Dr. med. Dirk Manski

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Perkutane Nephrolithotomie oder Nephrolitholapaxie

Die perkutane Nephrolithotomie wird variabel abgekürzt: PCN, PCNL oder PNL. Synonym: perkutane Nephrolitholapaxie.
Zusammenfassende Literatur: (Kim u.a., 2003) (Lahme u.a., 2001).

Indikationen zur perkutanen Nephrolithotomie

Nephrolithiasis: Nierenausgusssteine, Nierenbeckensteine über 2,5 cm Größe (auch kleinere Steine mit Mini-PNL), mit der ESWL therapierefraktäre Nierensteine, Nierenkelchsteine mit Kelchhalsstenose.

Kontraindikationen

Harnwegsinfekte, Gerinnungsstörungen, funktionslose Niere (unter 10 % der Gesamtleistung).

Technik der perkutanen Nephrolithotomie

Patientenvorbereitung:

Harnwegsinfekt ausgeschlossen oder therapiert, perioperative Antibiotikaprophylaxe, Spinal- oder Vollnarkose. Zunächst Steinschnittlage, retrograde Pyelographie und Einlage eines Ureterkatheters (mit Ballon zur Abdichtung des Harnleiters). Bei einfachen Punktionsbedingungen kann auf die Einlage eines Ballon-UK verzichtet werden. Bei liegendem DJ kann retrograd über einen Dauerkatheter das Hohlsystem der Niere gefüllt werden, dies erleichtert die Punktion. Danach Bauchlagerung des Patienten mit leichter Flexion der Lendenwirbelsäule durch Bauchkissen. Die perkutane Nephrolithotomie kann auch in abgeschwächter Seitenlagerung durchgeführt werden.

Etablierung einer Nephrostomie:

Punktion des dorsalen unteren Kelches (je nach Steinlokalisation) und Einlage eines starren Drahtes. Über die dorsale Kelchgruppe kann das Nierenbecken einfach erreicht werden, in Bauchlage muß die Nadel um 20–30 Grad von der Senkrechten nach Lateral geneigt werden [Abb. 1.2].
Aufbougierung bis 12 CH, Einführung eines zweiten Sicherheitsdrahtes [Abb. 1.3].

Abbildung 1.2: Punktion der Nierenbeckenkelchsystem bei der PCN: Schematische Darstellung der Winkel für die Punktion der dorsalen Kelchgruppe bei der PCN: die Nadel muß um 20–30 Grad nach lateral gekippt werden, um einem Zugang durch die dorsale Kelchgruppe in das Nierenbecken zu erreichen. Die Punktion einer lateralen Kelchgruppe in diesem Winkel ermöglicht nicht den Zugang in das Nierenbecken.
Punktion Nierenbeckenkelchsystem PCN PNL perkutane Nephrolithotomie Nephrolithiasis


Schematische Darstellung des Zugangs für eine PNL (von links nach rechts):
A) Füllung des Nierenbeckens über einen Ballon-UK. Sonographisch gesteuerte Punktion des dorsalen unteren Kelches mit einer Hohlnadel. Über die Hohlnadel wird ein Arbeitsdraht vorgeschoben.
B) Aufbougierung entlang des Arbeitsdrahtes mit einem Metallbougie 12 CH (Zwilling).
C) Das Innenteil des Metallbougie wird entfernt, jetzt kann neben dem Arbeitsdraht ein zusätzlicher Sicherheitsdraht eingeführt werden.
D) Der Arbeitskanal wird über einen starren Draht mit einem Metallteleskopbougierset bis zur gewünschten Weite aufbougiert.
Nephrostomie sonographisch gesteuerte Punktion des dorsalen unteren Kelches mit einer Hohlnadel. Arbeitsdraht in die obere Kelchgruppe oder in den Harnleiter. PCN Ballon-Ureterkatheters. Aufbougierung entlang des Arbeitsdrahtes mit einem Metallbougie Zwilling

Aufbougierung der Nephrostomie:

über einen starren Draht wird der Kanal durch ein Metallteleskopbougierset bis zur gewünschten Weite aufbougiert. Einlage eines Amplatz-Schaftes in das Hohlsystem [Abb. 1.4].


Abbildung 1.4: Perkutane Nephrolithotomie: der Arbeitskanal wird über einen starren Draht mit einem Metallteleskopbougierset bis zur gewünschten Weite aufbougiert.
Perkutane Nephrolithotomie: der Arbeitskanal wird über einen starren Draht mit einem Metallteleskopbougierset bis zur gewünschten Weite aufbougiert.


Perkutane Nephrolithotomie: sonographisch gesteuerte Punktion (1), Bougierung mit Zwilling (2), Einführen eines zweiten Sicherheitsdrahtes über den Zwilling (3), Aufbougierung mit Metallteleskopbougierset (4 und 5), Amplatzschaft in Position (6).
Abbildung: Perkutane Nephrolithotomie von aussen

Steinextraktion des gesamten Steins:

Falls eine Steinextraktion in toto geplant ist, wird die Bougierung der Nephrostomie bis zum gewünschten Durchmessers des Amplatz-Schaftes (z. B. 30 CH) durchgeführt. Das Nephroskop wird über den Amplatz-Schaft eingeführt, der Stein mit der Steinfasszange gegriffen und komplett extrahiert. Falls der Stein für eine komplette Extraktion zu groß ist, sollte eine Steindesintegration durchgeführt werden.

Steindesintegration:

Bei großen Steinen gelingt die Steinfragmentierung über eine Ultraschalllithotripsie, dies ermöglicht zeitgleich die Absaugung des Steinmaterials. Alternativen zur Ultraschalllithotripsie sind ein pneumatischer Hammer (Lithoklast), die elektrohydraulische Lithotripsie (EHL) oder eine Lasersonde (Holmium). Alle Alternativen haben den Nachteil, das die Steinfragmente nach der Lithotripsie aus dem Nierenhohlsystem abgesaugt werden müssen.

Mini-PNL:

die Weiterentwicklung der Nephroskope und Instrumente ermöglicht nun eine PNL mit Arbeitsschäften von 16–20 CH. Der Nierenstein wird mit Hilfe des pneumatischem Hammers oder der Laserlithotripsie fragmentiert. Aufgrund eines Sogeffekts der Niederdruckspülung um das Nephroskop gelingt eine zügige Steinfragmentbergung mit Hilfe des Spülstroms. Die geringe Traumatisierung der Niere führt zur Anwendung der Mini-PNL bei kleineren Steingrößen (z.B. ab 1 cm Größe eines Steins in der unteren Kelchgruppe) und erlaubt die Behandlung von komplexen Ausgusssteinen im Multitraktverfahren.

Radiologische Dokumentation des Zugangs für eine Mini-PNL bei einem Ausgussstein rechts (Aufnahmen in Bauchlage): A+B) Sonographisch gesteuerte Punktion der mittleren Kelchgruppe, Injektion von KM und Einlage eines Arbeitsdrahts. C+D) Bougierung und Positionierung des Arbeitsschafts..
Radiologische Dokumentation des Zugangs für eine Mini-PNL bei einem Ausgussstein rechts (Aufnahmen in Bauchlage)

Nierenfistel:

Die postoperative Anlage einer Nierenfistel sichert den Urinabfluss und stillt die Blutung aus dem Nephrostomie-Kanal. Je nach Bougierungsdurchmesser wird die Dicke der Nierenfistel ausgewählt (z. B. 20 CH bei 26 CH Bougierung).

Nachsorge der perkutanen Nephrolithotomie

Allgemeine Maßnahmen:

frühzeitige Mobilisation. Intensive Atemtherapie. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb, Kreatinin).

Nierenfistel:

Entfernung nach Sistierung der Blutung, Überprüfung der Steinfreiheit und des Urinabflusses in die Harnblase.

Komplikationen der perkutanen Nephrolithotomie

Blutung:

postoperative venöse Blutungen können durch ein passageres Abklemmen der Nierenfistel tamponiert werden. Arterielle Blutungen werden radiologisch embolisiert. Transfusionspflichtige Blutungen in 3 %. Sehr selten ist aufgrund von Blutungen die operative Revision und ggf. die Nephrektomie notwendig.

Infektionen:

bis Urosepsis.

Extravasation von Spülflüssigkeit:

mit TUR-Syndrom.

Nachbarorganverletzung:

Pneumothorax v. a. bei Punktionen der oberen Kelchgruppe möglich. Nachbarorganverletzungen sind sehr selten (Ureter, Kolon, Duodenum, Leber, Milz).



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Perkutane Nephrolithotomie in Augsburg

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Literatur perkutane Nephrolithotomie

Kim u.a. 2003 KIM, S. C. ; KUO, R. L. ; LINGEMAN, J. E.:
Percutaneous nephrolithotomy: an update.
In: Curr Opin Urol
13 (2003), Nr. 3, S. 235–41

Lahme u.a. 2001 LAHME, S. ; BICHLER, K. H. ; STROHMAIER, W. L. ; GOTZ, T.:
Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones.
In: Eur Urol
40 (2001), Nr. 6, S. 619–24