Dr. med. Dirk Manski

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Enuresis (1/2)

Definitionen der Enuresis und der kindlichen Harninkontinenz

Enuresis:

Die Enuresis ist definiert als unwillkürliches Einnässen im Schlaf mindestens 1 Mal pro Monat nach dem 5. Lebensjahr über eine Dauer von über drei Monaten. Synonym: Enuresis nocturna, obwohl auch das Einnässen während des Mittagsschlaf zur Krankheitsdefinition gehört (Enuresis S2 Leitlinie), Leitlinie der EAU: (Tekgül u.a., 2017).

Primäre Enuresis:

Enuresis ohne vorherige Phase der Trockenheit über mindestens 6 Monate.

Sekundäre Enuresis:

Enuresis mit vorheriger mindestens sechs Monate langer Phase ohne Einnässen.

Monosymptomatische Enuresis nocturna (MEN):

Enuresis ohne gleichzeitig bestehende Symptome der Harnblasendysfunktion.

Nicht-monosymptomatische Enuresis nocturna (NMEN):

Enuresis mit gleichzeitig bestehenden Symptomen der Harnblasendysfunktion (überaktive Blase, Dranginkontinenz, Miktionsaufschub, Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination, Defäkationsbeschwerden oder unteraktive Blase = lazy bladder).

Kindliche Inkontinenz:

Überbegriff und beinhaltet alle Formen der Harninkontinenz aufgrund Fehlbildungen, Infektionen, neurologischen Erkrankungen und Harnblasenfunktionsstörungen. Veraltete Synonyme: Enuresis nocturna und diurna, komplizierte Enuresis, Enuresis diurna (Hjalmas u.a., 2004) (Palmtag, 1999) (Schultz-Lampel und Thüroff, 2000).

Nicht-organische (funktionelle) Harninkontinenz:

Intermittierendes Einnässen am Tage ohne Schlaf, nach Ausschluß von organischen Ursachen.

Kontinuierliche Harninkontinenz:

Fast ausschließlich organisch bedingte Harninkontinenz ohne Phasen der Trockenheit.

Epidemiologie der Enuresis

Ursachen der Enuresis

Die Enuresis ist eher ein Symptom als eine umschriebene Krankheit, viele ätiologische Faktoren werden verantwortlich gemacht. Im Einzelfall lassen sich nicht alle Komponenten nachweisen. Die Fähigkeit des Kindes, nächtliche Kontrolle über die Harnblasenfunktion zu erlernen, scheint bei enuretischen Kindern verzögert zu sein. Manche unten beschriebenen Auffälligkeiten sind ein normaler Bestandteil der Entwicklung und können (zeitlich früher) bei kontinenten Kindern nachgewiesen werden.

Unreife des ZNS:

in Abhängigkeit von der ZNS-Reife gibt es unterschiedliche Enuresis-Formen, welche nach der jeweiligen Weckreaktion und der Harnblasenstabilität vor dem enuretischen Ereignis unterschieden werden (keine Weckreaktion, instabile Harnblase – geringe Weckreaktion, stabile Harnblase – starke Weckreaktion, stabile Harnblase). Im Verlauf entwickeln enuretische Kinder immer stärkere Weckreaktionen vor dem Einnässen. Dies spricht für eine Unreife des ZNS, die Harnblasenfüllung zu erkennen und den Miktionsreflex zu unterdrücken.

Störungen der Vasopressinsekretion:

der zirkadiane Rhythmus der Vasopressinsekretion führt zu einer Halbierung der Urinproduktion in der Nacht. Viele Kinder mit Enuresis haben einen gestörten Rhythmus der Vasopressinsekretion, die nächtliche Urinproduktion übersteigt die Harnblasenkapazität und führt zum Einnässen.

Die Vasopressinausschüttung wird u.a. durch die Harnblasenfüllung stimuliert, so kann die nächtliche Harnblasenentleerung bei enuretischen Kindern die niedrige nächtliche Vasopressinkonzentration erklären. Weiterhin kann die gestörte Vasopressinsekretion Ausdruck einer verzögerten ZNS-Reife sein.

Miktionsfehlverhalten oder dysfunktionelle Miktion:

Ohne anatomische Störungen kann ein Miktionsfehlverhalten zu Miktionsbeschwerden und Enuresis führen: das Verzögern der Miktion führt zu einem erhöhten Sphinktertonus, welcher beim Toilettengang nicht mehr ausreichend relaxiert. Die entstehende funktionelle subvesikale Obstruktion führt im Verlauf zu einer Detrusorhypertrophie, zu Harnblaseninstabilität, Enuresis und Dranginkontinenz.

Familiäre Faktoren der Enuresis:

Die Wahrscheinlichkeit für eine Enuresis beträgt 77 %, wenn beide Eltern enuretisch waren oder 43 %, wenn ein Elternteil enuretisch war. Ohne familiäre Belastung beträgt die Wahrscheinlichkeit 15 %. Das Vererbungsmuster spricht für einen autosomal-dominanten Erbgang mit hoher Penetranz von etwa 90%. Neben dem ENUR-1-Gen auf den Chromsom 13 sind weitere Gene auf den Chromosomen 12 und 22 beschrieben worden (Gontard u.a., 2001).

Psychiatrische Begleiterkrankungen:

Psychiatrische Begleiterkrankungen sind häufiger bei nicht-monosymptomatischer Enuresis als bei MEN. Rückfälle oder Krankheitsauslöser können durch bedeutende Lebensereignissen wie Trennung der Eltern oder Geburt eines Geschwisterkindes ausgelöst werden. Die häufigsten Begleiterkrankungen ist das ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung), Störungen des Sozialverhaltens, Depression und Angststörungen.

Gastroenterologische Begleiterkrankungen:

Obstipation und Stuhlinkontinenz sind häufig mit kindlicher Harninkontinenz oder nicht-monosymptomatischer Enuresis assoziiert. Als Ursache ist zunächst die auf verschiedenen Ebenen verknüpfte nervale Steuerung der Harnblasen- und Enddarmentleerung. Weiterhin verursachen retrovesikale Stuhlmassen eine Harnblasenkompression mit Begünstigung von Restharn und Detrusorüberaktivität.

Klinik der Enuresis

Bei der Enuresis (nocturna) sollen folgende vier Formen unterschieden werden (Enuresis S2 Leitlinie), siehe Abschnitt Definitionen:

Diagnose der Enuresis

Basisdiagnostik:

Die Häufigkeit und der Verlauf der unkomplizierten Enuresis gebietet, die initiale Diagnostik auf ein Minimum an Notwendigem zu reduzieren. Die Basisdiagnostik soll erreichen, dass eine organisch bedingte Harninkontinenz ausgeschlossen wird. Weiterhin sollte die Inkontinenz tagsüber einer der Formen der funktionellen Blasendysfunktion zugeordnet werden und eine MEN sollte von einer NMEN abgegrenzt werden.

Anamnese:

Entscheidend für die Diagnose Enuresis ist das Fehlen von Symptomen, welche auf eine urologische oder neurologische Erkrankung hinweisen. Typischerweise aber nicht obligat besteht eine nächtliche Inkontinenz ohne Symptome am Tag wie Inkontinenz, Pollakisurie, rezidivierende Harnwegsinfektionen oder Harnverlust. Gezielt ist nach Frühgeburtlichkeit, Symptomen der Stuhlentleerung, neurologischen Beschwerden oder psychiatrischen Auffälligkeiten zu fragen.

Miktionstagebuch:

Nach einer Anleitung werden für 2 Tage das Trinken (Uhrzeit, Volumen), die Miktion (Uhrzeit, Volumen) und die Defäkation (Uhrzeit) mit Hilfe eines Miktionstagebuch dokumentiert. Zusätzlich erfasst werden der Zeitpunkt von Drangsymptomen, Harninkontinenz oder Einkoten. Weiterhin wird über einen Zeitraum von zwei Wochen die Häufigkeit von Harninkontinenz (tags/nachts) und die Stuhlfrequenz mit evtl. bestehenden Auffälligkeiten aufgeschrieben (einfache Strichliste).

Urin:

Sediment und Urinkultur zum Ausschluss eines Harnwegsinfektes.

Ultraschall:

Detektion von Miktionsstörungen (Dicke der Harnblasenwand über 5 mm? Restharn?). ADetektion von Stuhlverhalt (Durchmesser Rektum >3 cm? Impression der Harnblase?). Ausschluss von pathologischen Befunden am oberen Harntrakt (Nierengröße? Harnstau? Parenchymnarben?).

Weiterführende Diagnostik:

Kinder mit monosymptomatischer Enuresis benötigen keine weitere Diagnostik. Bei auffälligen Befunden in den vorangegangenen Untersuchungen oder bei frustraner Therapie sind weiterführende Untersuchungen notwendig: Harnstrahlmessung mit Beckenboden-EMG, MCU, Urodynamik, Nierenszintigraphie, Urogramm, Zystoskopie. Andere Fachdisziplinen wie Gastroenterologie, Psychiatrie oder Nephrologie sollten bei genannten Symptomen konsultiert werden.

Differentialdiagnose

Funktionelle nicht-organische Harnblasendysfunktion mit Inkontinenz, Schlafapnoesyndrom durch Obstruktionen der oberen Atemwege (Tonsillenhypertrophie, Adipositas), organisch (anatomisch oder neurogen) bedingte Formen der Harninkontinenz wie Doppelniere mit ektop mündendem Ureter (v.a. Mädchen), vaginaler Influx, Harnröhrenklappen beim Jungen, Epispadie, Blasenekstrophie, Kloakenfehlbildungen, sakrale Fehlbildungen, spinale Anomalien, Spina bifida, Frühgeburtlichkeit, Traumata, Tumoren und entzündliche Prozesse.







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Literatur Enuresis

S2 Leitlinie auf AWMF.org: Enuresis und nicht-organische (funktionelle) Harninkontinenz bei Kindern und Jugendlichen

von Gontard, A.; Schaumburg, H.; Hollmann, E.; Eiberg, H. & Rittig, S.
The genetics of enuresis: a review.
J Urol, 2001, 166, 2438-2443.


Hjalmas, K.; Arnold, T.; Bower, W.; Caione, P.; Chiozza, L. M.; von Gontard, A.; Han, S. W.; Husman, D. A.; Kawauchi, A.; LAckgren, G.; Lottmann, H.; Mark, S.; Rittig, S.; Robson, L.; Walle, J. V. & Yeung, C. K.
Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy.
J Urol, 2004, 171, 2545-2561


Palmtag 1999 PALMTAG, H.:
Klassifikation der vesico-urethralen Dysfunktion.
In: Urologe [A]
39 (1999), S. 6–9

Schultz-Lampel und Thüroff 2000 SCHULTZ-LAMPEL, D. ; THÜROFF, J. W.:
Enuresis und kindliche Harninkontinenz.
In: THÜROFF, JW (Hrsg.) ; SCHULTE-WISSERMANN, H (Hrsg.): Kinderurologie in Klinik und Praxis.
Stuttgart New York : Thieme, 2000, S. 265–275