Urodynamik (Harnblasendruckmessung) (2/3): Zystometrie

Urodynamik (Harnblasendruckmessung) (1/3): Uroflow
Urodynamik (Harnblasendruckmessung) (2/3): Zystometrie
Urodynamik (Harnblasendruckmessung) (3/3): Urethradruckprofil, Beckenboden-EMG

Zusammenfassende Literatur: (Abrams u.a., 1987).

Zystometrie und Miktiometrie

Technik der Zystometrie:

die Untersuchung beginnt mit leerer Harnblase, nach Erreichen der funktionellen Harnblasenkapazität (starker Harndrang) wird die Miktion eingeleitet. Über den gesamten Untersuchungszeitraum werden kontinuierlich der Harnblasendruck und der rektale Druck registriert.
Die Druckmessung erfolgt intravesikal per suprapubischem oder transurethralem (Mess)-Katheter. Eine Drucksonde im Rektum registriert die intraabdominellen Drücke, welche von den intravesikal gemessenen Drücken abgezogen werden, dadurch lassen sich die Detrusorkontraktionen ausrechnen.
Als Standardmedium wird Kontrastmittel verwendet, dies ermöglicht ein gleichzeitiges MCU. Die Gaszystometrie ist technisch einfacher (1-lumiger Katheter, schnell), aber durch die fehlende Flow-Analyse und MCU ungenauer. Die Harnblasenfüllrate ist variabel: langsam (10 ml/min), mittel (10–100 ml/min) oder schnell mit >100 ml/min. Je schneller die Harnblasenfüllung, desto häufiger falsch-pathologische Befunde wie eine kleine Blasenkapazität oder autonome Detrusorkontraktionen. Es ist empfehlenswert, mit langsamer Harnblasenfüllrate zu starten, und bei normaler initialer Füllungsphase die Füllgeschwindigkeit zu steigern.
Zur normalen Zystometrie wird körperwarmes Medium verwendet. Bei V. a. supraspinale neurologische Krankheiten kann eiskaltes Wasser die Auslösung von autonomen Detrusorkontraktionen provozieren. Detrusorkontraktionen in Reaktion auf eine Eiswasserfüllung werden normalerweise von supraspinalen Zentren gehemmt. Bei Kindern bis 4 Jahre ist diese Harnblasenreaktion jedoch normal (Geirsson u.a., 1999).
Als Untersuchungsposition ist die sitzende Körperposition der beste Kompromiss zwischen Praktikabilität und Simulation von alltäglicher Belastung.

Normalbefunde der Zystometrie

Der normale Kurvenverlauf bei einer Zystometrie ist in Abb. 1.1 dargestellt.

Normale Zystometrie Urodynamik Kurvenverlauf

Abbildung 1.1: Normale Zystometrie. Idealisierter Kurvenverlauf von oben nach unten: Harnblasendruck (P_ves), abdomineller Druck (P_abd), Detrusordruck (P_det), Beckenboden-EMG. A=Harnblasenöffnungsdruck, B=Detrusordruck zum Zeitpunkt des maximalen Flows.

Harnblasenkapazität:

Normalwerte Frauen: 250–550 ml, Männer: 350–750 ml. Die Harnblasenkapazität bei Kindern wird nach Formel 1.10 berechnet:

(1.10)

Im Rahmen der urodynamischen Untersuchung sind die gemessenen Harnblasenkapazitäten geringer als mit einem Miktionsprotokoll ermittelt. Eine Harnblasenüberdehnung sollte im Rahmen der urodynamischen Untersuchung vermieden werden, da sonst die anschließende Druck-Flow-Analyse während der Miktion eine Detrusorschwäche vortäuschen kann.

Differentialdiagnose der niedrigen Harnblasenkapazität:

Enuresis, Inkontinenz, Wandinduration durch Entzündung, Fibrose, Bestrahlung, Operationen, Tumoren oder neurogene Harnblasenstörungen mit autonomen Kontraktionen.
Erkrankungen der Harnblasenwand führen eher zur passiven niedrigen Harnblasenkapazität, welche konstant über die Harnblasenfüllung zu einem Druckanstieg führt. Bei der aktiven niedrigen Harnblasenkapazität führen neurologische Faktoren zu einer inkonstanten verminderten Harnblasenkapazität mit autonomen Detrusorkontraktionen.

Differentialdiagnose der zu hohen Harnblasenkapazität:

Schädigung der sensiblen Afferenzen (Diabetes, Lues), schlaffe motorische Harnblasenlähmung, Harnblasenüberdehnung bei (chronischer) subvesikaler Obstruktion, kongenitale Megazystis, chronische Infektionen.

Sensibilität:

während der Harnblasenfüllung wird das Empfinden des Patienten dokumentiert: Beginn des Harndrangs (normal ab 100–200 ml), deutlicher Harndrang und unaufschiebbarer Harndrang (normal erst kurz vor der Harnblasenkapazität).
Ein verfrühter Harndrang unter Füllung der Harnblase ohne Zeichen der Detrusorkontraktionen ist das Kennzeichen der sensiblen überaktiven Harnblase.
Differentialdiagnose der überaktiven Harnblase: Entzündungen, neurogene Harnblasenstörung, funktionelle Harnblasenstörung, Tumoren (CIS).

Dehnbarkeit oder Compliance (V/P):

die Dehnbarkeit der Harnblase wird aus dem Quotienten der Differenz der Volumenänderung und Differenz der Detrusordrücke nach Formel 1.12 errechnet:

(1.12)

Normalwert der Compliance: 20–60 ml/cm H₂O, dies entspricht einem stabil niedrigen intravesikalen Druck (p<15 cm H₂O) bis zur Harnblasenkapazität. Eine schnelle Harnblasenfüllung kann eine falsch-niedrige Compliance vortäuschen, bei niedriger Compliance ist eine Wiederholung mit langsamer Füllung notwendig.

Druck-Fluss-Kurven:

unter langsamer Füllung bleiben die Drücke in der Harnblase meist unter 10 cm H₂O. Ungewollte Detrusorkontraktionen (>15 cm H₂O) in der Füllungsphase sind nicht vorhanden [Abb. 1.13 und 1.1].
Die Detrusordrücke während der Miktion sind abhängig von der Kraft des Detrusors und dem subvesikalen Widerstand. Normalerweise betragen sie <80 cm H₂0 (Männer) und <60 cm H₂O (Frauen) bei maximalem Flow.

**Abbildung 1.13: Urodynamik:** normaler Verlauf der Druck-Fluss-Kurven bei der Zystometrie. Oberste Kurve Urinflow, dann folgt von oben nach unten Harnflussvolumen, Infusionsvolumen, Detrusordruck, Harnblasendruck und abdomineller Druck. In der Füllungsphase niedrige Harnblasendrücke (gute Compliance). Harnblasenkapazität 430 ml. Dann Einleitung der Miktion ohne Bauchpresse mit gutem Flow von über 20 ml/s, maximaler Detrusordruck bei maximalen Flow von 30 cm H₂O. Am Ende der Miktion wird zur Unterstützung die Bauchpresse eingesetzt.

Instabile Harnblase:

autonome Detrusorkontraktionen oder Harndrang während der Harnblasenfüllung unterhalb der zu erwartenden Kapazität gelten als Zeichen der instabilen Harnblase.
Bei der Dokumentation von autonomen Kontraktionen ist das auslösende Moment (Husten, Eiswasser oder spontan), die Höhe der Detrusorkontraktionen und das Volumen der Harnblasenfüllung wichtig [Abb. 1.14].
Differentialdiagnose der instabilen Harnblase: Entzündungen, neurogene Harnblasenstörung, funktionelle Harnblasenstörung, Tumoren (CIS). Bei der urodynamischen Untersuchung von Gesunden lassen sich autonome Kontraktionen aber ebenfalls nachweisen.
Nur bei nachweislicher neurologischer Pathologie sollte bei autonomen Detrusorkontraktionen von einer Detrusorhyperreflexie gesprochen werden.
Eiswassertest: Detrusorkontraktionen in Reaktion auf eine Eiswasserfüllung weisen auf eine supraspinale neurologische Läsion hin, da diese Kontraktionen normalerweise durch supraspinale Zentren gehemmt werden. Bei Kindern bis 4 Jahre ist diese Harnblasenreaktion jedoch normal.

**Abbildung 1.14: Druck-Fluss-Kurven bei einer autonomen Harnblase.** Oberste Kurve Urinflow, dann folgt von oben nach unten Harnflussvolumen, Infusionsvolumen, Detrusordruck, Harnblasendruck, abdomineller Druck und Beckenboden-EMG. Maximale Harnblasenfüllung von 80 ml, dann autonome Harnblasenentleerung mit gutem Flow und ohne Aktivierung der Bauchpresse, gute Relaxation des Beckenbodens unter Miktion.

Subvesikale Obstruktion:

aus dem Detrusordruck bei maximalem Flow kann der urethrale Widerstand nach Formel 1.15 berechnet werden:

(1.15)

Die Normwerte betragen für Männer <0,6 und Frauen <0,2 bei Miktionvolumina zwischen 200–400 ml.
Eine weitere Methode der Bestimmung einer subvesikalen Obstruktion ist die Berechnung des BOOI (bladder outlet obstruction index) nach der International Continence Society (ICS) (Formel 1.16):

(1.16)

Ein BOOI über 40 ist eindeutig als obstruktiv zu bezeichnen, zwischen 20 und 40 ist er nicht eindeutig, ein BOOI unter 20 ist nicht mit einer subvesikalen Obstruktion einhergehend. Der BOOI ist nur für Männer anwendbar.

Detrusorschwäche:

eine Detrusorschwäche kann zum Beispiel durch den isovolumetrischen Druck ermittelt werden. Während der Miktion wird der Harnstrahl unterbrochen (willkürlich), der Anstieg des Harnblasendrucks wird erfasst. Der normale isovolumetrische Druck beträgt ungefähr 50–100 cm H₂0. Je geringer der isovolumetrische Druck der Harnblase ist, desto höher ist z. B. die Wahrscheinlichkeit eines Harnverhaltes nach Inkontinenz-OP.
Differentialdiagnose der schwachen Detrusorkontraktion: sensible oder distale motorische Harnblasenlähmung, bewusste Inhibition der Miktion, Überdehnung der Harnblase, Harnblasendivertikel.
Eine Unterscheidung zwischen myogener oder neurogener Detrusorschwäche gelingt durch einen pharmakologischen Test: nach submaximaler Füllung der Harnblase wird entweder 0,25 mg Carbachol s. c. oder Bethanechol 0.035 mg/kg s. c. injiziert. Ein Anstieg des Harnblasendrucks >15 cm H₂O zeigt eine Denervation an.

Detrusor leak point pressure (DLPP):

bei der Zystometrie wird bestimmt, ab welchem Detrusordruck Urin über die Harnröhre entweicht. Diese Bestimmung ist bei neurogener Harnblasenstörung wichtig in der Beurteilung der Gefährdung des oberen Harntrakts. Ab einem DLLP über 40 cm H₂O ist eine Gefährdung des oberen Harntrakts gegeben. Ein hoher DLLP entsteht meist bei fehlender Sphinktererschlaffung unter Detrusorkontraktion.

Valsalva Leak point pressure (VLPP):

der Urinabgang über die Harnröhre bei abdomineller Drucksteigerung ist ein Hinweis für eine Stressinkontinenz. Am besten erfolgt die Untersuchung im Stehen bei halb bis submaximal gefüllter Harnblase, je nach Schweregrad der Inkontinenz. Der Pat. wird aufgefordert, ein langsames Valsalva-Manöver durchzuführen. Der intravesikale Druck bei Urinabgang wird aufgezeichnet. Der VLPP korreliert gut mit der Intensität und Ursache der Stressinkontinenz. Ein VLPP unter 60 cm H₂O geht meist einher mit einer schweren Stressinkontinenz mit intrinsischem Sphinkterdefekt. Ein VLPP über 90 cm H₂O ist typisch für eine Stressinkontinenz bei hypermobiler Urethra und intaktem Sphinkter. Bei fehlenden Urinabgang sollte der Harnröhrenmesskatheter entfernt werden und der VLPP über die rektale Drucksonde registriert werden.

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Literatur Urodynamik

Abrams u.a. 1987 ABRAMS, P. ; FENELEY, R. ; TORRENS, M.:: Urodynamik für Klinik und Praxis.
Berlin Heidelberg New York : Springer, 1987
Geirsson u.a. 1999 GEIRSSON, G. ; LINDSTROM, S. ; FALL, M.:: The bladder cooling reflex and the use of cooling as stimulus to the lower urinary tract.
In: J Urol
162 (1999), Nr. 6, S. 1890–6

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Dr. med. Dirk Manski
manski@urologielehrbuch.de