Dr. med. Dirk Manski

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Fournier-Gangrän: Ursachen und Therapie der nekrotisierenden Fasziitis

Definition der Fournier-Gangrän

Die Fournier’sche Gangrän ist eine Form der nekrotisierenden Fasciitis der Perigenitalregion mit hoher Letalität und Morbidität (Nomikos, 1998) (Papachristodoulou u.a., 1997). Leitlinie der EAU: (Bonkat u.a., 2020).

Ätiologie der Fournier’schen Gangrän

Erregerherkunft:

Die Infektion geht entweder von der Haut, vom Harntrakt oder Enddarm aus.

Risikofaktoren:

Diabetes mellitus, lokales Trauma oder Operationen, Paraphimose, periurethrale Extravasation von Urin, Harnröhrenverletzungen, Enddarmverletzungen.



Bakteriologie:

In der Regel wird eine Mischinfektion gefunden. Wahrscheinlich besteht eine Synergie zwischen anaeroben (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium...) und aeroben Keimen (E. coli, Enterokokken, Klebsiellen...).

Symptome

Diagnose der Fournier’schen Gangrän

Labor:

Urinkultur, Blutkultur, (intraoperativer) Wundabstrich, großes Routinelabor für Sepsis Diagnostik.

Sonographie:

Sonographie Skrotum: Lufteinschluss in Gewebeschichten ist ein Hinweis für befallene Areale. Befall des Hoden oder Zeichen der Epididymitis?

CT-Becken:

Das CT-Becken kann eine rektale Ursache für die Infektion identifizieren. Der Lufteinschluss in Gewebeschichten ist ein Hinweis für befallene Areale.

Therapie der Fournier-Gangrän

Die Fournier'sche Gangrän ist ein urologischer Notfall, die rechtzeitige Diagnose mit sofortigem Beginn einer Antibiose, Intensivtherapie der Urosepsis und schneller radikaler Exzision der Nekrosen kann die Prognose deutlich verbessern.

Antibiotische Therapie:

Die antibiotische Therapie muss ein breites Spektrum an gramnegativen, grampositiven, aeroben und anaeroben Keimen abdecken, aufgrund der Schwere des Krankheitsbild müssen genannte Antibiotika in der höchstmöglichen Dosierung verordnet werden. Nach Erhalt des Antibiogramms und der Resistenztestung muss die kalkulierte Initialtherapie angepasst werden. Folgende Optionen sind sinnvoll:

Chirurgisches Debridement:

Sofortige Exzisionen der Nekrosen bis in das gesunde Gewebe [Abb. Operative Therapie der Fournier’schen Gangrän]. Wichtig ist ein intraoperativer Wundabstrich zur Keimbestimmung mit Resistenztestung. Die Orchiektomie ist selten notwendig. Für die Zeit der offenen Wundheilung können die Hoden in einer subkutanen Oberschenkeltasche zwischengelagert werden. Alle 24–48 h ist ein erneutes operatives Wunddebridement notwendig, bis vitale Wundränder sicher heilen. Um die offene Wundheilung zu beschleunigen, sind manchmal Sekundärnähte möglich.



Suprapubischer Dauerkatheter:

Der suprapubische Katheter ist dem transurethralen Dauerkatheter vorzuziehen.



Kolostomie:

Wenn die Fournier-Gangrän vom Rektum ausgeht, muss eine Kolostomie angelegt werden. Die Kolostomie ist manchmal auch bei einer ausgeprägten Gangrän aus Gründen der Wundpflege notwendig.

Plastische Rekonstruktion:

Plastische Operationen sind notwendig, wenn nach offener Wundheilung große Wundareale vorhanden sind. Zur Anwendung kommen der primäre Wundverschluss bei ausreichend großem Skrotum, Lappenplastiken und die Deckung von Granulationsgewebe mit Meshgraft.

Prognose der Fournier-Gangrän

Letalität 20 %. Erhöhtes Risiko bei Diabetes mellitus, Alkoholismus, kolorektaler Ursache (oft verzögerte Diagnose und ausgedehnte Infektion).



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Literatur Fournier-Gangrän

Nomikos 1998 NOMIKOS, I. N.:
Necrotizing perineal infections (Fournier’s disease): old remedies for an old disease.
In: Int J Colorectal Dis
13 (1998), Nr. 1, S. 48–51

Papachristodoulou u.a. 1997 PAPACHRISTODOULOU, A. J. ; ZOGRAFOS, G. N. ; PAPASTRATIS, G. ; PAPAVASSILIOU, V. ; MARKOPOULOS, C. J. ; MANDREKAS, D. ; GOGAS, J. G.:
Fournier’s gangrene: still highly lethal.
In: Langenbecks Arch Chir
382 (1997), Nr. 1, S. 15–8







  English Version: Fournier's gangrene