Dr. med. Dirk Manski

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Klinik und Diagnose des Harnblasenkarzinoms (3/5)


Zusammenfassende Literatur Harnblasenkarzinom: EAU Leitlinien oberflächliches Harnblasenkarzinom (Babjuk u.a., 2017). EAU Leitlinie fortgeschrittenes Harnblasenkarzinom (Witjes u.a., 2017). S3-Leitlinie der DGU und Leitlinienprogramm Onkologie: Harnblasenkarzinom (2017).

Klinik des Harnblasenkarzinoms

Oberflächliches Harnblasenkarzinom:

Schmerzlose Hämaturie (85–90 %), eher intermittierend. Seltener Zeichen der Blasenirritation (30 %) wie Harndrang, Pollakisurie und Dysurie. Die Rate an oberflächlichen Harnblasenkarzinomen ohne Symptome ist gering.

Zeichen des fortgeschrittenen Harnblasenkarzinoms:

Unterbauchtumor, Knochenschmerzen, Flankenschmerzen, Harnstau, Gewichtsverlust, Nachtschweiß.

Diagnostik des Harnblasenkarzinoms

Labordiagnostik

Urinsediment:

(Mikro-)Hämaturie.

Urinzytologie:

Die mikroskopische Untersuchung von abgeschilferten Urothelzellen im Urin kann zuverlässig G2- und G3-Zellen eines Urothelkarzinoms identifizieren. Gut differenzierte Tumoren schilfern seltener Zellen ab und die Abgrenzung zu entzündlichen Veränderungen ist schwierig.

Urinmarker:

Urinmarker können zusätzlich zur u.g. Diagnostik die Erkennung von Harnblasentumoren in Risikogruppen verbessern und die Frequenz von Zystoskopien bei der Nachsorge von oberflächlichen Tumoren reduzieren. Die genaue Bedeutung von Urinmarkern ist jedoch unklar, siehe auch Abschnitt experimentelle Diagnostik und Tab. Sensitivität und Spezifität von Urinmarkern. Die generelle Anwendung von Urinmarkern zur Früherkennung eines Harnblasenkarzinoms wird von der S3-Leitlinie nicht empfohlen (DGU, 2016).

Sensitivität und Spezifität von Urinmarkern, welche als Point-of-Care Tests erhältlich sind (Babjuk u.a., 2008).
Urinmarker Sensitivität Spezifität
NMP 22 47–100% 55–98%
BTA stat 29–83% 56–86%
ImmunoCyt 52–100% 63–75%

Blutuntersuchung:

möglich ist eine hypochrome Anämie und Eisenmangel durch eine chronische Blutung. Tumoranämie im fortgeschrittenem Stadium. Eine Leberenzymerhöhung entsteht bei Lebermetastasen. Erhöhung der Retentionsparameter bei Harnstau. Erhöhung der AP bei Knochenmetastasen.

Bildgebung des Harnblasenkarzinoms

Sonographie der Harnblase:

Voraussetzung ist eine volle Harnblase. Das Harnblasenkarzinom erscheint als echogene Masse, welche in das Lumen ragt [Abb. 2.5]. Die normalerweise stark echogene Harnblasenwand ist bei Tumorinfiltration durch weniger echogene Strukturen unterbrochen (Falsch-negativ 40 %, Falsch-positiv 10 %).
Sonographie der Nieren zum Ausschluss eines Harnstaus oder einer Raumforderung im Sinus renalis.

Abbildung 2.5: Harnblasenkarzinom in der Sonographie: im linken Bild Darstellung eines papillären TaG1-Harnblasenkarzinoms. Eine Invasion der Harnblasenwand ist nicht sichtbar. Im rechten Bild zeigt sich ein T3-Urothelkarzinom der Harnblase, eine deutliche Unterbrechung der Harnblasenwandung und die Infiltration der perivesikalen Umgebung ist sichtbar.
Harnblasenkarzinom Blasenkrebs Sonographie

Bildgebung des oberen Harntrakts:

Bei Erstdiagnose eines Harnblasenkarzinoms ist die Bildgebung des oberen Harntrakts notwendig. Am besten geeignet ist dazu ein Dünnschicht-CT mit Ausscheidungsphase (Spätbilder). Alternativ kann ein MRT-Abdomen mit Ausscheidungsphase oder ein Ausscheidungsurogramm durchgeführt werden.

Urogramm:

Zeichen eines Harnblasenkarzinoms ist ein Füllungsdefekt in der Harnblase. Harnstau oder Kontrastmittelaussparungen sind Zeichen für ein Zweitkarzinom im oberen Harntrakt [Urogramm Harnblasenkarzinom].


Harnblasenkarzinom Ausscheidungsurogramm Staging Blasenkrebs Urogramm
Abbildung 2.4: Urogramm bei fortgeschrittenem Harnblasentumor: riesiger Harnblasentumor, welcher v. a. den rechten Anteil der Harnblase auffüllt, mit einer funktionslosen Niere der rechten Seite und Harnstauungsniere der linken Seite. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. R. Gumpinger, Kempten. Siehe auch OP-Präparat [Abb. 2.3] und CT-Abdomen [Abb. 2.6] des gleichen Patienten.

Ausbreitungsdiagnostik bei muskelinvasivem Harnblasenkarzinom:

ein CT von Thorax, Abdomen und Becken mit Spätbildern der Ausscheidungsphase ist der Standard für das Staging vor Festlegung der weiteren Therapie [Abb. CT-Abdomen eines fortgeschrittenen Harnblasenkarzinoms]. Alternative Optionen der Bildgebung sind ein MRT des oberen Harntrakts und des Beckens, dann kombiniert mit Sonographie der Leber und Rö-Thorax.

Fakultativ notwendige Untersuchungen sind ein Rö-Thorax (bei fehlendem CT-Thorax), eine Knochenszintigraphie (bei erhöhter AP oder Knochenschmerzen) und die Sonographie der Leber (bei fehlendem CT-Abdomen). Es besteht kein nachgewiesener Zusatznutzen für die Durchführung einer PET (mit oder ohne CT).

 Computertomographie CT-Abdomen Harnblasenkarzinom
Abbildung 2.6: CT-Abdomen bei fortgeschrittenem Harnblasentumor: riesiger Harnblasentumor, welcher v. a. den rechten Anteil der Harnblase auffüllt, mit Harnstauungsnieren beidseits. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten. Siehe auch Urogramm [Abb. 2.4] und OP-Präparat [Abb. 2.3] des gleichen Patienten.

Zystoskopie und TURB

Die Zystoskopie ist die wichtigste Untersuchung für die Diagnose des Harnblasenkarzinoms [siehe Zystoskopie für die Technik]. Bei der Untersuchung wird die Größe in cm, die Anzahl, die Lokalisation und das Aussehen der Tumoren dokumentiert und eine transurethrale Resektion der Harnblase (TURB) geplant [Abb. 2.7]. Die Quadrantenbiopsie wird im Rahmen von Nachsorgeuntersuchungen bei nicht sichtbarem Rezidiv nach high-grade Tumoren durchgeführt (kleine Proben von Vorderwand, beiden Seitenwänden, Hinterwand und prostatischer Harnröhre).

TURB transurethrale Resektion der Harnblase Harnblasenkarzinom
TURB:

Ansetzen der Resektionsschlinge an der Basis des papillären Harnblasentumors

Photodynamische Diagnostik:

Die normale Zystoskopie kann nicht alle Formen des Harnblasenkarzinoms zuverlässig erfassen. Die Fluoreszenz-Zystoskopie zeigt eine 20% höhere Tumor-Detektionsrate und um 40% verbesserte Detektion von CIS (DGU, 2016). Die Harnblase wird für eine Stunde mit Hexaminolevulinat (Hexvix, HAL) inkubiert und dann eine Zystoskopie mit blauem Licht (375–440 nm Wellenlänge) durchgeführt. Hexaminolevulinat ist ein photoaktives Porphyrin, welches in Geweben mit hohem Zellumsatz (Tumoren, aber auch entzündlichen Läsionen) bevorzugt eingebaut wird. Gewebe mit hoher Hexaminolevulinat-Konzentration leuchten unter blauem Licht rot auf [Abb. Photodynamische Diagnostik mit Hexaminolevulinat].


Photodynamische Diagnostik des Harnblasenkarzinoms mit Hexaminolevulinat (Hexvix). Die linke Spalte zeigt die Weißlichtzystoskopie, die rechte Spalte die gleiche Lokalisation mit der Blaulichtzystoskopie. Die Tumoren waren histologisch alle Ta low grade.
Abbildung Photodynamische Diagnostik des Harnblasenkarzinoms mit Hexaminolevulinat (Hexvix)

Experimentelle Diagnostik des Harnblasenkarzinoms

Urinmarker des Harnblasenkarzinoms:

Urinary bladder cancer antigen (UBC), BTA stat, nuclear matrix protein (NMP22), Telomerase, Survivin, multitarget-FISH (UroVysion), Chromosomenverlust. Jeder einzelne Marker hat seine Schwächen, kein Marker hat eine ausreichende Sensitivität und Spezifität, um die Zystoskopie oder Urinzytologie zu ersetzen.

Zystoskopie mit Narrow-band Imaging:

Die Zystoskopie mit Narrow-band Imaging führt zu verbesserten Tumordetektionsraten im Vergleich zur Weißlichtzystoskopie. Daten zu vergleichenden Rezidiv- und Progressionsraten liegen nicht vor.

Sonstige diagnostische Techniken:

die Urinimmunozytologie verbessert die Ergebnisse der Urinzytologie. Ein PCR-Nachweis von Zytokeratin aus Serum oder Knochenmark korreliert mit einem fortgeschrittenen Tumorstadium.

Differentialdiagnose Harnblasentumor







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Literatur Harnblasenkarzinom

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DGU; DKG; DKG & Leitlinienprogramm Onkologie
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Abb. Harnblasenkarzinom