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Radikale perineale Prostatektomie: Technik und Komplikationen

Indikationen zur perinealen Prostatektomie

Lokal begrenztes (nicht metastasiertes) Prostatakarzinom. Die Lebenserwartung sollte je nach Differenzierung mindestens 10–15 Jahre betragen. Ausführliche Darstellung der Therapieoptionen siehe Kapitel Prostatakarzinom.

Die pelvine Lymphadenektomie kann über den perinealen Zugang nicht durchgeführt werden. Je nach Risikoprofil wird die (laparoskopische) pelvine Lymphadenektomie vor der perinealen Prostatektomie durchgeführt oder ausgelassen. Einzelne Zentren führen die pelvine Lymphadenektomie erfolgreich über den perinealen Zugang durch.

Kontraindikationen der perinealen Prostatektomie

Absolute Kontraindikationen sind unkorrigierte Gerinnungsstörungen und unbehandelte Harnwegsinfektionen. Weitere Kontraindikationen sind abhängig von den Grunderkrankungen (Operationsrisiko) und der Bedeutung der Prostatektomie für die Lebenserwartung des Patienten. Spezifische Kontraindikationen für die perineale Prostatektomie sind:

• Hüfterkrankungen oder Wirbelsäulenerkrankungen, welche die Steinschnittlage nicht erlauben.
• Prostatagröße >100 ml.

Technik der perinealen Prostatektomie

Operationszeitpunkt:

Eine nervenerhaltende perineale Prostatektomie sollte frühestens 8 Wochen nach Prostatabiopsie und 3 Monate nach TURP durchgeführt werden. Dadurch werden Verwachsungen der Prostata mit der Umgebung und dem Gefäßnervenbündel reduziert.

Eigenblutspende:

Es besteht keine Kontraindikation aus onkologischer Sicht, aufgrund des geringen Transfusionsrisikos wird eine Eigenblutspende jedoch nicht empfohlen.

Darmvorbereitung:

Am Vortag nur klare Brühe und Trinken, am Abend Einlauf zur Darmentleerung. Manche Autoren empfehlen eine Darmvorbereitung mit z.B. Magnesiumcitrat.

Antibiotikaprophylaxe:

Perioperative Antibiotikaprophylaxe vor dem Hautschnitt z. B. Cephalosporin der 2. Generation.

Anästhesie

Allgemeinanästhesie oder epidurale/spinale Anästhesie mit Sedierung.

Lagerung zur perinealen Prostatektomie:

Extreme Steinschnittlage, entscheidend ist die Polsterung der Druckpunkte. Durch Beugung in der Lendenwirbelsäule, Anheben des Steißbeins (schräges Lagerungskissen) und stärkere Beugung im Hüftgelenk wird das Perineum parallel zum Fußboden gelagert. Desinfektion und steriles Abdecken von Damm, Anus, Genital, Oberschenkel und Unterbauch. Ein Rektalschild erlaubt den Zugang zum Rektum während der Operation.

Operativer Zugang:

Bogenförmiger Hautschnitt, der von beiden Tuberositas ischiadica ungefähr 2 cm ventral des Anus geführt wird. Das Rektalschild wird an den dorsalen Wundrand geklammert. Der gebogene Lowsley-Retraktor wird transurethral in die Harnblase eingeführt und die Querfortsätze ausgefahren. Stumpfe Fingerpräparation der Fossa ischiorectalis beiderseits. Stumpfe Unterminierung der oberflächlichen Perinealmuskulatur nahe des Centrum tendineum bis der Zeigefinger ventral des Rektums die Mittellinie unterfahren kann. Durchtrennung des Centrum tendineum.

Transsphinktärer Hudson-Zugang:

Die Fasern des M. sphincter ani externus verlaufen in horizontaler Richtung, mit dem Finger werden diese stumpf nach ventral und lateral abgeschoben (zwischen superficialen und subkutanen Anteil des M. sphincter ani externus). Die sagittalen Fasern des Rektums werden dargestellt. Als Alternative existiert der Young-Zugang zur Prostata, der ventral der Sphinkterfasern auf die Schicht zwischen Prostata und Rektum eingeht.

Dorsale Prostatapräparation:

Der Lowsley-Retraktor wird abgesenkt, damit rotiert die Prostata. Der Apex und die Harnröhre werden gut tastbar. Der M. rectourethralis wird am Apex der Prostata durchtrennt, bis die weiße Oberfläche der Denonvillierschen Faszie erscheint. Cave: keine starken Manipulationen am Lowsley-Retraktor, bei Unsicherheiten bezüglich der Rektumposition rektale Fingerpalpation bei Durchtrennung des M. rectourethralis. Mit stumpfer Präparation wird das Rektum von der Denonvillierschen Faszie separiert, das Rektum wird durch ein Bauchtuch immer weiter nach dorsal abgedrängt. An der Basis der Samenblasen ist eine scharfe Durchtrennung der Denonvillierschen Faszie erforderlich, um die Samenblasen freizulegen. Das Nervengefäßbündel wird entweder durchtrennt oder bei nervenerhaltendem Vorgehen nach lateral präpariert. Mit stumpfer Fingerpräparation wird die Beckenbodenmuskulatur von den lateralen Anteilen der Prostata abgedrängt.

Ventrale Prostatapräparation:

Durchtrennung der Harnröhre am Apex. Zunächst wird die dorsale membranöse Harnröhre eröffnet (Cave Nervenbündel). Austauschen des gebogenen Lowsley-Retraktors gegen einen geraden, der durch die Urethrotomie eingeführt wird. Anschließend wird die ventrale Harnröhre apexnah durchtrennt. Stumpfe Präparation der ventralen Prostata mit dem Finger, wobei die Schicht zwischen Prostata und dorsalem Venenplexus gesucht wird. Die Ligg. puboprostaticae werden bds. prostatanah durchtrennt. Blutungen aus dem Venenplexus werden mit Durchstechungsligaturen in Richtung Symphyse gestillt.

Präparation des ventralen Harnblasenhalses:

Wichtig ist die Präparation bis in das Spatium Retzii, damit der Blasenhals mobil wird. Inzision des ventralen Harnblasenhalses, die Inzision wird mit einer Overholt-Klemme gespreizt. Dann kann der Lowsley-Retraktor gegen einen DK ausgetauscht werden, dieser wird über die ventrale Zystotomie ausgeleitet und als Schlinge geklemmt. Präparation des ventralen Harnblasenhalses nach lateral mit Elektrokoagulation oder Schere. Präparation des dorsalen Harnblasenhalses mit der rechtwinkligen Schere, dies ermöglicht eine Präparationslinie senkrecht zum Trigonum. Darstellung der Samenblasen nach der Harnblasenhalsdurchtrennung. Durchtrennung der Samenleiter. Ligatur der Prostatapedikel (lateral der Samenblasen) in mehreren Schritten mit Ligaturen oder Clips.

Ventrale Urethraanastomose und Harnblasenverschluss:

Ventrale Anastomosennähte bei 10, 12 und 2 Uhr. Retrigonisierung der Harnblase ("tennis racket"-Naht). Dorsaler Harnröhrenverschluss mit mehreren Nähten.

Wundverschluss:

Zwei Drainagen drainieren bds. die Prostatapedikel. M. levator ani-Naht. Centrum tendineum-Naht.

Nachsorge der perinealen Prostatektomie

Allgemeine Maßnahmen:

Frühe Mobilisation, ringförmiges Sitzkissen erleichtert Sitzen. Thromboseprophylaxe, Heparin-Injektionen nur in die obere Extremität. Laborkontrollen (Hb). Wundkontrollen.

Analgesie:

Schmerztherapie mit einer Kombination aus Nichtopioid-Analgetika und Opioid-Analgetika.

Kostaufbau:

Vollkost am Tag nach der Operation möglich. Macrogol zur Stuhlerweichung.

Drainagen und Katheter:

Wunddrainage 1–2 Tage. Katheterentfernung nach 7–10 Tagen, vorher Prüfung der Dichtigkeit mit einem MCU.

Komplikationen der perinealen Prostatektomie

Die Komplikationsrate ist ähnlich wie bei der radikalen retropubischen Prostatektomie. Tendenziell weniger Transfusionen, schnellere Rekonvaleszenz und weniger Schmerzen. Die postoperative Stuhlinkontinenz ist in ihrem Ausmaß und im Vergleich zur radikalen Prostatektomie umstritten. Die Stuhlinkontinenzrate ist in eingien Serien überraschend hoch, 16 % bei der RPP und 8 % bei der RRP Bishoff u.a. (1998), andere Studien finden keinen signifikanten Unterschied zur RRP.

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Literatur