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Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL): Technik und Komplikationen

Die Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) ist ein technisches Verfahren in der Urologie, welches das Zertrümmern von Harnsteinen durch Stoßwellen ohne Narkose ermöglicht. Die ESWL wurde in München entwickelt, Erstbeschreibung durch Chaussy u.a. 1982 (Chaussy u.a., 2002).

Indikationen zur ESWL

Nierensteine unter 2,5 cm Größe. Weiterhin gut behandelbar sind Harnleitersteine im proximalen Harnleiter, weiter distal sind Ortung und Positionierung der Stoßquelle schwieriger (Bach und Buchholz, 2011).

Urologischer Arbeitsplatz mit ESWL: die Steinortung ist mit Durchleuchtung oder mit Sonographie möglich.

Kontraindikationen der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie

Absolute Kontraindikationen zur ESWL:

pathologische Blutgerinnung, Thrombozytenaggregationshemmer oder -funktionsstörungen, Schwangerschaft, Aortenaneurysma, Nierenarterienaneurysma, unbehandelte Harnwegsinfektion, fehlende Ortbarkeit des Steins (z.B. bei muskuloskelettalen Erkrankungen oder massiver Adipositas).

Relative Kontraindikationen zur ESWL:

fehlender Urinabfluss (Harnstau), die ESWL auf Harnleitersteine kann auch mit Harnstau erfolgen.

Technische Grundlagen der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie

Prinzipiell unterscheidet man ESWL-Stoßquellen nach dem Mechanismus der Stoßgenerierung:

Elektromagnetische ESWL:

ein Stromstoß durch eine Spule bewegt eine Membran, vergleichbar wie bei einem Lautsprecher. Durch eine Art Linsensystem wird diese Stoßwelle gebündelt und fokussiert. Beispiele: Doli von Dornier, Lithostar von Siemens.

Elektrohydraulische ESWL:

eine Funkenentladung an einer Zündkerze im Wasser führt zu einer Stoßwelle, welche über ein Ellipsoid reflektiert und damit gebündelt und fokussiert wird. Beispiel: HM3 von Dornier.

Piezoelektrische ESWL:

Inverser piezoelektrischer Effekt: ein Kristall wird durch die Anlage einer elektrischen Spannung mechanisch verformt und erzeugt einen mechanischen Impuls. Die Kristalle sind entlang einem Ellipsoid ausgerichtet, dies ermöglicht die Fokussierung einer Stoßwelle. Beispiel: Piezolith von Wolff.

Technische Durchführung der ESWL

Voraussetzungen für eine extrakorporale Stoßwellenlithotripsie:

• Der Urinabfluss sollte gewährleistet sein. Bei großen Konkrementen ist die vorherige Einlage einer DJ-Harnleiterschiene zu bedenken. Die ESWL auf (kleine) Harnleitersteine kann auch mit Harnstau erfolgen.
• Gerinnung und Thrombozytenfunktion im Normbereich
• Steriler Urin, eine Antibiotikaprophylaxe ist nicht notwendig
• Normaler Blutdruck
• Patient ist aufgeklärt
• Stein kann geortet werden
• Blasenfreie Ankopplung der Stoßquelle mit reichlich Gel

Überwachung des Patienten:

während der ESWL sollten die Sauerstoffsättigung, das EKG und der Blutdruck überwacht werden.

Analgesie:

je besser die Analgesie, desto ruhiger liegt der Patient und desto höher ist die Trefferrate und die Steinfreiheit nach ESWL.

Das Minimum ist eine Analgosedierung mit z. B. Midazolam und Piritramid.

Ortung:

Ortung des Steins mit Ultraschall, Durchleuchtung oder beidem. Während der Behandlung muss die Ortung regelmäßig überprüft werden, da Patienten sich häufig schmerzbedingt bewegen.

Dosierung:

2000–4000 Stoßwellen werden mit einer Frequenz von 60–120/min abgegeben. Vergleichende Studien fanden eine höhere Effektivität der ESWL bei niedrigerer Frequenz der Stoßwellen (60 vs. 120/min). Stoßwellen erzeugen im Fokusgebiet mikroskopisch kleine Kavitationsblasen, welche schnell spontan wieder zerfallen. Bei zu schneller Abfolge der Stoßwellen verpufft die Energie an den Kavitationsblasen und nicht am Nierenstein.

Die Stärke der Stoßwellen wird schrittweise nach Schmerzempfinden oder gemäß gerätetypisch empfohlenem Maximalwert eingestellt. Zwischen einzelnen Behandlungen sollten möglichst mehrtägige Pausen eingehalten werden.

Nachsorge nach ESWL

Kontrolle der Niere auf Steinfreiheit, Harnstau oder Ausbildung eines Hämatoms mit Röntgenaufnahmen und Sonographie. Unterstützung des spontanen Desintegratabgangs mit NSAR (z.B. Diclofenac 75 mg 1-0-1) und Alphablocker (z.B. Tamsulosin 0,4 mg 1-0-0) als off-label Therapie.

Partielle Desintegration eines rechtsseitigen Nierenbeckensteins nach einer Sitzung ESWL (3000 Stoßwellen).

Komplikationen nach extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie

Blutdruckabfall:

unter Therapie mit Übelkeit und Erbrechen möglich.

Blutung:

mit retroperitonealem Hämatom. Das Ausmaß der Nierenschädigung ist abhängig von der Anzahl der Stoßwellen und deren Energie, der Fokusgröße und der Steinlokalisation. Risikofaktoren des Patienten für ein retroperitoneales Hämatom sind Gerinnungsstörungen, Thrombozytenfunktionsstörungen, Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern (ASS) oder ein arterieller Hypertonus. Sehr selten kann ein Pseudoaneurysma der Nierenarterie entstehen.

Harnstau:

fehlender Desintegratabgang mit Steinstraße im Harnleiter führt zur Koliken und Harnstau.

Infektionen:

Nierenfunktionsverlust:

durch die Kombination von oben genannten Komplikationen ist im Verlauf der Funktionsverlust der Niere möglich, sehr selten ist eine Nephrektomie notwendig.

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Literatur

Bach, C. & Buchholz, N. Shock wave lithotripsy for renal and ureteric stones
Eur Urol Suppl, 2011, 10, 423-432.

Chaussy u.a. 2002 CHAUSSY, C. ; SCHMIEDT, E. ; JOCHAM, D. ; BRENDEL, W. ; FORSSMANN, B. ; WALTHER, V.: First clinical experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. 1982.
In: J Urol
167 (2002), Nr. 5, S. 1957–60

Lawler AC, Ghiraldi EM, Tong C, Friedlander JI. Extracorporeal Shock Wave Therapy: Current Perspectives and Future Directions. Curr Urol Rep. 2017 Apr;18(4):25. doi: 10.1007/s11934-017-0672-0.

Setthawong V, Srisubat A, Potisat S, Lojanapiwat B, Pattanittum P. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus percutaneous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde intrarenal surgery (RIRS) for kidney stones. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Aug 1;8(8):CD007044. doi: 10.1002/14651858.CD007044.pub4.

  English Version: extracorporeal shock wave lithotripsy