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Radikale perineale Prostatektomie

Indikationen zur perinealen Prostatektomie

Lokal begrenztes (nicht metastasiertes) Prostatakarzinom. Die Lebenserwartung sollte mindestens 10–15 Jahre betragen, je nach Differenzierung. Ausführliche Darstellung der Therapieoptionen siehe Kapitel Prostatakarzinom.

Die pelvine Lymphadenektomie kann über den perinealen Zugang nicht durchgeführt werden. Je nach Risikoprofil wird die (laparoskopische) pelvine Lymphadenektomie vor der perinealen Prostatektomie durchgeführt oder ausgelassen. Einzelnen Zentren gelingt die pelvine Lymphadenektomie über den perinealen Zugang.

Kontraindikationen der perinealen Prostatektomie

Absolute Kontraindikationen sind unkorrigierte Gerinnungsstörungen und unbehandelte Harnwegsinfektionen. Die weiteren Kontraindikationen sind abhängig von den Grunderkrankungen (Operationsrisiko) und der Bedeutung der Prostatektomie für die Lebenserwartung des Patienten. Spezifische Kontraindikationen für die perineale Prostatektomie sind:

• Hüfterkrankungen oder Wirbelsäulenerkrankungen, welche die Steinschnittlage nicht erlauben.
• Prostatagröße >100 ml.

Technik der perinealen Prostatektomie

Operationszeitpunkt:

eine nervenerhaltende Prostatektomie sollte frühestens 8 Wochen nach Prostatabiopsie und 3 Monate nach TURP durchgeführt werden. Dies reduziert Verwachsungen der Prostata mit der Umgebung und dem Gefäß-Nerven-Bündel.

Eigenblutspende:

Es besteht keine Kontraindikation aus onkologischer Sicht, aufgrund des geringen Transfusionsrisikos wird eine Eigenblutspende jedoch nicht empfohlen.

Darmvorbereitung:

am Vortag nur klare Brühe und Trinken, am Abend Einlauf zur Darmentleerung. Manche Autoren empfehlen eine Darmvorbereitung mit z.B. Magnesiumzitrat.

Perioperative Antibiotikaprophylaxe:

vor Hautschnitt z. B. Cephalosporin der 2. Generation.

Anästhesie

Vollnarkose oder epidurale/spinale Anästhesie mit Sedierung.

Lagerung zur perinealen Prostatektomie:

extreme Steinschnittlage, entscheidend ist die Polsterung der Druckpunkte. Das Perineum sollte beinahe parallel zum Fussboden sein. Desinfektion und steriles Abdecken von Damm, Anus, Genital, Oberschenkel und Unterbauch. Ein Rektalschild erlaubt den Zugang zum Rektum während der Operation.

Operativer Zugang:

bogenförmiger Hautschnitt, welcher von beiden Tuberositas ischiadica ungefähr 2 cm ventral des Anus geführt wird. Das Rektalschild wird an den dorsalen Wundrand geklippt. Der gebogene Lowsley-Retraktor wird transurethral in die Harnblase eingeführt und die Querfortsätze ausgefahren.
Stumpfe Fingerpräparation der Fossa ischiorectalis beiderseits. Stumpfe Unterminierung der oberflächlichen Perinealmuskulatur nahe des Centrum tendineum bis der Zeigefinger ventral des Rektums die Mittellinie unterfahren kann. Durchtrennung des Centrum tendineums.

Transsphinktärer Hudson-Zugang:

die Fasern des M. sphincter ani externus verlaufen in horizontaler Richtung, mit dem Finger werden diese stumpf nach ventral und lateral abgeschoben (zwischen superficialen und subkutanen Anteil des M. sphincter ani externus). Die sagittalen Fasern des Rektums stellen sich dar. Als Alternative existiert der Young-Zugang zur Prostata, welche ventral der Sphinkterfasern auf die Schicht zwischen Prostata und Rektum eingeht.

Dorsale Prostatapräparation:

der Lowsley-Retraktor wird abgesenkt, damit rotiert die Prostata. Der Apex und die Harnröhre werden gut tastbar. Der M. rectourethralis wird auf der Apex der Prostata durchtrennt, bis die weiße Oberfläche der Denonvillierschen Faszie erscheint. Cave: keine starken Manipulationen am Lowsley-Retraktor, bei Unsicherheiten bezüglich der Rektumposition rektale Fingerpalpation bei Durchtrennung des M. rectourethralis.
Mit stumpfer Präparation wird das Rektum von der Denonvillierschen Faszie separiert, das Rektum wird durch ein Bauchtuch immer nach dorsal abgedrängt.
An der Basis der Samenblasen ist die scharfe Durchtrennung der Denonvillierschen Faszie zur Freilegung der Samenblasen notwendig.
Das Nervengefäßbündel wird entweder durchtrennt oder bei einem nervenerhaltenden Vorgehen nach lateral präpariert. Mit stumpfer Fingerpräparation wird die Beckenbodenmuskulatur von den lateralen Anteilen der Prostata abgedrängt.

Ventrale Prostatapräparation:

Durchtrennung der Harnröhre am Apex. Zuerst wird die dorsale membranöse Harnröhre eröffnet (Cave Nervenbündel). Austauschen des gebogenen Lowsley-Retraktors gegen einen geraden, welcher durch die Urethrotomie eingeführt wird. Danach wird die ventrale Harnröhre apexnah durchtrennt.
Stumpfe Präparation der ventralen Prostata mit dem Finger, die Schicht zwischen Prostata und dorsalem Venenplexus wird gesucht. Blutungen aus dem Venenplexus werden mit Durchstechungsligaturen in Richtung der Symphyse gestillt.

Präparation des ventralen Harnblasenhalses:

wichtig ist die Präparation bis in das Spatium Retzii, damit der Blasenhals mobil wird. Die Ligg. puboprostaticae werden bds. prostatanah durchtrennt. Inzision des ventralen Harnblasenhalses, die Inzision wird mit einer Overholt-Klemme gespreizt. Dann kann der Lowsley-Retraktor gegen einen DK ausgetauscht werden, dieser wird über die ventrale Zystotomie ausgeleitet und als Schlinge geklemmt.
Präparation der ventralen Harnblasenhalsinzision nach lateral mit Elektrokoagulation oder Schere.
Präparation des dorsalen Harnblasenhalses mit der rechtwinkligen Schere, dies ermöglicht eine Präparationslinie senkrecht zum Trigonum. Darstellung der Samenblasen nach der Harnblasenhalsdurchtrennung. Durchtrennung der Samenleiter.
Ligatur der Prostatapedikel (lateral der Samenblasen) in mehreren Schritten mit Ligaturen oder Clips.

Ventrale Urethraanastomose und Harnblasenverschluss:

ventrale Anastomosennähte bei 10, 12 und 2 Uhr. Retrigonisierung der Harnblase ("tennis racket"-Naht). Dorsaler Urethraverschluss mit mehreren Nähten.

Wundverschluss:

zwei Penrosedrainagen drainieren bds. die Prostatapedikel, sie können gemeinsam aus der Haut geleitet werden. M. levator ani-Naht. Centrum tendineum-Naht.

Nachsorge der perinealen Prostatektomie

Allgemeine Maßnahmen:

frühzeitige Mobilisation, ringförmiges Sitzkissen erleichtert Sitzen. Thromboseprophylaxe, Heparin-Injektionen nur in die obere Extremität. Laborkontrollen (Hb). Wundkontrollen. Tumornachsorge.

Analgesie:

Schmerztherapie mit einer Kombination aus Nichtopioid und Opioid.

Kostaufbau:

Vollkost am Tag nach der Operation möglich. Laktulose zur Stuhlerweichung.

Drainagen und Katheter:

Wunddrainage 1–2 Tage. Katheterentfernung nach 7–10 Tagen, vorher Prüfung der Dichtigkeit mit einem MCU.

Komplikationen der perinealen Prostatektomie

Die Komplikationsrate ist ähnlich der radikalen retropubischen Prostatektomie. In der Tendenz weniger Transfusionen, schnellere Rekonvaleszenz und weniger Schmerzen. Die postoperative Stuhlinkontinenz ist im Ausmaß und im Vergleich zur radikalen Prostatektomie umstritten. Die Stuhlinkontinenzrate ist in manchen Serien überraschend hoch, 16 % bei der RPP und 8 % bei der RRP Bishoff u.a. (1998), andere Studien finden keinen signifikanten Unterschied zur RRP.

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Literatur perineale Prostatektomie