Dr. med. Dirk Manski

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Retroperitoneoskopische Nephrektomie: Technik und Komplikationen

Indikation der retroperitoneoskopischen Nephrektomie

Benigne Erkrankungen:

Funktionslose Niere mit Beschwerden wie Hämaturie, rezidivierenden Infektionen, Nephrolithiasis, Hydronephrose, Flankenschmerzen...

Maligne Erkrankungen:

Kleinere Nierentumoren (bis 8 cm Größe je nach Lokalisation und Expertise), welche nicht organerhaltend therapiert werden können. Größere Nierenzellkarzinome sollten laparoskopisch (transperitoneal) oder offen-chirurgisch operiert werden (Desai u.a., 2005).

Kontraindikationen

Gerinnungsstörungen. Die weiteren Kontraindikationen sind abhängig von den Grunderkrankungen (Operationsrisiko), der Nierenfunktion der Gegenseite (Niereninsuffizienz) und der Bedeutung der Nephrektomie für die Lebenserwartung oder Lebensqualität des Patienten. Keine Durchführung der Nephrektomie, wenn eine organerhaltenden Teilnephrektomie möglich ist, insbesondere bei Einzelnieren, Niereninsuffizienz, bei beidseitigem oder hereditärem Nierenzellkarzinom.

Bei großen Nierentumoren (über 8 cm), Lymphknotenmetastasen oder Venenthrombus sollte das offen-chirurgische Vorgehen gewählt werden. Kein retroperitoneoskopischer Zugang bei retroperitonealen Voroperationen, alternativ Laparoskopie oder offene Nephrektomie.

Technik der retroperitoneoskopischen Nephrektomie

Darmvorbereitung

Präoperative Vorbereitung:

Eine Darmvorbereitung ist bis auf einen Einlauf am Vortag nicht notwendig. Perioperativ werden Magensonde und Dauerkatheter gelegt. Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Risikofaktoren für eine Wundinfektion.

Lagerung:

Lagerung des Patienten in Flankenlagerung auf einer Vakuummatratze mit Aufklappen des OP-Tisches zur Lateralflexion der Lendenwirbelsäule. Gute Fixierung des Patienten, um eine Kippung des Patienten in alle Richtungen zu ermöglichen.

Operationszugang und Trokarpositionen:

Klleiner Hautschnitt im Bereich des Trigonum lumbale (unterhalb der Spitze der 12. Rippe). Die Muskulatur wird durch Haken beiseite gedrängt und die Fascia thorakolumbalis inzidiert. Stumpfe Fingerdissektion der retroperitonealen Höhle, das Peritoneum wird nach ventral geschoben. Nach kranial kann bis zur zwölften Rippe disseziert werden, kaudal ist die Crista iliaca tastbar. Einführen eines Ballondilatators und Dilatation der retroperitonealen Höhle unter Sicht mit etwa 800 ml. Nun kann ein Hasson-Optiktrokar eingeknotet werden, der Arbeitsdruck für die Retroperitoneoskopie beträgt etwa 12 mm Hg. Unter Sicht werden 2 weitere Trokare unter sorgfältiger Schonung der Peritoneal- und Pleurahöhle eingebracht. Bei Platzproblemen kann ein Trokar zwischen 11. und 12. Rippe gesetzt werden. Die Fascia renalis wird nahe des M. psoas eingeschnitten und die Retroperitonealhöhle weiter stumpf erweitert. Die nächsten Orientierungspunkte sind die Ligamenta arcuata des Zwerchfells (kranial) sowie der Harnleiter und die Vasa gonadalis (kaudal).





Hiluspräparation:

Stumpfe Präparation der Schicht zwischen Capsula adiposa und M. psoas. Präparation der Hilusregion mit Darstellung der großen Gefäße. Die Gonadalgefäße und der Ureter werden frühzeitig geklippt. Die Nierenarterie liegt dorsal der Nierenvene und erscheint somit aus Kamerasicht ,,vor`` der Nierenvene und kann leicht geklippt werden. Die Nierenvene wird mit einem linearem Einweg-Klammerinstrument für Gefäße (Endo-GIA) oder speziellen Ligaturclips für große Gefäße versorgt.




Oberpolpräparation:

Die Niere wird bei benigner Indikation entlang der Organkapsel aus der Fettkapsel gelöst. Bei Nierentumoren wird die Schicht zwischen Peritoneum und Capsula adiposa präpariert, sodass die Fettkapsel auf der Niere bleibt. Durchtrennung der Schicht zwischen Fettkapsel und Nebenniere am Oberpol.


Organbergung:

Durchtrennung der restlichen Befestigungen. Das Organ wird in einem Bergebeutel deponiert, welcher durch den 10 mm Trokar eingebracht wurde. Die Niere wird durch einen muskelschonenden Wechselschnitt geborgen. Bei benignen Nierenerkrankungen kann die Morcellation einen Bergeschnitt vermeiden. Fakultativ Einlage einer Robinsondrainge.

Lymphadenektomie:

die limitierte regionale Lymphadenektomie ist retroperitoneoskopisch durchführbar, wird aber in vielen Zentren nicht durchgeführt. Die Häufigkeit von Lymphknotenmetastasen bei kleinen Nierentumoren liegt unter 3 % (Blom u.a., 1999). Die Bedeutung der Lymphadenektomie bezüglich der Überlebenszeit nach Tumornephrektomie wurde nie prospektiv geklärt.

Morcellation:

von einer Morcellation der Niere bei Nierentumoren ist abzuraten. Bei der Mehrzahl der publizierten Portmetastasen wurde die Morcellation angewendet. Techniken, welche die Tumorzellverschleppung vermeiden, wurden beschrieben aber nicht prospektiv getestet.

Technische Modifikationen:

Folgende technische Modifikationen der retroperitoneoskopischen Standardtechnik werden teilweise (auch in Kombination) bei der retroperitoneoskopischen Nephrektomie angewendet:

Nachsorge nach retroperitoneoskopischer Nephrektomie

Allgemeine Maßnahmen:

Mobilisation am nächsten Tag. Atemtherapie. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb, Kreatinin). Wundkontrollen. Tumornachsorge.

Analgesie:

Schmerztherapie mit einer Kombination aus Nichtopioid und Opioid.

Komplikationen nach retroperitoneoskopischer Nephrektomie

Prinzipiell besteht das gleiche Komplikationsspektrum wie bei der offenen Nephrektomie [siehe Kapitel Tumornephrektomie].
Die in vergleichenden Studien reduziert die retroperitoneoskopische Technik die zugangsbedingten Komplikationen wie Schmerzen, paralytischer Ileus, Wundinfektion und Narbenhernie. Weiterhin ist die Blutungsmenge geringer.





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Literatur

Desai u.a. 2005 DESAI, M. M. ; STRZEMPKOWSKI, B. ; MATIN, S. F. ; STEINBERG, A. P. ; NG, C. ; MERANEY, A. M. ; KAOUK, J. H. ; GILL, I. S.: Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy.
In: J Urol
173 (2005), Nr. 1, S. 38–41

Dobbs RW, Halgrimson WR, Talamini S, Vigneswaran HT, Wilson JO, Crivellaro S. Single-port robotic surgery: the next generation of minimally invasive urology. World J Urol. 2020 Apr;38(4):897-905. doi: 10.1007/s00345-019-02898-1. Epub 2019 Aug 28.



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