Sie sind hier: Startseite > Prostata > Prostatakarzinom > radikale Prostatektomie

Prostatakarzinom: Ergebnisse und Prognose nach Operation

Indikationen zur Operation:

Die radikale Prostatektomie ist eine kurative Standardoption für Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom und einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren. Sie soll bei intermediärem und hohem Risikoprofil angeboten werden und kann bei niedrigem Risiko gewählt werden, wenn aktive Überwachung nicht gewünscht wird oder nicht geeignet erscheint. Die radikale Prostatektomie ist das einzige kurative Verfahren, für das in einer randomisierten Studie gegenüber konservativem Vorgehen ein Überlebensvorteil gezeigt wurde (Bill-Axelson u.a., 2005, 2008 und 2011). In retrospektiven Vergleichen großer Kollektive zeigt die radikale Prostatektomie insbesondere bei mittlerem und hohem klinischem Risiko onkologische Vorteile gegenüber der Strahlentherapie (Boorjian u.a., 2012).

Mögliche Operationstechniken:

Die RPE kann offen-chirurgisch, laparoskopisch oder roboter-assistiert durchgeführt werden. Die Dissektionsgrenzen sind bei allen Techniken gleich. Tumorstadium, Alter, Gesundheitszustand und Erfahrung des operierenden Teams sind wahrscheinlich wichtigere Faktoren für ein gutes post-operatives Ergebnis als der chirurgische Zugang.

Radikale retropubische Prostatektomie (RRP): Das Operationsverfahren mit der größten Erfahrung wird in Deutschland weiterhin häufig angewendet. Technik und Komplikationen siehe siehe Abschnitt radikale retropubische Prostatektomie. Die RRP wird zunehmend durch die RALP ersetzt.
Roboter-assistierte laparoskopische (transperitoneal oder extraperitoneal) Prostatektomie (RALP): Technisch aufwendiges Operationsverfahren mit hohen Kosten, das die Vorteile des laparoskopischen Zugangs nutzt. Durch die roboter-assistierte Technik wird die laparoskopische Präparation erleichtert. Die RALP hat sich in vielen Zentren als Standardverfahren etabliert.
Laparoskopische (transperitoneal oder extraperitoneal) radikale Prostatektomie (LRP): Technisch schwieriges Operationsverfahren mit langer Lernkurve. Technik und Komplikationen siehe Abschnitt laparoskopische radikale Prostatektomie. Mit Verfügbarkeit der roboter-assistierten Technik wird die laparoskopische Technik nur noch selten angewendet.
Radikale perineale Prostatektomie (RPP): selten angewendetes Operationsverfahren, die onkologischen und funktionellen Ergebnisse sind vergleichbar zur retropubischen Prostatektomie. Potentielle Vorteile im Vergleich zur retropubischen Technik sind die geringere Invasivität und der geringere Blutverlust. Nachteile sind die fehlende Möglichkeit der gleichzeitigen Lymphknotenentfernung und die höhere Gefahr für eine Stuhlinkontinenz. Technik und Komplikationen siehe Abschnitt perineale radikale Prostatektomie.

Vergleichende Studien:

Die Bewertung der zahlreichen vergleichenden Studien ist schwierig. Der operative Zugang beeinflusst vor allem perioperative Parameter. Minimal-invasive Verfahren, insbesondere die RALP, reduzieren Blutverlust und Transfusionsbedarf und können die Erholung beschleunigen. Nachteilig ist der transperitoneale Zugang mit entsprechenden Risiken. Für Kontinenz, Potenz und onkologische Kontrolle sind dagegen Tumorbiologie, präoperative Funktion, Nervenschonung, Fallzahl und Erfahrung entscheidender als die Zugangstechnik. In großen vergleichenden Studien wurden keine oder keine relevanten Unterschiede hinsichtlich Potenz, Kontinenz oder onkologischer Heilung gefunden.

Stellenwert der Lymphadenektomie bei der operativen Therapie:

Bei Patienten mit niedrigem Risiko soll keine pelvine Lymphadenektomie durchgeführt werden. Bei intermediärem Risiko kann, bei hohem Risiko soll eine ausgedehnte pelvine Lymphadenektomie erfolgen. Dissektionsgrenzen sind lateral die A. iliaca externa, kaudal der Ramus superior des Os pubis, medial das Lig. umbilicale und die Harnblase, in der Tiefe der N. obturatorius und die Beckenwand, kranial der Ureter und die Gabelung der A. iliaca communis. Bei der ausgedehnten Lymphadenektomie wird die Dissektion bis zur Aorta, im Bereich der A. iliaca interna und präsakral ausgedehnt. Randomisierte Studien konnten keinen onkologischen Vorteil der ausgedehnten Lymphadenektomie nachweisen (Lestingi u.a., 2021) (Touijer u.a., 2021).

Nerverhaltende radikale Prostatektomie:

Bei der nerverhaltenden Prostatektomie kann durch die intraoperative Schonung der Nervi cavernosi die erektile Funktion erhalten werden. Trotz sorgfältiger Nervenschonung erleiden die Patienten durch die Operation zunächst eine dramatische Verschlechterung der erektilen Funktion durch eine Mikrotraumatisierung der Nn. cavernosi. Die Heilung der Nervenfasern führt zu einer langsamen Erholung, eine Verbesserung der erektilen Funktion kann bis zu zwei Jahre nach radikaler Prostatektomie erwartet werden. Die Potenzraten liegen bei präoperativ potenten Patienten nach nervenschonender Prostatektomie zwischen 30–60 %.

Problematisch ist aus onkologischer Sicht der fehlende Sicherheitsabstand, da der N. cavernosus durch die Faszienumhüllung der Prostata zum Penis zieht. Wichtig ist die Selektion von Patienten mit einem geringen Risiko für einen T3-Tumor auf der Seite der Nervenschonung. Günstige präoperative Faktoren sind PSA <10~ng/ml, kein tastbarer Tumor auf der zu schonenden Seite, unauffällige oder kapselbegrenzte mpMRT-Befunde und kein relevanter Gleason-Muster-4-Anteil in den ipsilateralen Stanzen.

Onkologische Ergebnisse der operativen Therapie:

Die Wahrscheinlichkeit der Rezidivfreiheit nach radikaler Prostatektomie liegt in großen Serien nach 10 Jahren je nach klinischem Risiko zwischen 29--83\,\%. Die karzinomspezifische 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit liegt zwischen 89–99%, siehe Tab. Risikostratifikation des PCA nach d’Amico.

Pathologische Prognosefaktoren: voneinander unabhängige Prognosefaktoren am pathologischen Präparat sind die Gleason-Graduierung, Befall der Schnittränder, extraprostatisches Wachstum, Samenblaseninfiltration, Perineuralscheideninfiltration und Lymphknotenmetastasen.

**Risikostratifikation des Prostatakarzinoms nach d’Amico:** Klinisches Risiko der Mortalität bei lokalisiertem Prostatakarzinom vor Strahlentherapie und vor radikaler Prostatektomie (D'Amico u.a., 2003). Ein weiterer wichtiger Risikofaktor ist die PSA-Velocity in dem Jahr vor Therapie, ungünstig ist ein Anstieg von über 2 ng/ml (D'Amico u.a., 2006). (*) alle Zahlen entsprechen der *prostatakarzinomspezifischen* Mortalität.
Risiko	Kriterien	10-Jahres-Mortalität nach EBRT (*)	10-Jahres-Risiko PSA-Progress n. RPE	10-Jahres-Mortalität nach RRP (*)
Niedrig	PSA <10 ng/ml und Gleasonsumme ≤6	2%	17%	1%
Mittel	PSA 10–20 ng/ml oder Gleasonsumme=7	8%	54%	4%
Hoch	PSA >20 ng/ml oder Gleasonsumme >7	24%	71%	11%

Adjuvante Therapie nach Prostatektomie

Neoadjuvante Androgendeprivationstherapie vor Operation:

Randomisierte Studien haben die frühere Praxis einer neoadjuvanten ADT vor radikaler Prostatektomie nicht als onkologisch wirksam bestätigt. Sie verbessert zwar einzelne pathologische Surrogatparameter, z.\,B. Tumorvolumen und Schnittrandstatus, führt aber nicht zu einer gesicherten Verbesserung der Rezidivfreiheit.

Neoadjuvante Chemotherapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms:

Für das lokal fortgeschrittene Adenokarzinom der Prostata besteht kein gesicherter Standard für eine neoadjuvante Chemotherapie vor RPE. Bei seltener aggressiver Histologie, insbesondere kleinzelligem Prostatakarzinom, ist eine platinbasierte Chemotherapie als Teil eines multimodalen Konzepts möglich.

Adjuvante Therapie bei Lymphknotenmetastasen (pN1) nach radikaler Prostatektomie:

Bei pN1"=Status nach RPE wird das Vorgehen nach Tumorlast, Ausmaß der Lymphadenektomie, post"=operativem PSA"=Wert und Komorbidität individualisiert. Optionen sind engmaschige PSA"=Kontrolle und Restaging bei PSA-Progress, sofortige ADT sowie bei höherer Tumorlast und eine Kombination aus ADT und Bestrahlung der Prostataloge und Lymphabflusswege. Je nach Risikoprofil und Ansprechen kann die ADT nach 2--3 Jahren pausiert werden (Gupta u.a., 2019) (Tilki u.a., 2022).

Adjuvante Hormontherapie bei pN0:

Nach radikaler Prostatektomie soll bei pN0, M0 und nicht nachweisbarem PSA keine adjuvante ADT durchgeführt werden, selbst wenn relevante Risikofaktoren für ein zukünftiges Rezidiv wie Gleason"=Score ≥8, R1"=Resektion oder pT3b vorliegen.

Adjuvante Strahlentherapie bei positiven Schnitträndern (R1):

Nach R1"=Resektion oder pT3"=Stadium ist eine routinemäßige adjuvante Strahlentherapie nicht mehr Standard. Bei nicht nachweisbarem post"=operativem PSA wird in der Regel engmaschig kontrolliert und bei PSA"=Progress frühzeitig eine Salvage"=Strahlentherapie eingeleitet. Dieses Vorgehen vermeidet Übertherapie und urogenitale Toxizität bei Patienten, die keine Bestrahlung benötigen. Aktuelle Studien belegen ein vergleichbares progressionsfreies Überleben für die frühe Salvage"=Strahlentherapie (Vale u.a., 2020)

Biochemisches Rezidiv nach Operation:

Das biochemische Rezidiv nach radikaler Prostatektomie ist definiert durch einen bestätigten PSA"=Anstieg auf >0,2~ng/ml nach zuvor nicht nachweisbarem oder sehr niedrigem PSA. Ursächlich kommen dafür ein Lokalrezidiv, regionale Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen in Betracht.

Diagnostik des biochemischen Rezidivs nach radikaler Prostatektomie:

Der steigende PSA-Wert ist sehr sensitiv, konventionelle Bildgebung wie Computertomographie, Knochenszintigraphie oder TRUS können die Ursache nicht identifizieren und sind somit nicht indiziert. Das PSMA-PET ist Standard zur Diagnostik ab einem PSA von 0,3--0,5 ng/ml. Weiterhin sprechen folgende Faktoren für ein Lokalrezidiv und gegen Metastasen: kein Nachweis einer Samenblaseninfiltration oder von Lymphknotenmetastasen, Gleason"=Summe unter 8, postoperativer PSA"=Nadir unter der Nachweisgrenze, PSA"=Progress erst nach über 1 Jahr nach der Operation und eine PSA"=Verdoppelungszeit von mehr als 10 Monaten.

Prognose des PSA-Progresses ohne Therapie:

Die Entwicklung symptomatischer Metastasen dauert durchschnittlich 8~Jahre, die Zeit von der Metastasenbildung bis zum Tod durchschnittlich 5~Jahre. Je früher der PSA"=Progress oder die Bildung der ersten Metastasen auftritt und je schneller der PSA"=Anstieg verläuft, desto schlechter ist die Prognose. Eine günstige Prognose haben Patienten mit einer PSA"=Verdoppelungszeit nach Prostatektomie von über 10~Monaten, Auftreten des PSA"=Rezidivs mehr als 2~Jahre nach Prostatektomie, primärem Gleason"=Score <8, fehlender Samenblaseninfiltration und fehlenden Lymphknotenmetastasen. Diese Patientengruppe ist bei entsprechendem Alter gut für die aktive Überwachung des PSA"=Progresses nach Prostatektomie geeignet.

Externe Bestrahlung bei Verdacht auf Lokalrezidiv:

Ein PSA"=Abfall ist je nach Patientenselektion in 20--80\,\% erreichbar. Prädiktoren für eine erfolgreiche Salvage"=Strahlentherapie sind der konsequente Ausschluss von Patienten mit V.\,a. Fernmetastasen, ein Beginn der Strahlentherapie bei PSA <0,5~ng/ml und eine Strahlendosis von 66--70~Gy. Bei ungünstigen Risikofaktoren, insbesondere PSA vor Salvage"=Strahlentherapie >0,7~ng/ml, kurzer PSA"=Verdoppelungszeit, Gleason"=Score >8, Samenblaseninfiltration oder frühem PSA"=Rezidiv, soll zusätzlich eine Androgendeprivationstherapie über 6 Monate angeboten werden (Carrie u.a., 2019).

Therapie von sichtbaren Metastasen:

Die gezielte Strahlentherapie von isolierten Lymphknoten- oder Knochenmetastasen oder die chirurgische Resektion von wenigen isolierten Lymphknotenmetastasen sind eine experimentelle Therapieoption zur Verzögerung oder Vermeidung der Hormontherapie. In retrospektiven Einzelserien erscheint die Strahlentherapie (Farolfi u.a., 2021) erfolgreicher als die chirurgische Therapie (Ploussard u.a., 2019).

Hormontherapie bei Verdacht auf systemischen Progress:

Die ADT wird bei kurzer PSA"=Verdoppelungszeit (<3--6 Monate), symptomatischer Progression oder nachgewiesener Metastasierung empfohlen. Beschwerdefreie Patienten mit langsamer PSA"=Progression können beobachtet werden, bis die Kriterien für eine systemische Therapie erfüllt sind.

Prostatakarzinom: aktive Überwachung

Suchen

Strahlentherapie des Prostatakarzinoms

Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Literatur

Asimakopoulos, A. D.; Pereira Fraga, C. T.; Annino, F.; Pasqualetti, P.; Calado, A. A. & Mugnier, C. Randomized comparison between laparoscopic and robot-assisted nerve-sparing radical prostatectomy.
J Sex Med, 2011, 8, 1503-1512

A. Bill-Axelson, L. Holmberg, M. Ruutu, M. Haggman, S. O. Andersson, S. Bratell, A. Spangberg, C. Busch, S. Nordling, H. Garmo, J. Palmgren, H. O. Adami, B. J. Norlen, and J. E. Johansson. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer.
N Engl J Med, 352 (19): 1977–84, 2005.

A. Bill-Axelson, L. Holmberg, F. Filén, M. Ruutu, H. Garmo, C. Busch, S. Nordling, M. Häggman, S.-O. Andersson, S. Bratell, A. Spångberg, J. Palmgren, H.-O. Adami, J.-E. Johansson, and S. P. C. G. S. N. 4. Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer: the scandinavian prostate cancer group-4 randomized trial.
J Natl Cancer Inst, 100 (16): 1144–1154, Aug 2008.
doi: rm10.1093/jnci/djn255.

Bill-Axelson, A.; Holmberg, L.; Ruutu, M.; Garmo, H.; Stark, J. R.; Busch, C.; Nordling, S.; Häggman, M.; Andersson, S.; Bratell, S.; Spångberg, A.; Palmgren, J.; Steineck, G.; Adami, H.; Johansson, J. & Investigators, S. P. C. G. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer.
N Engl J Med, 2011, 364, 1708-1717.

Boorjian, S. A.; Eastham, J. A.; Graefen, M.; Guillonneau, B.; Karnes, R. J.; Moul, J. W.; Schaeffer, E. M.; Stief, C. & Zorn, K. C. A critical analysis of the long-term impact of radical prostatectomy on cancer control and function outcomes.
Eur Urol, 2012, 61, 664-675.

Coelho, R. F.; Rocco, B.; Patel, M. B.; Orvieto, M. A.; Chauhan, S.; Ficarra, V.; Melegari, S.; Palmer, K. J. & Patel, V. R. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a critical review of outcomes reported by high-volume centers.
J Endourol, 2010, 24, 2003-2015

Epstein u.a. 1993 EPSTEIN, J. I. ; PIZOV, G. ; WALSH, P. C.: Correlation of pathologic findings with progression after radical retropubic prostatectomy.
In: Cancer
71 (1993), Nr. 11, S. 3582–93

Ficarra, V.; Novara, G.; Fracalanza, S.; D'Elia, C.; Secco, S.; Iafrate, M.; Cavalleri, S. & Artibani, W. A prospective, non-randomized trial comparing robot-assisted laparoscopic and retropubic radical prostatectomy in one European institution.
BJU Int, 2009, 104, 534-539

EAU Guidelines EAU - EANM - ESTRO - ESUR - SIOG Guidelines on Prostate Cancer, https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/.

U. Ganswindt, A. Stenzl, M. Bamberg, and C. Belka. Adjuvant radiotherapy for patients with locally advanced prostate cancer-a new standard?
Eur Urol, 54 (3): 528–542, Sep 2008.
doi: rm10.1016/j.eururo.2008.06.059.
URL https://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2008.06.059.

Guazzoni, G.; Cestari, A.; Naspro, R.; Riva, M.; Centemero, A.; Zanoni, M.; Rigatti, L. & Rigatti, P. Intra- and peri-operative outcomes comparing radical retropubic and laparoscopic radical prostatectomy: results from a prospective, randomised, single-surgeon study.
Eur Urol, 2006, 50, 98-104.

Kang, D. C.; Hardee, M. J.; Fesperman, S. F.; Stoffs, T. L. & Dahm, P. Low quality of evidence for robot-assisted laparoscopic prostatectomy: results of a systematic review of the published literature.
Eur Urol, 2010, 57, 930-937.

Porpiglia, F.; Morra, I.; Lucci Chiarissi, M.; Manfredi, M.; Mele, F.; Grande, S.; Ragni, F.; Poggio, M. & Fiori, C. Randomised controlled trial comparing laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy.
Eur Urol, 2013, 63, 606-614

Leitlinienprogramm Onkologie (DGU, Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/

Sooriakumaran, P.; Pini, G.; Nyberg, T.; Derogar, M.; Carlsson, S.; Stranne, J.; Bjartell, A.; Hugosson, J.; Steineck, G. & Wiklund, P. N. Erectile Function and Oncologic Outcomes Following Open Retropubic and Robot-assisted Radical Prostatectomy: Results from the LAParoscopic Prostatectomy Robot Open Trial.
European urology, 2017

Wein, A. J.; Kavoussi, L. R.; Partin, A. P. & Peters, C. A. Campbell-Walsh Urology
. Elsevier, 2015. ISBN 978-1455775675.

Schröder, F.; Bangma, C.; Angulo, J. C.; Alcaraz, A.; Colombel, M.; McNicholas, T.; Tammela, T. L.; Nandy, I. & Castro, R. Dutasteride treatment over 2 years delays prostate-specific antigen progression in patients with biochemical failure after radical therapy for prostate cancer: results from the randomised, placebo-controlled Avodart After Radical Therapy for Prostate Cancer Study (ARTS).
Eur Urol, 2013, 63, 779-787.

Thompson, I. M.; Tangen, C. M.; Paradelo, J.; Lucia, M. S.; Miller, G.; Troyer, D.; Messing, E.; Forman, J.; Chin, J.; Swanson, G.; Canby-Hagino, E. & Crawford, E. D. Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term followup of a randomized clinical trial.
J Urol, 2009, 181, 956-962

D. Tilki, M.-H. Chen, J. Wu, H. Huland, M. Graefen, and A. V. D’Amico, “Adjuvant Versus Early Salvage Radiation Therapy After Radical Prostatectomy for pN1 Prostate Cancer and the Risk of Death.,” J Clin Oncol, vol. 40, no. 20, pp. 2186–2192, 2022.

Trinh, Q.; Sammon, J.; Sun, M.; Ravi, P.; Ghani, K. R.; Bianchi, M.; Jeong, W.; Shariat, S. F.; Hansen, J.; Schmitges, J.; Jeldres, C.; Rogers, C. G.; Peabody, J. O.; Montorsi, F.; Menon, M. & Karakiewicz, P. I. Perioperative outcomes of robot-assisted radical prostatectomy compared with open radical prostatectomy: results from the nationwide inpatient sample.
Eur Urol, 2012, 61, 679-685.

English Version: Prostate carcinoma: surgical treatment (radical Prostatectomy)

Urologielehrbuch.de ohne Werbung

Diese Internetseite ermöglicht mit Hilfe von Werbung den Volltext-Zugriff auf das aktuelle Urologielehrbuch.de. Viele Bilder sind zum Schutz von Laien verpixelt oder ausgeblendet. Regelmäßig wiederkehrende (fachkundige) Leser können die Werbebanner abschalten und Zugriff auf alle Abbildungen erhalten: Werden Sie Mitglied über die Crowdfunding-Plattform Steady und unterstützen Sie damit Urologielehrbuch.de.

Urologielehrbuch.de als Hardcover-Buch

Aktuell, detailliert und übersichtlich: Urologielehrbuch.de wird auch als hochwertiges Hardcover-Buch veröffentlicht. Die 17. Auflage (Ausgabe 2024) ist seit Oktober 2024 verfügbar, siehe Abschnitt Neuigkeiten für die Aktualisierungen und Links für den Buchkauf.