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Harnblasenkarzinom: Symptome, Diagnose und Staging

• Harnblasenkarzinom: Ursache
• Harnblasenkarzinom: Pathologie
• Harnblasenkarzinom: Klinik und Diagnose
• Harnblasenkarzinom: operative Therapie
• Harnblasenkarzinom: Chemotherapie und Prognose

Symptome des Harnblasenkarzinoms

Oberflächliches Harnblasenkarzinom:

Hämaturie (85–90 %), meist intermittierend und schmerzlos. Seltener Zeichen der Blasenirritation (30 %) wie Harndrang, Pollakisurie und Dysurie. Asymptomatische nicht-muskelinvasive Harnblasenkarzinome sind selten.

Zeichen des fortgeschrittenen Harnblasenkarzinoms:

Unterbauchtumor, Knochenschmerzen, Flankenschmerzen, Harnstau, Gewichtsverlust, Nachtschweiß.

Diagnose des Harnblasenkarzinoms

Labordiagnostik

Urinsediment:

Unspezifisches Zeichen im Urinsediment: (Mikro-)Hämaturie. Eine wiederholt gesicherte asymptomatische Mikrohämaturie sollte eine Diagnostik bezüglich eines Harnblasenkarzinoms nach sich ziehen.

Urinzytologie:

Die mikroskopische Untersuchung von abgeschilferten Urothelzellen im Urin identifiziert high-grade Urothelkarzinome und CIS zuverlässig. Gut differenzierte Tumoren schilfern seltener Zellen ab und die Abgrenzung zu entzündlichen Veränderungen ist schwierig.

Urinmarker:

Urinmarker können ergänzend zur u. g. Diagnostik die Erkennung von Harnblasentumoren in Risikogruppen verbessern und in ausgewählten Nachsorgesituationen die Frequenz von Zystoskopien reduzieren. Ältere, technisch einfache proteinbasierte Tests wie NMP22 und BTA stat sind jedoch durch eine geringe Spezifität limitiert. Neuere zelluläre und molekulare Verfahren sind spezifischer, bleiben aber selektive Zusatztests für definierte Fragestellungen. Kein Urinmarker ersetzt Zystoskopie oder histologische Sicherung. Die generelle Anwendung von Urinmarkern zur Früherkennung eines Harnblasenkarzinoms wird von der S3-Leitlinie nicht empfohlen.

• NMP22 und BTA stat/BTA TRAK: Proteinbasierte Urintests zum Nachweis löslicher tumorassoziierter Marker. Sie sind einfach durchführbar, aber störanfällig bei Hämaturie, Entzündung, Steinen und instrumenteller Manipulation und ersetzen weder Zystoskopie noch Urinzytologie.
• ImmunoCyt/uCyt+: Immunzytochemischer Zusatztest zum Nachweis tumorassoziierter Glykoprotein-Antigene auf abgeschilferten Urothelzellen. Wegen Zellzahl-, Präanalytik- und Untersucherabhängigkeit ist der Test weniger robust und kein Routineverfahren.
• UroVysion FISH: Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung zum Nachweis numerischer Aberrationen der Chromosomen 3, 7 und 17 sowie einer Deletion von 9p21 in Urothelzellen. Der Test kann bei suspekter Zytologie und unauffälliger Zystoskopie hilfreich sein, ist aber kein Screening- oder Routinetest.
• mRNA-basierte Urintests (z. B. Cxbladder, Xpert Bladder Cancer): Kommerziell verfügbare Tests zur Erfassung urothelkarzinomassoziierter Genexpressionsmuster im Urin. Die Tests können in ausgewählten Situationen zur Risikostratifizierung beitragen.

Blutuntersuchung:

Möglich sind hypochrome Anämie und Eisenmangel bei chronischer Blutung sowie Tumoranämie im fortgeschrittenen Stadium. Leberenzymerhöhungen sprechen für Lebermetastasen, erhöhte Retentionsparameter für Harnstau und eine erhöhte AP für Knochenmetastasen.

Bildgebung des Harnblasenkarzinoms

Sonographie der Harnblase:

Voraussetzung ist eine volle Harnblase. Das Harnblasenkarzinom erscheint als echogene Raumforderung, die in das Lumen ragt [Abb. 2.5]. Bei Tumorinfiltration ist die normalerweise stark echogene Harnblasenwand durch weniger echogene Strukturen unterbrochen (Falsch-negativ 40 %, Falsch-positiv 10 %).
Sonographie der Nieren zum Ausschluss eines Harnstaus und einer Raumforderung im Sinus renalis.

Abbildung 2.5: Harnblasenkarzinom in der Sonographie: im linken Bild Darstellung eines papillären TaG1-Harnblasenkarzinoms. Eine Invasion der Harnblasenwand ist nicht sichtbar. Im rechten Bild zeigt sich ein T3-Urothelkarzinom der Harnblase, eine deutliche Unterbrechung der Harnblasenwandung und die Infiltration der perivesikalen Umgebung ist sichtbar.

Bildgebung des oberen Harntrakts:

Eine Bildgebung des oberen Harntrakts ist bei Erstdiagnose eines Harnblasenkarzinoms indiziert. Ein hohes Risiko für pathologische Befunde besteht bei trigonalem Tumor, multifokalem Befall, high-risk NMIBC, CIS, muskelinvasivem Tumor oder Harnstau. Am besten geeignet ist eine CT-Urographie; alternativ kommen MRT-Urographie oder retrograde Pyelographie infrage.

Urogramm:

Hat eine schlechtere Aussagekraft als ein CT-Urographie und ist nur eine Option bei fehlender Verfügbarkeit der Schnittbildgebung. Zeichen eines Harnblasenkarzinoms ist ein Füllungsdefekt in der Harnblase. Harnstau oder Kontrastmittelaussparungen sind Zeichen für ein Zweitkarzinom im oberen Harntrakt [Urogramm Harnblasenkarzinom].

Abbildung 2.4: Urogramm bei fortgeschrittenem Harnblasentumor mit stummer rechter Niere und Harnstauungsniere links. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. R. Gumpinger, Kempten. Siehe auch OP-Präparat [Abb. 2.3] und CT-Abdomen [Abb. 2.6] des gleichen Patienten.

Ausbreitungsdiagnostik (Staging) bei muskelinvasivem Harnblasenkarzinom:

Ein CT von Thorax, Abdomen und Becken mit Spätbildern der Ausscheidungsphase ist der Standard für das Staging vor Festlegung der weiteren Therapie [Abb. CT-Abdomen eines fortgeschrittenen Harnblasenkarzinoms]. Alternative Optionen sind eine MRT-Urographie mit vollständiger Abdeckung des Abdomens und Beckens und CT-Thorax ohne KM. Fakultativ notwendige Untersuchungen sind ein Rö-Thorax (bei fehlendem CT-Thorax) und eine Knochenszintigraphie (bei erhöhter AP oder Knochenschmerzen). Es besteht kein nachgewiesener Zusatznutzen für die Durchführung einer PET (mit oder ohne CT).

Abbildung 2.6: CT-Abdomen bei fortgeschrittenem Harnblasentumor: das v. a. den rechten Anteil der Harnblase auffüllt, mit Harnstauungsnieren beidseits. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten. Siehe auch Urogramm [Abb. 2.4] und OP-Präparat [Abb. 2.3] des gleichen Patienten.

Zystoskopie

Die Zystoskopie ist die wichtigste Untersuchung für die Diagnose des Harnblasenkarzinoms [siehe Zystoskopie für die Technik]. Dokumentiert werden Größe in cm, Anzahl, Lokalisation und Aussehen der Tumoren sowie Schleimhautauffälligkeiten. Auffällige Läsionen werden mit der transurethralen Resektion der Harnblase (TURB) behandelt oder es wird eine Biopsie entnommen, siehe unten. Bei V.a. high-grade Tumoren wird zusätzlich eine Quadrantenbiopsie durchgeführt (kleine Proben von Vorderwand, beiden Seitenwänden, Hinterwand und prostatischer Harnröhre).

TURB:

Ansetzen der Resektionsschlinge an der Basis des papillären Harnblasentumors

Photodynamische Diagnostik:

Die Weißlichtzystoskopie kann nicht alle Formen des Harnblasenkarzinoms zuverlässig erfassen. Die Fluoreszenz-Zystoskopie verbessert die Detektion von Tumoren, insbesondere von CIS. Ein langfristiger Rezidivvorteil ist jedoch nicht gesichert; in der PHOTO-Studie wurde nach 3 Jahren keine Reduktion der Rezidivrate gezeigt (Heer u.a., 2022).

Indikationen:

High-grade Zellen in der Urinzytologie, Verdacht auf CIS sowie multifokale oder high-grade Tumoren in der Anamnese.

Technik:

Die Harnblase wird für eine Stunde mit Hexaminolevulinat (Hexvix, HAL) inkubiert und dann eine Zystoskopie mit blauem Licht (375–440 nm Wellenlänge) durchgeführt. Hexaminolevulinat ist ein photoaktives Porphyrin, welches in Geweben mit hohem Zellumsatz (Tumoren, aber auch entzündlichen Läsionen) bevorzugt eingebaut wird. Gewebe mit hoher Hexaminolevulinat-Konzentration leuchten unter blauem Licht rot auf [Abb. Photodynamische Diagnostik mit Hexaminolevulinat].

Photodynamische Diagnostik des Harnblasenkarzinoms mit Hexaminolevulinat (Hexvix). Die linke Spalte zeigt die Weißlichtzystoskopie, die rechte Spalte die gleiche Lokalisation mit der Blaulichtzystoskopie. Die Tumoren waren histologisch alle Ta low-grade.

Kontraindikationen:

Harnwegsinfektionen, intravesikale Therapie oder TURB in den letzten 6--10 Wochen, Frauen im gebärfähigen Alter.

Experimentelle Diagnostik des Harnblasenkarzinoms

Zystoskopie mit Narrow-band Imaging:

Die Zystoskopie mit Narrow-band Imaging verbessert die Tumordetektionsrate im Vergleich zur Weißlichtzystoskopie. Daten zu vergleichenden Rezidiv- und Progressionsraten sind weiterhin begrenzt.

Differentialdiagnose Harnblasentumor

• Entzündung
• Fremdkörperreaktion (DK, Harnblasensteine)
• gutartige Harnblasentumoren: Papillom, Hyperplasie, Endometriose, Hämangiom...
• Bilharziose
• Harnblasenfistel (Divertikulitis, Morbus Crohn, Rektumkarzinom)
• Endometriose
• Infiltration von Karzinomen aus Nachbarorganen: Cervix, Prostata, Rektum...

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  English Version: Symptoms and diagnosis of bladder cancer

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