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Von Dirk Manski

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Enuresis

Definitionen der Enuresis und der kindlichen Harninkontinenz

Enuresis:

Die Enuresis ist definiert als unwillkürliches Einnässen im Schlaf mindestens 1 Mal pro Monat nach dem 5. Lebensjahr über eine Dauer von über drei Monaten. Synonym: Enuresis nocturna, obwohl auch das Einnässen während des Mittagsschlaf zur Krankheitsdefinition gehört (Enuresis S2 Leitlinie), Leitlinie der EAU: EAU Guidelines Paediatric Urology.

Primäre Enuresis:

Enuresis ohne vorherige Phase der Trockenheit über mindestens sechs Monate.

Sekundäre Enuresis:

Enuresis mit vorheriger, mindestens sechs Monate langer Phase ohne Einnässen.

Monosymptomatische Enuresis nocturna (MEN):

Enuresis ohne gleichzeitig bestehende Symptome der Harnblasendysfunktion.

Nicht-monosymptomatische Enuresis nocturna (NMEN):

Enuresis mit gleichzeitig bestehenden Symptomen der Harnblasendysfunktion (überaktive Blase, Dranginkontinenz, Miktionsaufschub, Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination, Defäkationsbeschwerden oder unteraktive Blase).

Kindliche Inkontinenz:

Überbegriff für alle Formen der Harninkontinenz aufgrund von Fehlbildungen, Infektionen, neurologischen Erkrankungen oder Harnblasenfunktionsstörungen. Veraltete Synonyme: Enuresis nocturna und diurna, komplizierte Enuresis, Enuresis diurna.

Nicht-organische (funktionelle) Harninkontinenz:

Intermittierendes Einnässen am Tage ohne Schlaf nach Ausschluß organischer Ursachen.

Kontinuierliche Harninkontinenz:

Fast ausschließlich organisch bedingte Harninkontinenz ohne Phasen der Trockenheit.

Epidemiologie der Enuresis

Ursachen der Enuresis

Die Enuresis ist eher ein Symptom als eine umschriebene Krankheit, viele ätiologische Faktoren werden verantwortlich gemacht. Im Einzelfall lassen sich nicht alle Komponenten nachweisen. Die Fähigkeit des Kindes, nächtliche Kontrolle über die Harnblasenfunktion zu erlernen, scheint bei enuretischen Kindern verzögert zu sein. Manche unten beschriebenen Auffälligkeiten sind ein normaler Bestandteil der Entwicklung und können zeitlich früher auch bei kontinenten Kindern nachgewiesen werden.

Unreife des ZNS:

Die Harnblasenfüllung wird nicht erkannt und der Miktionsreflex nicht unterdrückt. In Abhängigkeit von der ZNS-Reife gibt es unterschiedliche Enuresis-Formen, welche nach der jeweiligen Weckreaktion und der Harnblasenstabilität vor dem enuretischen Ereignis unterschieden werden (keine Weckreaktion, instabile Harnblase – geringe Weckreaktion, stabile Harnblase – starke Weckreaktion, stabile Harnblase). Im Verlauf entwickeln enuretische Kinder immer stärkere Weckreaktionen vor dem Einnässen.

Störungen der Vasopressinsekretion:

Der zirkadiane Rhythmus der Vasopressinsekretion führt zu einer Halbierung der Urinproduktion in der Nacht. Viele Kinder mit Enuresis haben einen gestörten Rhythmus der Vasopressinsekretion, dies wird als Symptom einer verzögerten ZNS-Reife interpretiert. Die nächtliche Urinproduktion kann die funktionelle Harnblasenkapazität übersteigen und zum Einnässen führen. Die Vasopressinausschüttung wird u.a. durch die Harnblasenfüllung stimuliert, so kann die nächtliche Harnblasenentleerung bei enuretischen Kindern (zum Teil) die niedrige nächtliche Vasopressinkonzentration erklären.

Miktionsfehlverhalten oder dysfunktionelle Miktion:

Ohne anatomische Störung kann ein Miktionsfehlverhalten zu erhöhtem Sphinktertonus führen, der beim Toilettengang nicht ausreichend relaxiert. Die daraus entstehende funktionelle subvesikale Obstruktion führt im Verlauf zu Detrusorhypertrophie, Harnblaseninstabilität, Enuresis und Dranginkontinenz.

Familiäre Faktoren der Enuresis:

Die Wahrscheinlichkeit für eine Enuresis beträgt 77 %, wenn beide Eltern enuretisch waren oder 43 %, wenn ein Elternteil enuretisch war. Ohne familiäre Belastung beträgt die Wahrscheinlichkeit 15 %. Das Vererbungsmuster spricht für einen autosomal-dominanten Erbgang mit hoher Penetranz von etwa 90%. Neben dem ENUR-1-Gen auf den Chromosom 13 sind weitere Gene auf den Chromosomen 12 und 22 beschrieben worden (Gontard u.a., 2001).

Psychiatrische Begleiterkrankungen:

Psychiatrische Begleiterkrankungen sind häufiger bei nicht-monosymptomatischer Enuresis als bei MEN. Rückfälle oder Krankheitsauslöser können durch bedeutende Lebensereignissen wie Trennung der Eltern oder Geburt eines Geschwisterkindes ausgelöst werden. Die häufigsten Begleiterkrankungen ist das ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung), Störungen des Sozialverhaltens, Depression und Angststörungen.

Gastroenterologische Begleiterkrankungen:

Obstipation und Stuhlinkontinenz sind häufig mit kindlicher Harninkontinenz oder nicht-monosymptomatischer Enuresis assoziiert. Die nervale Steuerung der Harnblasen- und Enddarmentleerung ist auf mehreren Ebenen verknüpft. Zudem können retrovesikale Stuhlmassen eine Harnblasenkompression verursachen und Restharn sowie Detrusorüberaktivität begünstigen.

Klinik der Enuresis

Bei der Enuresis (nocturna) sollen folgende vier Formen unterschieden werden (Enuresis S2 Leitlinie), siehe Abschnitt Definitionen:

Diagnose der Enuresis

Basisdiagnostik:

Die Häufigkeit und der Verlauf der unkomplizierten Enuresis gebieten, initiale Diagnostik auf das Notwendige zu beschränken. Ziel der Basisdiagnostik ist der Ausschluss einer organisch bedingten Harninkontinenz.

Anamnese:

Entscheidend für die Diagnose Enuresis ist das Fehlen von Symptomen, die auf eine urologische oder neurologische Erkrankung hinweisen. Typischerweise, aber nicht obligat, besteht eine Harninkontinenz im Schlaf (nachts oder während des Mittagschlafs) ohne Symptome am Tag wie Pollakisurie, Drangbeschwerden oder Harnverlust. Gezielt ist nach Frühgeburtlichkeit, Symptomen der Stuhlentleerung, neurologischen Beschwerden oder psychiatrischen Auffälligkeiten zu fragen.

Körperliche Untersuchung:

Behutsame Inspektion von Anus und Genitale mit der Suche nach Auffälligkeiten: Phimose, Vulvitis, Labiensynechie, Harnträufeln aus dem Introitus vaginae. Eine digital-rektale Untersuchung ist nur in Ausnahmefällen notwendig und sollte von Spezialisten für Defäkationsstörungen durchgeführt werden. Hinweise für Spina bifida occulta sind eine lokale Hypertrichose oder atypischen Behaarung, Hämangiome oder atypische Pigmentierung, Steißbeinfistel oder subkutanes Lipom. Ergänzend erfolgt eine orientierende neurologische Untersuchung.

Miktionstagebuch:

Nach einer Anleitung werden für 2 Tage das Trinken (Uhrzeit, Volumen), die Miktion (Uhrzeit, Volumen) und die Defäkation (Uhrzeit) mit Hilfe eines Miktionstagebuch dokumentiert. Zusätzlich erfasst werden der Zeitpunkt von Drangsymptomen, Harninkontinenz oder Einkoten. Weiterhin wird über einen Zeitraum von zwei Wochen die Häufigkeit von Harninkontinenz (tags/nachts) und die Stuhlfrequenz mit evtl. bestehenden Auffälligkeiten aufgeschrieben (einfache Strichliste).

Urin:

Sediment und Urinkultur zum Ausschluss einer Harnwegsinfektion.

Ultraschall:

Detektion von Miktionsstörungen (Dicke der Harnblasenwand über 5 mm? Restharn?). ADetektion von Stuhlverhalt (Durchmesser Rektum >3 cm? Impression der Harnblase?). Ausschluss von pathologischen Befunden am oberen Harntrakt (Nierengröße? Harnstau? Parenchymnarben?).

Weiterführende Diagnostik:

Kinder mit monosymptomatischer Enuresis benötigen keine weitere Diagnostik. Bei auffälligen Befunden in den vorangegangenen Untersuchungen oder bei frustraner Therapie sind weiterführende Untersuchungen notwendig: Harnstrahlmessung mit Beckenboden-EMG, MCU, Urodynamik, Nierenszintigraphie, Urogramm, Zystoskopie. Andere Fachdisziplinen wie Gastroenterologie, Psychiatrie oder Nephrologie sollten bei genannten Symptomen konsultiert werden.

Differentialdiagnose

Funktionelle nicht-organische Harnblasendysfunktion mit Inkontinenz, Schlafapnoesyndrom durch Obstruktionen der oberen Atemwege (Tonsillenhypertrophie, Adipositas), organisch (anatomisch oder neurogen) bedingte Formen der Harninkontinenz wie Doppelniere mit ektop mündendem Ureter (v.a. Mädchen), vaginaler Influx, Harnröhrenklappen beim Jungen, Epispadie, Blasenekstrophie, Kloakenfehlbildungen, sakrale Fehlbildungen, spinale Anomalien, Spina bifida, Frühgeburtlichkeit, Traumata oder Tumoren.






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Literatur Enuresis

S2k-Leitlinie auf AWMF.org: Enuresis und nicht-organische (funktionelle) Harninkontinenz bei Kindern und Jugendlichen

Leitlinie der EAU: Paediatric Urology

Von Gontard, A.; Schaumburg, H.; Hollmann, E.; Eiberg, H. & Rittig, S. The genetics of enuresis: a review.
J Urol, 2001, 166, 2438-2443.

Hjalmas, K.; Arnold, T.; Bower, W.; Caione, P.; Chiozza, L. M.; von Gontard, A.; Han, S. W.; Husman, D. A.; Kawauchi, A.; LAckgren, G.; Lottmann, H.; Mark, S.; Rittig, S.; Robson, L.; Walle, J. V. & Yeung, C. K. Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy.
J Urol, 2004, 171, 2545-2561

Schultz-Lampel und Thüroff 2000 SCHULTZ-LAMPEL, D. ; THÜROFF, J. W.: Enuresis und kindliche Harninkontinenz.
In: THÜROFF, JW (Hrsg.) ; SCHULTE-WISSERMANN, H (Hrsg.): Kinderurologie in Klinik und Praxis.
Stuttgart New York : Thieme, 2000, S. 265–275



  English Version: Diagnosis and treatment of enuresis

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