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Prostatakarzinom (6/10): radikale Prostatektomie

Zusammenfassende Literatur: (Aus u.a., 2005) (Heidenreich et al., 2008)

Radikale retropubische Prostatektomie (RRP)

Indikationen zur radikalen Prostatektomie:

die radikale retropubische Prostatektomie (RRP) ist bei Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom und einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren der Goldstandard der kurativen Therapie. Die radikale Prostatektomie ist das einzige kurative Verfahren, welches in einer randomisierten Studie (im Vergleich zur konservativen Therapie) einen Überlebensvorteil nachweisen konnte (Bill-Axelson et al., 2008) (Bill-Axelson et al., 2005). Alle konkurrierenden Verfahren sollten sich an funktionellen und onkologischen Ergebnissen der radikalen retropubischer Prostatektomie messen.

Nervenerhaltende Prostatektomie:

durch die intraoperative Schonung der Nervi cavernosi kann die erektile Funktion erhalten werden. Die Dauer der Potenzerholung nach radikalen retropubischer Prostatektomie beträgt bis zu 2 Jahre. Die Potenzraten nach nervenschonender Prostatektomie schwanken teilweise deutlich um 30–60 %.

Problematisch ist aus onkologischer Sicht der fehlende Sicherheitsabstand, da der N. cavernosus durch die Faszienumhüllung der Prostata zum Penis zieht. Wichtig ist die Selektion von Patienten mit einem geringen Risiko für einen T3-Tumor auf der Seite der Nervenschonung. \\ Folgende präoperative Risikofaktoren minimieren das Risiko einer R1-Resektion bei der Nervenschonung: PSA unter 10 ng/ml, kein tastbarer Tumor auf der zu schonenden Seite, maximal 1 Stanze mit Gleason 4–Pattern auf der zu schonenden Seite.

Technik und Komplikationen der radikalen retropubischen Prostatektomie:

siehe Kapitel Operationsverfahren: radikale Prostatektomie.

Onkologische Ergebnisse der radikalen retropubischen Prostatektomie:

die Wahrscheinlichkeit der Rezidivfreiheit nach radikaler Prostatektomie liegt in aktuellen Serien bei 80 % (Nachbeobachtung 5 Jahre) und bei 54 % bis 68 % (Nachbeobachtung 10 Jahre).

Pathologische Prognosefaktoren nach radikaler Prostatektomie:

voneinander unabhängige Prognosefaktoren am pathologischen Präparat sind die Gleason-Graduierung, Befall der Schnittränder, extraprostatisches Wachstum und das Vorliegen von Lymphknotenmetastasen. Folgend die 10–Jahres Rezidivwahrscheinlichkeiten bei pN0 und ohne Samenblaseninfiltration in Abhängigkeit der Prognoseparameter (Epstein u.a., 1993):

Gleason-Summe 2–4 (4 %), 5–6 (19 %), 7 (50 %), 8–10 (66 %)
organbegrenzt T2 (17 %), extraprostatisches Wachstum (43 %)
negative Resektionsränder (22 %), positive Resektionsränder (46 %)
Gleason-Summe 5–6 und negative Resektionsränder (8 %), Gleason-Summe 5–6 und positive Resektionsränder (28 %)
Gleason-Summe 7 und negative Schnittränder (39 %), Gleason-Summe 7 und positive Schnittränder (67 %)

Laparoskopische radikale Prostatektomie

Indikationen zur laparoskopischen Prostatektomie:

die laparoskopische radikale Prostatektomie ist bei Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom und einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren eine Therapiealternative zur retropubischen Prostatektomie. Die geringere postoperative Morbidität sollte nicht die Indikationsstellung für die Operation beeinflussen.

Technik und Komplikationen der laparoskopischen Prostatektomie:

prinzipiell ist die laparoskopische Prostatektomie transperitoneal oder extraperitoneal durchführbar. Der extraperitoneale Zugang bietet Vorteile hinsichtlich der gewohnten intraoperativen Anatomie und durch die fehlende intraabdominelle Peritonealdissektion. Ausführliche Darstellung siehe Kapitel Operationsverfahren: laparoskopische Prostatektomie. Als technische Weiterentwicklung wurde die roboterassistierte laparoskopische Prostatektomie entwickelt [Coelho u.a., 2010].

Onkologische Ergebnisse nach laparoskopischer Prostatektomie:

es gibt keine prospektiv vergleichenden Studien zwischen offener oder laparoskopischer Technik. In aktuellen retrospektiv-vergleichenden Serien sind die Ergebnisse mit der radikalen retropubischer Prostatektomie vergleichbar.

Radikale perineale Prostatektomie (RPP)

Indikation zur perinealen Prostatektomie:

die radikale perineale Prostatektomie (RPP) ist bei Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom und einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren eine Therapiealternative zur retropubischen Prostatektomie. Die geringere postoperative Morbidität sollte nicht die Indikationsstellung für die Operation beeinflussen. Besonders geeignet sind Patienten, bei denen aus onkologischer Sicht auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden kann (PSA unter 10 und Gleason unter 7).

Technik und Komplikationen der perinealen Prostatektomie:

ausführliche Darstellung siehe Kapitel Operationsverfahren: perineale Prostatektomie.

Onkologische Ergebnisse nach perinealer Prostatektomie:

vergleichbar mit den Ergebnissen der radikalen retropubischer Prostatektomie.

Adjuvante Therapie nach Prostatektomie

Neoadjuvante Hormontherapie vor Prostatektomie:

es gibt es mehrere randomisierte Studien, welche die häufige Praxis der neoadjuvanten Hormontherapie vor radikaler Prostatektomie als unwirksam bewerten haben. Die neoadjuvante Therapie führt zwar zu besseren Ergebnissen hinsichtlich der Auswertung am pathologischen Präparat (R1, Tumorvolumen), dies korreliert jedoch nicht mit einer Verbesserung der Rezidivfreiheit.

Neoadjuvante Chemotherapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms:

es existiert kein gesichertes Therapiekonzept für die neoadjuvante Chemotherapie bei fortgeschrittenen Tumoren. Die Machbarkeit und eine akzeptable Nebenwirkungsrate wurden in einzelnen Serien demonstriert.

Adjuvante Hormontherapie bei pN1:

allgemein wird die sofortige dauerhafte Hormontherapie bei Lymphknotenmetastasen empfohlen [S3-Leitlinie Prostatakarzinom 2009]. Es ist umstritten, ob eine sofortige Hormontherapie bei Vorliegen von positiven Lymphknoten das Überleben verlängert. Je höher die Tumorlast (Anzahl positiver Lymphknoten), desto wahrscheinlicher der Profit von der sofortigen Hormontherapie. Bei nur einem befallenen Lymphknoten und ausgedehnter Lymphadenektomie bekommen jedoch 39 % der Patienten ohne Hormontherapie keinen Progress. Eine Alternative zur dauerhaften Hormontherapie ist die intermittierende Hormontherapie in Abhängigkeit des PSA-Verlaufs, insbesondere bei niedriger Tumorlast.

Adjuvante Hormontherapie bei pN0:

das EPC-Trial (prospektiv randomisierte Studie Bicalutamid vs. Placebo nach RRP) konnte bisher keinen Überlebensvorteil für eine frühe adjuvante Hormontherapie nach Prostatektomie beweisen. In der Niedrig-Risiko-Gruppe existiert sogar ein Trend für eine erhöhte Mortalität durch eine frühe Hormontherapie. Bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom ist jedoch eine Verzögerung des klinischen Rezidivs nachweisbar [McLeod (BJU Int. 2006)].

Adjuvante Strahlentherapie bei R1:

20–60 % der Patienten mit R1-Resektion (mit pN0 M0) erleiden einen PSA-Progress. Bei eindeutigen Risikofaktoren am pathologischen Präparat für eine R1-Resektion ist die adjuvante Strahlentherapie zu erwägen. Die Alternative ist die abwartende Haltung und adjuvante Strahlentherapie bei PSA-Progress. Laut aktueller S3-Leitlinie des Prostatakarzinoms (2009) sollte eine adjuvante Radiatio bei pT3 R1 N0 Tumorstadium durchgeführt werden. Bei pT2 R1 N0 kann sofort adjuvant bestrahlt werden, alternativ erfolgt die frühzeitige Radiatio bei PSA-Progress.

Drei randomisierte Studien zur Bedeutung der sofortigen adjuvanten Strahlentherapie nach RRP wurden gestartet: EORTC trial 22911, SWOG trial 8794 und die deutsche ARO 96-02/AUO AP 09/95 Studie. Die sofortige adjuvante Strahlentherapie ist zwar bezüglich der PSA-Progression effektiver, geht jedoch mit einer etwas höheren Nebenwirkungsrate als die Radiatio bei biochemischem Progress einher. Bisher konnte noch keine Verminderung der Metastasierung oder Mortalität durch das Prostatakarzinom durch die sofortige Radiatio nachgewiesen werden (Ganswindt et al., 2008).

Biochemisches Rezidiv nach radikaler Prostatektomie:

das biochemische Rezidiv nach radikaler Prostatektomie ist definiert durch PSA-Konzentrationen von über 0,2 ng/ml mehr als 3 Monate nach Prostatektomie, welche in zwei Kontrollen steigend sind. In Abhängigkeit der pathologischen Risikofaktoren kommt es in 4–70 % nach radikaler Prostatektomie zu einem biochemischen Rezidiv. Ursächlich kommen dafür ein Lokalrezidiv oder Fernmetastasen in Betracht.

Diagnostik des biochemischen Rezidivs nach radikaler Prostatektomie:

der steigende PSA-Wert ist sehr sensitiv, durch bildgebende Verfahren wie CT, Knochenszintigraphie oder TRUS kann die Ursache des biochemischen Rezidivs i. d. R. nicht identifiziert werden. Bei einem PSA-Wert unter 40 ng/ml ist die Wahrscheinlichkeit eines pathologischen Knochenszintigramms unter 5 %, Lokalrezidive unter 2 g können durch ein CT nicht nachgewiesen werden. Bei PSA-Werten unter 1 ng/ml ist die Wahrscheinlichkeit einer positiven Stanzbiopsie der Anastomosenregion unter 25 %. Eine vielversprechende Option ist die Cholin-Positronenemisionstomographie zur Diagnostik bei biochemischem Rezidiv. Bei einem PSA unter 4 ng/ml kann das PET die Ursache des PSA-Rezidivs in 50 % identifizieren.

Folgende klinische Faktoren sprechen für ein Lokalrezidiv (und gegen Fernmetastasen): kein Nachweis einer Samenblaseninfiltration oder von Lymphknotenmetastasen im Operationspräparat, Gleason-Summe unter 8, postoperativer PSA-Nadir unter der Nachweisgrenze, PSA-Progress erst nach über 1 Jahr nach der Operation und eine PSA-Verdoppelungszeit über 10 Monaten. Für eine genaue Analyse der Prognosefaktoren für ein Lokalrezidiv oder systemisches Rezidiv siehe Tab. Prognosefaktoren PSA-Rezidiv nach Prostatektomie.

**Tabelle 1.1: Wahrscheinlichkeiten der Lokalisation des Rezidivs nach RRP:** Unterscheidung zwischen lokalem oder systemischem Rezidiv (Heidenreich et al., 2008).
Risikofaktor	Lokalrezidiv (%)	Systemisches Rezidiv (%)
Zeitraum bis zum PSA-Rezidiv
unter 1 Jahr	7	93
1–2 Jahre	10	90
über 2 Jahre	61	39
über 3 Jahre	74	26
PSA-Verdoppelungszeit	11,7 Mo	4,3 Mo
Gleason-Summe
5–6	55	45
7	39	61
8–10	11	89
Tumorstadium
max. pT2b	40	60
pT3a, R0	54	46
pT3a, R1	48	52
pT3b	16	84
pN1	7	93

Prognose des PSA-Progress’ ohne Therapie:

die Bildung von klinisch sichtbaren Metastasen dauert durchschnittlich 8 Jahre, die Zeit bis zum Tode nach Metastasenbildung beträgt im Durchschnitt 5 Jahre. Je früher der PSA-Progress, die Bildung der ersten Metastasen oder je höher die Geschwindigkeit des PSA-Anstieges, desto schlechter die Prognose.

Externe Bestrahlung bei Verdacht auf Lokalrezidiv:

ein Abfall des PSA-Wertes ist in 20–80 % erreichbar, je nach Patientenselektion. Prädiktoren für eine erfolgreiche adjuvante Strahlentherapie sind der konsequente Ausschluss von Pat. mit V. a. Fernmetastasen (siehe unter Diagnostik) und die Gabe von mindestens 64 Gy. Weiterhin scheint die kurzfristige adjuvante Hormontherapie in Kombination mit der Strahlentherapie von Vorteil zu sein. Bisher existieren keine vergleichenden Studien (Hormontherapie vs. Strahlentherapie), welche den Therapieeffekt in Bezug zum Überleben setzen.

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Literatur

Aus u.a. 2005 AUS, G. ; ABBOU, C. C. ; BOLLA, M. ; HEIDENREICH, A. ; SCHMID, H. P. ; POPPEL, H. van ; WOLFF, J. ; ZATTONI, F.:: EAU guidelines on prostate cancer.
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A. Bill-Axelson, L. Holmberg, F. Filén, M. Ruutu, H. Garmo, C. Busch, S. Nordling, M. Häggman, S.-O. Andersson, S. Bratell, A. Spångberg, J. Palmgren, H.-O. Adami, J.-E. Johansson, and S. P. C. G. S. N. 4.: Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer: the scandinavian prostate cancer group-4 randomized trial.
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URL http://dx.doi.org/10.1093/jnci/djn255.
Coelho, R. F.; Rocco, B.; Patel, M. B.; Orvieto, M. A.; Chauhan, S.; Ficarra, V.; Melegari, S.; Palmer, K. J. & Patel, V. R.
Epstein u.a. 1993 EPSTEIN, J. I. ; PIZOV, G. ; WALSH, P. C.:: Correlation of pathologic findings with progression after radical retropubic prostatectomy.
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URL http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2008.06.059.
A. Heidenreich, G. Aus, M. Bolla, S. Joniau, V. B. Matveev, H. P. Schmid, F. Zattoni, and E. A. of Urology.: Eau guidelines on prostate cancer.
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Dr. med. Dirk Manski
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