Dr. med. Dirk Manski

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Prostatakarzinom (2/10): Pathologie, Biopsie, Gleason-Score


Zusammenfassende Literatur und Leitlinien: EAU Guidelines, Mottet et al, 2017, S3-Leitlinie Prostatakarzinom der DGU, Campbell-Walsh Urology (2015).

Pathologie des Prostatakarzinoms

Tumorstadien nach TNM [UICC 2017]

T1:

nicht tastbarer Tumor.

T2:

tastbarer (auf die Prostata beschränkter) Tumor.

T3:

extraprostatisches Tumorwachstum.

T4:

Infiltration von Nachbarorganen: Harnblase, Rektum, Schließmuskel oder Beckenwand.

N:

Lymphknotenbefall.

M:

Vorliegen von Metastasen.

G:

die Graduierung des Gleason-Score wurde 2014 eingeführt, siehe Tab. Grading Prostatakarzinom.

Tumorstadiengruppierung nach UICC

Adenokarzinom der Prostata

Histologische Kriterien:

Zur Diagnose des Adenokarzinoms der Prostata sind folgende Kriterien erforderlich: Architekturstörungen des Prostatagewebes, Kernatypien und Ausschluss einer benignen Läsion. Sind nur zwei der drei diagnostischen Kriterien vorhanden, wird die Diagnose atypische Drüsen oder atypische mikroglanduläre Proliferation (= \glqq atypical small acinar proliferation\grqq = \mbox{ASAP}) gestellt. Im Zweifel helfen immunhistologische Untersuchungen mit p63, PSA, Androgenrezeptor, Chromogranin, Synaptophysin, S100 und Aktin zur Diagnose oder Differentialdiagnose.

Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN):

Die Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN) besteht aus normal gebauten Prostatadrüsen mit dysplastischen Zellen. Je nach Dysplasie wird zwischen ,,low-grade`` und ,,high-grade`` PIN unterschieden. Eine alternative Einteilung besteht in PIN1, PIN2 und PIN3, wobei PIN2 und PIN3 der ,,high-grade`` PIN entsprechen. Viele molekulare und klinische Studien zeigen, dass die Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN) eine Vorstufe des Prostatakarzinoms ist.

Wachstumsmuster des Adenokarzinoms:

Die Hauptmasse (85 %) des lokal begrenzten Adenokarzinoms wächst multifokal in der peripheren Prostatazone. Der Rest der Tumoren wächst in der Übergangszone. Tumorwachstum in der zentralen Zone ist eine Rarität. Das extraprostatische Wachstum entsteht am häufigsten apikal oder posterolateral entlang der Prostatapedikel (perineurale Infiltration), dort gibt es keine eindeutige Prostatakapsel. Seltener infiltriert das PCA die Samenblasen oder das Rektum. Das Tumorvolumen korreliert mit dem Ausmaß der Erkrankung: extraprostatisches Wachstum ist unter 0,5 cm3 Tumorvolumen selten, Lymphknotenmetastasen oder Samenblaseninfiltration sind selten bei Tumoren, die kleiner als 4 cm3 sind.

Gleason-Graduierung:

Die Gleason-Graduierung basiert auf der Beurteilung der Drüsenmorphologie bei relativ geringer Vergrößerung. Die zytologischen Eigenschaften der Zellen (Kerngröße und -form) werden nicht beurteilt. Den verschiedenen vorhandenen Drüsenarchitekturen werden einem Gleason-Grad (engl. Gleason pattern) mit Werten zwischen 1–5 zugeordnet [Tab. Aktuelle Gleason-Graduierung nach ISUP 2004].

Aktuelle Gleason-Graduierung, modifiziert durch die International Society of Urological Pathology (ISUP) Konsensus Konferenz 2004 und 2014 (Epstein u.a., 2005) (Epstein u.a., 2016).
Gleason Histologische Kriterien
1–2 Umschriebene Knoten von dicht gepackten, aber scharf begrenzten mittelgroßen Drüsen, rundlich bis oval, von mittlerer Größe (größere Drüsen als in Grad 3). Keine Invasion in das Stroma. Mit aktuellen Methoden der Immunhistochemie wird Grad 1–2 sehr selten zugewiesen.
3 Diskrete Drüseneinheiten; kleinere Drüsen als in Grad 1 und 2. Tumorzellinfiltrate in das Stroma und in nicht neoplastischen Drüsen. Deutliche Variationen in Größe und Form, mitunter umschriebene kleinste kribriforme Tumorknoten.
4 Fusionierte mikroazinäre Drüsen; wenig differenzierte Drüsen mit schwach ausgebildeten Drüsenlichtungen, oft hypernephroides Muster. Die Tumorzellinfiltrate sind unscharf begrenzt, oft große kribriforme Drüsen.
5 Keine klare Drüsenformationen, stattdessen solide Epithelstränge oder Komplexe oder Einzelzellen. Zentrale Drüsennekrosen, entsprechend einem Komedokarzinom, umgeben von papillären, kribriformen oder soliden Tumormassen.

Gleason-Summe in der Stanzbiopsie:

Der vorherrschende und der am schlechtesten differenzierte Gleason-Grad werden zu einer Gleason-Summe (engl. Gleason score) zusammengefasst. Diese kann theoretisch 2 (1+1) bis 10 (5+5) betragen. Die Gleason-Summe korreliert gut mit der Prognose des Tumors. Wenn nur ein winziges Fragment eines Prostatakarzinoms gesehen wird, kann nur ein Gleason-Grad ermittelt werden. Vorsicht vor Verwechslung zwischen Gleason-Grad und Gleason-Summe.

Gleason-Summe im Prostatektomiepräparats:

Der vorherrschende und der zweithäufigste Gleason-Grad werden zu einer Gleason-Summe zusammengefasst, siehe oben. Falls im Präparat noch geringe Anteile schlechter differenzierter Gleason-Grade vorhanden sind, so wird der höchste Gleason-Grad mit der Angabe eines Tertiärmusters gewürdigt (Beispiel: Gleason-Summe 3+3, Tertiärmuster 5).

Graduierung des Gleason-Score:

Die Graduierung des Prostatakarzinoms wurde 2014 von der ISUP eingeführt, um den Gleasonscore mit dem Grading anderer Tumoren vergleichen zu können. Ein weiterer Vorteil ist die Beachtung des klinisch signifikanten Unterschied zwischen der Prognose von Gleason-Score 3+4 und 4+3 [Tab. Grading Prostatakarzinom]:

Graduierung des Prostatakarzinoms nach ISUP mit Hilfe des Gleason-Scores (Epstein u.a., 2016).
Gleason-Score Graduierung
2–6 1
7 (3+4) 2
7 (4+3) 3
8 4
9–10 5

Weitere pathologische Subtypen des Prostatakarzinoms

Kleinzelliges Prostatakarzinom:

seltenes hochaggressives Karzinom der Prostata, biologisch identisch mit dem kleinzelligen Bronchialkarzinom. Oft besteht eine Kombination mit dem klassischen Adenokarzinom. Selten ist eine klinisch relevante ACTH- oder ADH-Sekretion nachweisbar, aber eine neuroendokrine Differenzierung in der Immunhistochemie ist häufig. Die durchschnittliche Überlebenszeit beträgt 1 Jahr.

Muzinöses Adenokarzinom:

seltene schleimbildende Variante des Adenokarzinoms mit großen Ansammlungen von extrazellulären Mucin (mindestens 25% des Tumorvolumens). Das biologische Verhalten galt als aggressiver als das klassische Adenokarzinom, dies wird jedoch in aktuellen Serien bezweifelt. Die 2005 ISUP Consensus Conference empfiehlt die Zuordnung der Gleasonsumme 8 (4 + 4).

Duktales Prostatakarzinom:

Das seltene duktale Prostatakarzinom geht von dem Prostataduktepithel aus (0,4 %). Häufiger ist das kombinierte Vorkommen der duktalen und azinären Differenzierung im Präparat. Bei exophytischem Wachstum in die Harnröhre entstehen eine Hämaturie oder obstruktive Miktionsbeschwerden. Bei peripherem Wachstum wird die Diagnose oft zu spät gestellt, da kein deutlicher PSA-Anstieg entsteht. Das duktale Prostatakarzinom hat eine schlechtere Prognose als ein azinäres Prostatakarzinom.

Urothelkarzinom der Prostata:

1–4 % der Prostatakarzinome manifestieren sich als primäres Urothelkarzinom ohne Harnblasenmanifestation, oft mit Stromainvasion und mit schlechter Prognose. 20 % haben bereits Metastasen gebildet. Davon abzugrenzen ist der Befall der prostatischen Harnröhre und intraduktales Wachstum ohne Stromainvasion bei Urothelkarzinom der Harnblase, v. a. bei CIS.

Plattenepithelkarzinom der Prostata:

seltenes Karzinom der Prostata mit reiner squamöser oder häufiger gemischter adenosquamöser Differenzierung. Schlechte Prognose, mittlere Überlebenszeit 24 Monate. Typisch sind osteolytische Knochenmetastasen, eine normale PSA-Konzentration und eine wirkungslose Hormontherapie. Differentialdiagnostisch wichtig und auch häufiger ist die plattenepitheliale Umwandlung des Prostatakarzinoms unter Hormontherapie.

Rhabdomyosarkom der Prostata:

maligner mesenchymaler Tumor, v. a. bei Kindern [S. Kapitel Prostatasarkom].

Leiomyosarkom der Prostata:

maligner mesenchymaler Tumor, v. a. bei Erwachsenen [S. Kapitel Prostatasarkom].

Pathologische Beurteilung der Prostatastanzbiopsie

Zur technischen Durchführung siehe Abschnitt Operationstechniken/Prostatastanzbiopsie. Die Stanzzylinder werden aus verschiedenen Abschnitten der Prostata gewonnen und in separaten Behältern dem Pathologen zugesendet.

Prognosevorhersage:

Zeichen einer schlechten Prognose in der Stanzbiopsie sind:

Genauigkeit der Prognosevorhersage:

Schlechte Prognosezeichen in der Stanzbiopsie sind i. d. R. auch im OP-Präparat zu verifizieren. Problematischer ist das Unterschätzen der Tumorerkrankung. 40 % der Patienten mit Gleason-Summe 5 oder 6 in der Stanzbiopsie haben im OP-Präparat eine höhere Gleason-Summe. 40 % der Patienten mit nur einer befallenen Prostatastanze haben extraprostatisches Tumorwachstum (T3). Die kombinierte Betrachtung von Prostatastanzbiopsie (Gleason-Summe oder Typ, Anteil von tumorbefallenen Prostatastanzen, Tumoranteil in allen Prostatastanzen, perineurale Invasion) mit dem PSA-Wert und der rektalen Untersuchung verbessert die Vorhersagegenauigkeit.

Atypische Drüsen:

Ein Problem der pathologischen Beurteilung sind atypische Prostatadrüsen, welche nicht eindeutig maligne erscheinen. Bei getrennter Zusendung der einzelnen Prostatastanzzylinder kann gezielt nachgestanzt werden. Die Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms im weiteren Verlauf beträgt 40 %.



Beurteilung des Organpräparates nach Prostatektomie

Die Resektionsränder des Organpräparates nach radikaler Prostatektomie werden mit Tusche markiert, anschließend wird das Präparat komplett aufgestuft oder repräsentative Areale werden entnommen und eingebettet.

Prognosefaktoren am pathologischen Präparat:

voneinander unabhängige Prognosefaktoren des Prostatakarzinoms sind die Gleason-Graduierung, Befall der Schnittränder und extraprostatisches Wachstum.

Folgend die 10–Jahres Rezidivwahrscheinlichkeiten bei pN0 und ohne Samenblaseninfiltration in Abhängigkeit der pathologischen Parameter (Epstein u.a., 1993):

Tumorbefallene Randschnitte (R1):

nur 50 % der Patienten kommen in den Progress. Dies kann durch die fehlende Beurteilbarkeit des verbleibenden Gewebes erklärt werden, d. h. der Tumor wurde gerade noch komplett entfernt. Weiterhin können artifiziell positive Ränder durch Manipulation während der Operation und bei der Aufbereitung der Prostata entstehen.

Metastasierungsmuster des Prostatakarzinoms

In absteigender Häufigkeit:





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Literatur

N. Mottet (Chair), J. Bellmunt, E. Briers (Patient Representative), R.C.N. van den Bergh (Guidelines Associate), M. Bolla, N.J. van Casteren (Guidelines Associate), P. Cornford, S. Culine, S. Joniau, T. Lam, M.D. Mason, V. Matveev, H. van der Poel, T.H. van der Kwast, O. Rouvière, T. Wiegel
Guidelines on Prostate Cancer of the European Association of Urology (EAU), https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/.

Epstein u.a. 1993 EPSTEIN, J. I. ; PIZOV, G. ; WALSH, P. C.:
Correlation of pathologic findings with progression after radical retropubic prostatectomy.
In: Cancer
71 (1993), Nr. 11, S. 3582–93

Epstein, J. I.; Allsbrook, W. C.; Amin, M. B.; Egevad, L. L. & Committee, I. S. U. P. G.
The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma.
Am J Surg Pathol, 2005, 29, 1228-1242.

Epstein, J. I.; Egevad, L.; Amin, M. B.; Delahunt, B.; Srigley, J. R.; Humphrey, P. A. & , G. C.
The 2014 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma: Definition of Grading Patterns and Proposal for a New Grading System.
Am J Surg Pathol, 2016, 40, 244-252


Helpap, B.; Hartmann, A. & Wernert, N.
Anleitung zur pathologisch-anatomischen Diagnostik von Prostatatumoren des Bundesverbandes Deutscher Pathologen e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Pathologie e. V.
2011.




Leitlinienprogramm Onkologie (DGU, Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe):
Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/ (Zugriff am: 2.2.2018)


Wein, A. J.; Kavoussi, L. R.; Partin, A. P. & Peters, C. A.
Campbell-Walsh Urology
. Elsevier, 2015. ISBN 978-1455775675.