Dr. med. Dirk Manski

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Harnblasenkarzinom (4/5)


Zusammenfassende Literatur Harnblasenkarzinom: EAU Leitlinien oberflächliches Harnblasenkarzinom (Babjuk u.a., 2017). EAU Leitlinie fortgeschrittenes Harnblasenkarzinom (Witjes u.a., 2017). S3-Leitlinie der DGU und Leitlinienprogramm Onkologie: Harnblasenkarzinom (2017).

Therapie des Harnblasenkarzinoms (1/2)

Übersicht der Behandlungsstrategie des Harnblasenkarzinoms

Eine Zusammenfassung der Behandlungsstrategie ist im Flussdiagramm der Abb. Therapieübersicht des oberflächlichen Harnblasenkarzinoms dargestellt.

Flussdiagramm der Therapie des oberflächlichen Harnblasenkarzinoms in Abhängigkeit der Risikoeinteilung nach Tab. einfache Risikozuordnung des Harnblasenkarzinoms, Rezidivscore und Tab. Progressionsrisiko.
(1) Photodynamische Diagnostik (PDD) bei high-grade Zellen in der Urinzytologie oder high-grade Tumoren in der Anamnese.
(2) Nachresektion bei allen Tumoren außer kleinen Ta low grade (→ Nachsorge) oder bei solitärem CIS (→ sofortige BCG-Therapie)
(3) endoskopisch fortgeschrittener oder nicht beherrschbarer Tumor und in Abhängigkeit des Alters.
Harnblasenkarzinom Therapie Flussdiagramm

Oberflächliches Harnblasenkarzinom:

TURB der kompletten Tumormanifestation, 1× Mitomycin intravesikal, Nachresektion der Narbe in 6 Wochen, zystoskopische Nachsorgen. Kleine unilokuläre Ta low grade Tumoren müssen nicht nachreseziert werden, es genügen zystoskopische Nachsorgen.

Lokal nicht beherrschbarer Tumor:

radikale Zystektomie.

Adjuvante intravesikale Therapie:

Je nach Risikoprofil [Tab. einfache Risikozuordnung des Harnblasenkarzinoms, Rezidivscore und Tab. Progressionsrisiko] wird eine adjuvante intravesikale Therapie mit Mitomycin C oder BCG angeschlossen. Bei einem Tumor mit hohem Risiko folgt nach dem ersten Zyklus eine photodynamische Diagnostik mit Quadrantenbiopsie.

Bei negativer Histologie:

intravesikale Erhaltungstherapie.

Bei low-grade Rezidiv:

weitere intravesikale Chemotherapie und Nachresektionen.

Bei high-grade Rezidiv:

radikale Zystektomie.

HarnblasenkarzinomT2–4 M0:

radikale Zystektomie. Bei fortgeschrittenem Harnblasenkarzinom neoadjuvante Chemotherapie erwägen.

Nach Zystektomie mit R0, N0, M0:

regelmäßige Tumornachsorge.

Nach Zystektomie mit R1, N+ oder ab T3b:

(neo)adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin und Cisplatin erwägen. Engmaschige Tumornachsorge.

Urothelkarzinom der Prostata:

radikale Zystoprostatektomie. Eine orthotope Neoblase ist nicht möglich.

Harnblasenkarzinom mit panurothelialem Befall:

radikale Zystektomie mit weiter Resektion des oberen Harntrakts (pyelo-intestinale Anastomose), endoskopische Therapie der Rezidive des oberen Harntrakts, falls möglich.

Alternativen zur Zystektomie:

insbesondere bei Patienten mit hohem Operationsrisiko.

T2 lokalisiert im Blasendach:

partielle Zystektomie mit pelviner Lk-Dissektion möglich.

Radikale TURB in zweiter Sitzung:

wenn Nachresektion ohne Tumor engmaschige Kontrollen, bei Residualtumor Zystektomie.

Radiochemotherapie:

radikale TURB mit adjuvanter Radiochemotherapie, bei Rezidiv in den Nachsorgen sollte eine Zystektomie durchgeführt werden.

Harnblasenkarzinom mit Fernmetastasen:

Gemcitabin und Cisplatin Chemotherapie.

Transurethrale Resektion der Harnblase (TURB)

Die TURB ist die initiale Therapieform aller Harnblasentumoren. Die Infiltrationstiefe und die histologische Differenzierung können relativ genau diagnostiziert werden, weitere Therapieschritte werden in Abhängigkeit dieser Ergebnisse geplant (s. o.). Wichtig ist eine gute Technik bei der Gewinnung des Präparates, damit die Infiltrationstiefe genau bestimmt werden kann. Es besteht die Gefahr des Understaging bei oberflächlichen Harnblasentumoren durch eine zu geringe Schnitttiefe. Die Resektion sollte die Entfernung der kompletten Tumormanifestation erreichen.

Nachresektion:

Patienten mit kleinen, einzelnen, nichtinvasiven und gut differenzierten Harnblasenkarzinom (Ta low grade) sind nach der kompletten TURB ausreichend therapiert und können mit Zystoskopie nachgesorgt werden. Bei großen oder multilokulären Harnblasenkarzinomen Ta low grade, T1 oder high-grade Tumoren ist die erneute Resektion der Narben innerhalb von 6 Wochen indiziert.

Photodynamische Diagnostik:

Die Fluoreszenz-Zystoskopie mit Blaulicht nach vorheriger Instillation von Hexaminolevulinat (Hexvix) führt zur besseren Detektion des Harnblasenkarzinoms, insbesondere von flachen Läsionen wie das CIS (Jocham u.a., 2005). Durchführung siehe transurethrale Resektion der Harnblase.

En-bloc Resektion:

Die en-bloc Resektion gelingt mit einem monopolaren Haken, mit der Schlinge oder mit Lasertechnik. Sie bietet den Vorteil der verminderten Tumorzellaussaat und verbessert die pathologische Untersuchung, vergleichende Studien fehlen.

Frühinstillation nach TURB:

Die Frühinstillation mit Mitomycin C nach Resektion eines papillären Harnblasentumors (Single-Shot Gabe perioperativ) reduziert die Rezidivrate um 40% (Sylvester u.a., 2004). Dosierung: 40 mg intravesikal post-OP einmalig, Einwirkzeit 2 h. Kontraindikationen: dauerspülpflichtige Nachblutung, Harnblasenperforation.

Intravesikale Therapie

Bei oberflächlichen Blasentumoren kann durch eine intravesikale Therapie gesichert die Rezidivhäufigkeit und wahrscheinlich auch die Progressionsrate gesenkt werden. Eine einfache Risikozuordnung gelingt mit Tab. einfache Risikozuordnung des Harnblasenkarzinoms. Genauer kann das Risiko des Rezidivs und der Progression mit Hilfe der EORTC-Risikoklassifizierung ermittelt werden (Tab. Rezidivscore und Tab. Progressionsrisiko). Bei mittlerem und hohem Rezidivrisiko oder mittlerem Progressionsrisiko kann Mitomycin C oder BCG als intravesikale Therapie gewählt werden. Bei hohem Progressionsrisiko sollte BCG als effektivere Substanz gewählt werden.

Einfache Risikozuordnung des Harnblasenkarzinoms anhand pathologischer Merkmale (Babjuk u.a., 2008).
Niedriges Risiko Erstbefund Ta low-grade <3 cm
Mittleres Risiko Niedriges oder hohes Risiko nicht zutreffend
Hohes Risiko T1-Tumoren, High-grade Tumoren, CIS oder multiple rezidivierende Ta low-grade Tumoren über 3 cm Größe.


Mit Hilfe der Tumorgröße, Tumoranzahl, Revidivrate, T-Stadium und Grading kann das Rezidivrisiko und das Progressionsrisiko von oberflächlichen Harnblasentumoren ermittelt werden. Für die EORTC-Risikoklassifizierung (Sylvester u.a., 2006) muss die Summe aus dieser Tabelle in der Tab. Rezidivrisiko eingesetzt werden.
Risikofaktor Rezidivscore Progressionsscore
Tumoranzahl
1 0 0
2–7 3 3
≥8 6 3
Tumorgröße
<3 cm 0 0
≥3 cm 3 3
Tumorezidivrate
Erstbefund 0 0
≤ 1 Rezidiv/Jahr 2 2
>1 Rezidiv/Jahr 4 2
T-Stadium
Ta 0 0
T1 1 4
Grading
G1 0 0
G2 1 0
G3 2 5


EORTC-Risikoklassifizierung (Sylvester u.a., 2006) des Rezidivrisikos und Progressionsrisikos für ein oberflächliches Harnblasenkarzinom anhand der Risikoscores von Tab. Rezidivscore.
Rezidivrisiko 1 Jahr [%] 5 Jahre [%]
Niedrig (0 Punkte) 15 31
Intermediär (1–4 Punkte) 24 46
Intermediär (5–9 Punkte) 38 62
Hoch (10–17 Punkte) 61 78
Progressionsrisiko 1 Jahr [%] 5 Jahre [%]
Niedrig (0 Punkte) 0,2 0,8
Intermediär (2–6 Punkte) 1 6
Intermediär (7–13 Punkte) 5 17
Hoch (14–23 Punkte) 17 45

Bacillus Calmette-Guerin (BCG):

Der abgeschwächte Stamm von Mycobacterium bovis führt zu einer lokalen Entzündungsreaktion. Die Immunreaktion hat antikanzerogenen Effekt.

Indikation zur BCG-Therapie:

BCG ist indiziert zur intravesikalen Immuntherapie bei einem oberflächlichen Harnblasenkarzinom mit mittlerem und hohem Risiko, siehe Tab. Rezidivscore und Tab. Rezidivrisiko. Die BCG-Immuntherapie ist effektiver als die Mitomycin C-Instillation, nachteilig ist jedoch die hohe Nebenwirkungsrate.

Dosierung von BCG:

2×108 bis 3×109 Bakterien in 50 ml NaCl intravesikal per Einmalkatheter einmal wöchentlich über 6 Wochen. Um eine lange Einwirkzeit von 2 h zu erreichen, sollte der Patient vor Instillation nur wenig trinken. Nach dem sechswöchigem Behandlungszyklus und sechs Wochen Pause sollte eine Nachresektion und Quadrantenbiopsie durchgeführt werden. Bei erfolgreicher intravesikaler Chemotherapie ist eine Erhaltungstherapie sinnvoll: drei Instillationen im wöchentlichen Abstand in den Monaten 3, 6, 12, 18, 24, 30 und 36. Bei einem high-grade Rezidiv sollte die Zystektomie angestrebt werden, alternativ kann bei hohem OP-Risiko ein zweiter Zyklus BCG versucht werden.

Nebenwirkungen von BCG:

Pollakisurie und Dysurie häufig, hämorrhagische Zystitis 7 %, metastatische Infektion 2 % bis zur BCG-Sepsis (sehr selten). Die Nebenwirkungen führen nicht selten zu Therapieabbrüchen. Therapie bei Nebenwirkungen: Isoniazid, bei schwerer systemischer Infektion in Kombination mit Rifampicin.

Wirksamkeit und Prognose von BCG:

bei oberflächlichen high-grade Tumoren ist eine dauerhafte Remission in ungefähr 50–70 % erreichbar. BCG reduziert das Rezidivrisiko um ungefähr 50 % gegenüber einer alleinigen TURB.

Mitomycin C:

Die intravesikale Chemotherapie mit Mitomycin C ist besser verträglich als BCG, sie ist bei Tumoren mit intermediärem Rezidivrisiko oder Progressionsrisiko eine Therapieoption anstatt BCG. Dosierung: 20–40 mg Mitomycin C intravesikal pro Woche (6 Instillationen), dann monatliche Gaben (11 Instillationen).

Epirubicin oder Doxirubicin:

Alternativen zu BCG oder Mitomycin C zur intravesikalen Therapie bei oberflächlichen Hochrisiko-Harnblasenkarzinomen. Wirkmechanismus der Antrazykline: Interaktion mit der DNA und RNA führt zu deren Synthesestörung und Strangabbrüchen.







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Abb. Harnblasenkarzinom