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Perkutane Nephrolithotomie oder Nephrolitholapaxie

Die perkutane Nephrolithotomie ist ein endoskopisches minimal-invasives Verfahren zur Entfernung von Nierensteinen ab 1~cm Größe. Das Verfahren wird variabel abgekürzt: PCNL oder PNL. Synonym: perkutane Nephrolitholapaxie. Zusammenfassende Literatur: (Kim u.a., 2003) (Lahme u.a., 2001).

Indikationen zur perkutanen Nephrolithotomie

Nephrolithiasis: Nierensteine über 1,5 cm Größe, untere Kelchsteine ab 10 mm Größe, mit der ESWL therapierefraktäre Nierensteine, Nierenkelchsteine mit Kelchhalsstenose. Mit zunehmender Miniaturisierung (Mini-PNL) konnte die Morbidität der PNL reduziert werden und die Indikation wird zulasten der ESWL ausgeweitet.

Kontraindikationen

Harnwegsinfekte, Gerinnungsstörungen, funktionslose Niere (unter 10 % der Gesamtleistung), Schwangerschaft, potenziell maligner Tumor der oberen Harnwege oder Niere.

Technik der perkutanen Nephrolithotomie

Patientenvorbereitung:

Harnwegsinfekt ausgeschlossen oder therapiert, perioperative Antibiotikaprophylaxe, Vollnarkose ist das Standardnarkoseverfahren, Spinalanästhesie ist aber bei einfachen und vermutlich kurzen Eingriffen auch möglich.

Einlage eines Ureterkatheters:

Zunächst Steinschnittlage, retrograde Pyelographie und Einlage eines Ureterkatheters (idealerweise mit Ballon zur Abdichtung des Harnleiters). Der Ureterstent hat mehrere Vorteile: Füllung des Nierenbeckenkelchsystems zur Vereinfachung des perkutanen Zugangs, Kontrastmittelgabe zur Orientierung und Verhinderung der Migration von Steinfragmenten in den Harnleiter. Ein DJ Ureterstent ermöglicht eine retrograde Füllung über die Harnblase und ist ebenfalls eine Option. Bei einfachen Punktionsbedingungen kann auf die Einlage eines Ureterkatheters verzichtet werden.

Lagerung für die PNL:

Standardlagerung ist die Bauchlagerung des Patienten mit leichter Flexion der Lendenwirbelsäule durch ein Bauchkissen. Vorteile sind die bessere Fixierung der Niere, die geringere Gefahr einer Darmverletzung und der einfache Zugang zu allen Kelchgruppen.

Die perkutane Nephrolithotomie kann auch in abgeschwächter Seitenlagerung oder modifizierter Rückenlage durchgeführt werden. Vorteile sind die bessere Verträglichkeit der Narkose, insbesondere bei adipösen kardiopulmonal vorerkrankten Patienten und die Möglichkeit der simultanen retrograden-antegraden Steintherapie.

Punktion einer Kelchgruppe:

Die einfachste Lokalisation ist der dorsale unteren Kelch, je nach Steinlokalisation ist auch die mittlere Kelchgruppe oder obere Kelchgruppe zu punktieren. In Bauchlage muß die Nadel um 20--30 Grad von der Senkrechten nach Lateral geneigt werden [Abb. Punktion des Nierenkelchs]. Über die Hohlnadel wird ein starrer Draht (Lunderquist-Draht) in das Nierenbecken vorgeschoben [Abb. Schema PNL].

Punktion des Nierenkelchs: Schematische Darstellung der Winkel für die Punktion der dorsalen Kelchgruppe bei der PNL: die Nadel muß um 20–30 Grad nach lateral gekippt werden, um einem Zugang durch die dorsale Kelchgruppe in das Nierenbecken zu erreichen. Die Punktion einer lateralen Kelchgruppe in diesem Winkel ermöglicht nicht den atraumatischen Zugang in das Nierenbecken.

Schematische Darstellung des Zugangs für eine PNL (von links nach rechts):
A) Füllung des Nierenbeckens über einen Ballon-UK. Sonographisch gesteuerte Punktion des dorsalen unteren Kelches mit einer Hohlnadel. Über die Hohlnadel wird ein Arbeitsdraht vorgeschoben.
B) Aufbougierung entlang des Arbeitsdrahtes mit einem Dilatator 12 CH mit Schleuse.
C) Das Innenteil des Dilatators wird entfernt, jetzt kann über die Schleuse ein zusätzlicher Sicherheitsdraht eingeführt werden.
D) Der Arbeitskanal wird über den starren Draht mit einem Metallteleskopbougierset bis zur gewünschten Weite aufbougiert.

Dilatation des Arbeitstrakts:

über den starren Draht wird der Arbeitstrakt aufbougiert, dafür existieren verschiedene Techniken:

Einlage eines zweiten Sicherheitsdrahts:

Bougierung mit einem Dilatator und koaxialer Schleuse (12 CH), nach Entfernung des Dilatators kann ein zweiter Sicherheitsdraht positioniert werden. Die Schleuse wird entfernt und der Sicherheitsdraht sicher fixiert. Der Sicherheitsdraht ermöglicht den erneuten Zugang in das Hohlsystem der Niere nach eventueller Dislokation des späteren Arbeitstrakts. Der starre Lunderquist-Draht wird für die weitere Dilatation des Arbeitstrakts verwendet.

Single-Step Dilatation:

Bis 24 CH ist eine Dilation und Einlage eines Arbeitstrakt in einem Schritt möglich (Mini-PNL 14–21 CH, dünne Amplatz-Schäfte). Nach sicherer Positionierung des Arbeitskanal im Hohlsystem der Niere (Nephroskopie) wird der starre Lunderquist-Draht entfernt.

Sequentielle Dilatation:

Durch ein Metallteleskopbougierset oder Ballondilatatoren bis zur gewünschten Weite [Abb. [PNL Bougierung], [Abb. PNL Röntgen] und [PNL Außen]], dann Einlage des Arbeitskanals (dickere Amplatz Schäfte bis 30 CH). Nach sicherer Positionierung des Arbeitskanal im Hohlsystem der Niere (Nephroskopie) wird der starre Lunderquist-Draht entfernt.

Perkutane Nephrolithotomie: der Arbeitskanal wird über einen starren Draht mit einem Metallteleskopbougierset bis zur gewünschten Weite aufbougiert.

Steinextraktion des gesamten Steins:

Die Steinextraktion in toto ist nur eine Option bei kleinen Steinen, da eine Bougierung des Arbeitstrakts bis zum Steindurchmesser notwendig ist. Das Nierentrauma und das Blutungsrisiko steigen exponentiell mit dem Durchmesser des Arbeitstrakts.

Steindesintegration:

Mittel der Wahl zur Desintegration von Nierensteinen ist die Laserlithotripsie (Holmium, Thulium). Die kleinen Steinfragmente werden mit Hilfe des Spülstroms abtransportiert. Größere Fragmente können mit Hilfe des Spülstroms und Rückziehen des Nephroskops (Sogeffekt) entfernt werden. Alternativ wird eine Fasszange verwendet. Ältere Techniken der Steinfragmentierung sind die Ultraschalllithotripsie, ein pneumatischer Hammer (Lithoklast) oder die elektrohydraulische Lithotripsie (EHL).

Multitrakt-PNL:

Die Weiterentwicklung der Nephroskope und Instrumente ermöglicht eine PNL mit Arbeitsschäften von 15--20~CH. Die geringe Traumatisierung der Niere erlaubt die Behandlung von komplexen Ausgusssteinen mit mehreren zeitgleichen Zugängen über verschiedene Kelchgruppen [Abb. PNL Röntgen].

Radiologische Dokumentation des Zugangs für eine Mini-PNL bei einem Ausgussstein rechts (Aufnahmen in Bauchlage): A+B) Sonographisch gesteuerte Punktion der mittleren Kelchgruppe, Injektion von KM und Einlage eines Arbeitsdrahts. C+D) Bougierung und Positionierung des Arbeitsschafts..

Nierenfistel:

Die postoperative Anlage einer Nierenfistel sichert den Urinabfluss und komprimiert die Blutung aus dem Arbeitstrakt. Bei deutlicher Makrohämaturie wird die Dicke der Nierenfistel dem Arbeitstrakt angepasst, mit dem Ballon der Nephrostomie kann der Arbeitstrakt zusätzlich komprimiert werden. Ohne Blutung genügt eine dünnere Nephrostomie, diese verursacht weniger Schmerzen.

Ohne Nierenfistel:

Die PNL kann bei ausgewählten Patienten ohne Nephrostomie beendet werden, entweder mit antegrad eingelegter DJ Harnleiterschiene (tubeless) oder ohne Harnleiterschiene (totally tubeless). Mehrere Studien haben die Sicherheit nachgewiesen, der Verzicht auf die Nephrostomie sorgt für weniger Schmerzen und verkürzt den Krankenhausaufenthalt (Tirtayasa u.a., 2017). Bei folgenden Patienten kann auf eine Nephrostomie verzichtet werden: unkomplizierte PNL mit einem Zugangstrakt, minimale intraoperative Blutung, ohne Perforation des Nierenbeckens, ohne Infektsteine und ohne die Notwendigkeit einer Second-Look-Nephroskopie.

Nachsorge der perkutanen Nephrolithotomie

Allgemeine Maßnahmen:

frühzeitige Mobilisation. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb, Kreatinin).

Nierenfistel:

Entfernung nach Sistierung der Blutung und ohne Infektionszeichen nach 1–3 Tagen, vorher kann mit einer antegraden Pyelographie über die Nierenfistel die Steinfreiheit und der Urinabfluss in die Harnblase überprüft werden.

Komplikationen der perkutanen Nephrolithotomie

Blutung:

postoperative venöse Blutungen können durch ein passageres Abklemmen der Nierenfistel tamponiert werden. Transfusionspflichtige Blutungen in 3 % (abhängig vom Durchmesser des Arbeitstrakts). Sehr selten ist aufgrund von Blutung die radiologische Embolisation, offen-operative Revision oder ggf. die Nephrektomie notwendig.

Infektionen:

Fieber (10%) bis Urosepsis (0,5%).

Extravasation von Spülflüssigkeit:

mit TUR-Syndrom.

Nachbarorganverletzung:

Pneumothorax v. a. bei Punktionen der oberen Kelchgruppe möglich. Nachbarorganverletzungen sind sehr selten (Ureter, Kolon, Duodenum, Leber, Milz).

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Literatur perkutane Nephrolithotomie

Lahme u.a. 2001 LAHME, S. ; BICHLER, K. H. ; STROHMAIER, W. L. ; GOTZ, T.: Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones.
In: Eur Urol
40 (2001), Nr. 6, S. 619–24