Dr. med. Dirk Manski

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Prostatakarzinom (1/10)


Zusammenfassende Literatur und Leitlinien: EAU Guidelines, Mottet et al, 2017, S3-Leitlinie Prostatakarzinom der DGU, Campbell-Walsh Urology (2015).

Definition des Prostatakarzinoms

Das Prostatakarzinom ist ein häufiges Adenokarzinom der Prostata mit sehr variablem klinischen Verlauf.


Transrektale Darstellung eines Prostatakarzinoms: Prostatakarzinomherde stellen sich als echoarme Bezirke dar, sind aber häufig in der Bildgebung nicht zu erkennen.
Abbildung TRUS eines Prostatakarzinoms

Epidemiologie des Prostatakarzinoms

In Deutschland ist das Prostatakarzinom pathologisch der häufigste und klinisch der zweithäufigste Tumor des Mannes (25% der Krebserkrankungen). Das Prostatakarzinom besetzt Position drei der Krebsletalität (10% der Todesfälle aufgrund bösartiger Erkrankungen). 2012 erkrankten etwa 64000 Männer in Deutschland neu an diesem Tumor. Die Mortalität sinkt und beträgt ungefähr 20–30/100000. 2012 starben 13000 Männer in Deutschland an einem Prostatakarzinom (RKI, 2015).

Erkrankungsalter:

das mittlere Alter bei Diagnosestellung liegt bei 71,4 Jahren, das mittlere Sterbealter bei 78 Jahren. 5-Jahresüberleben ist also die Regel und daher geben 5-Jahresüberlebensraten keine Aussage über eine Heilung. Die Diagnose Prostatakarzinom senkt die 5- und 10JÜR um 1 % und 5 % im Vergleich zur Altersgruppe.

Inzidenz des Prostatakarzinoms:

Es bestehen große Unterschiede in der geographischen Herkunft und Rasse: die jährliche Neuerkrankungsrate (Inzidenz) liegt in den USA zwischen 110 (weiß) und 170 (schwarz). In Spanien beträgt die Inzidenz 36/100000 Männer, in Schweden 91/100000 Männer. Die Inzidenz beträgt in Deutschland geschätzt 110/100000 Männer. Die jährliche Neuerkrankungsrate steigt mit dem Alter stark an, von etwa 50/100000 bei 60-jährigen bis auf mehr als 400/100000 im Lebensalter zwischen 75 bis 85 Jahren.

Prävalenz:

Die Prävalenz des Prostatakarzinoms ist mit 50–64 % bei Männern im Alter von 60–80 Jahren sehr hoch, die Daten stammen von Autopsieuntersuchungen. Die hohe Prävalenz beinhaltet auch einen hohen Anteil von kleinem Prostatatumoren und guter Differenzierung, welche klinisch nicht signifikant sind. Ungefähr 40% der männlichen Bevölkerung in Deutschland tragen das Risiko, im Laufe ihres Lebens ein Prostatakarzinom zu entwickeln. Nur etwa 10% werden symptomatisch und nur 3% versterben daran. Das heißt, dass bis zu 90% der pathologisch entdeckbaren Karzinome nicht zum Tode führen.

Ätiologie des Prostatakarzinoms

Gene sind nicht alles, somit enthält der englische Spruch viel Wahrheit: "Genes load the gun, but lifestyle pulls the trigger". Zusammenfassende Literatur: (DeMarzo u.a., 2003).

Genetische Prädisposition

Rasse:

Die unterschiedliche Inzidenz des Prostatakarzinoms innerhalb der Rassen lässt auf eine genetische Prädisposition der Karzinomentstehung schließen. Die Häufigkeiten verteilen sich in den USA wie folgt: Schwarze > Weiße > Asiaten. Asiaten erreichen in den USA 50–100 % der Inzidenz im Vergleich zu Weißen, deutlich häufiger als vergleichbare Zahlen aus Asien. Die verantwortlichen Umweltfaktoren sind noch nicht eindeutig identifiziert worden, vermutlich ist die unterschiedliche Ernährung von entscheidender Bedeutung.

Familiäre Form des Prostatakarzinoms:

Ein familiäres (erbliches) Prostatakarzinom liegt definitionsgemäß vor, wenn entweder mindestens drei Angehörige betroffen sind oder mindestens zwei Angehörige unter 55 Jahre vom PCA betroffen sind. Männer mit einem Prostatakarzinom vor dem 55. Lebensjahr haben in 30–40 % eine familiäre Vorbelastung, insgesamt liegt der Anteil des familiären Prostatakarzinoms bei 9 %. Als Mechanismus kommen mehrere dominant vererbte Gene in Betracht. Männer mit einem engen Verwandten erkrankt an einem Prostatakarzinom (Vater oder Bruder), haben ein doppeltes Risiko, selbst am Prostatakarzinom zu erkranken. Bei mehreren erkrankten Verwandten steigt das Risiko auf das 5 bis 11fache (Bratt, 2002).

Molekulare Veränderungen

Die Mehrzahl aller Prostatakarzinome entsteht nicht durch die Vererbung von wenigen Genen mit hoher Penetranz, sondern sind wahrscheinlich Ausdruck einer Mischung von mehreren genetischen Polymorphismen, welche einzeln eine geringe Penetranz haben, als Kombination aber zu einem Prostatakarzinom führen können. Eine Vielzahl an molekularbiologischen Veränderungen ist beschrieben worden: Aktivierung der PI3/Akt Signaltransduktion, PTEN/MMAC Tumorsuppressorgen, epigenetische Veränderung wie DNA-Methylierung, Epidermal growth factor receptor (EGFR), Telomerase, Glutathione-S-Transferase Pi, p27 Tumor Suppressor Gen, Translokationen auf Chromosom 8q, wahrscheinlich mit Aktivierung von Myc-Onkogen, Genauslöschungen auf Chromosom 8p, p53 Tumor Suppressor Gen, bcl-2, Cadherine, IGF-1, Veränderungen der Extrazellulärmatrix, hochregulierte Angiogenese, MAPK, COX-2, VEGF (vascular endothelial growth factor) und sVCAM-1 (soluble vascular cell adhesion molecule-1).

Chronische Entzündung als Prostatakrebsursache

Eine chronische Prostataentzündung erhöht das Risiko für ein Prostatakarzinom. Dies wird durch die chronische Ausschüttung von Zellmediatoren und Generierung von reaktiven Sauerstoffspezies erklärt. Die chronische Entzündung im Zusammenhang mit bestimmten Mutationen gilt als der erste nichtandrogen-sensitive Schritt in der Pathogenese des Prostatakarzinoms. Das Vorliegen einer chronischen Prostatitis oder von sexuell übertragbaren Erkrankungen in der Anamnese erhöht das Risiko für ein Prostatakarzinom. Die Einnahme von Aspirin senkt das Risiko für ein Prostatakarzinom um 30 % (relatives Risiko 0,7), die Datenlage ist aber noch dürftig.

Testosteron und Androgenrezeptor als Ursache für ein Prostatakarzinom

Das Prostatakarzinom entsteht nicht bei Eunuchen. Kastration führt zu einer deutlichen Verlangsamung der Krankheit. Das Testosteron gilt jedoch nicht als präkanzerogen, sondern eher als Tumorpromotor bei wachsenden Tumoren. Eine Testosteronkonzentration in der oberen Quartile führt zu einem doppelten Risiko, an einem Prostatakarzinom zu erkranken. Genetische Polymorphismen des Androgenrezeptors erhöhen das Erkrankungsrisiko für ein Prostatakarzinom.



Umweltfaktoren

Der Anstieg der Inzidenz des Prostatakarzinom von in die USA ausgewanderten Asiaten belegt den Einfluss von Umweltfaktoren in der Entstehung des Prostatakarzinom. Die Inzidenz des klinisch insignifikanten Prostatakarzinom ist auf der ganzen Welt gleich, nur der klinisch relevante Prostatakrebs zeigt deutliche Unterschiede. Am besten belegt ist der Zusammenhang zwischen der Ernährung und dem Prostatakarzinom.

Nahrung:

Viele Ernährungskomponenten zeigen einen Einfluss auf das Prostatakarzinom im positiven wie im negativen Sinne (Masko u.a., 2013). Eine gezielte Diät zur Vermeidung eines Prostatakarzinoms kann jedoch nicht empfohlen werden, es gelten allgemeine Empfehlungen wie Normalisierung des Körpergewichts, Erhöhung der körperlichen Aktivität, gesunde Ernährung mit Schwerpunkt auf pflanzliche Produkte und Reduktion des Alkoholkonsums S3-Leitlinie der DGU.

Fettreiche Nahrung:

Tierische Fette erhöhen das Risiko für die Entwicklung eines fortgeschrittenen Prostatakarzinoms.

Selenmangel:

Selenmangel gilt als ein Risikofaktor für die Prostatakarzinomentstehung, die Selensubstitution konnte in manchen Studien das Risiko für ein Prostatakarzinom senken. Der tumorprotektive Effekt von Selen wird durch verschiedene Mechanismen erklärt: antioxidative Wirkung, Verbesserung der Immunfunktion, Induktion von Apoptose und Verringerung der Zellproliferation durch die Bremsung des Zellzyklus. Die SELECT-Studie zeigte keinen Unterschied in der Prävention des Prostatakarzinoms.

Fischfreie Kost:

Kann das Risiko für ein Prostatakarzinom verdoppeln bis verdreifachen.

Sojareiche Ernährung:

Sojareiche Ernährung ist protektiv gegen die Entwicklung eines Prostatakarzinoms. Verantwortliche Isoflavone in Sojaprodukten sind u.a. Genistein, Daidzein und Glycetin. Isoflavone sind sogenannte Phytoöstrogene (Zhang u.a., 2016).

Beta-Carotin Mangel:

Ein Mangel der Vorstufe des Vit. A erhöht gering das Risiko für ein Prostatakarzinom (RR 1,3), die Substitution mit Beta-Caroten verringert signifikant das Risiko am Prostatakarzinom zu erkranken (RR 0,68).

Vitamin D:

Vitamin D-Mangel ist ein Risikofaktor für die Entstehung eines Prostatakarzinoms. Die Bedeutung und die Dosierung der Vitamin D Substitution ist umstritten, wahrscheinlich ist eine zu niedrige und auch zu hohe Zufuhr schädlich.

Tomaten:

Eine Diät reich an gekochten Tomaten senkt moderat das Risiko für ein Prostatakarzinom. Die verantwortlichen Wirkstoffe sind Lycopene. Weiterhin senken Lycopene die Progression bei metastasiertem Prostatakarzinom.

Rauchen:

Rauchen (zum Zeitpunkt der Prostatakarzinomdiagnose) erhöht das Risiko für ein fortgeschrittenes Prostatakarzinom, für ein Rezidiv des Prostatakarzinoms (38% vs. 26%) und für einen Tod durch das Prostatakarzinom (15,3/1000 vs. 9,6/1000 Personenjahre) (Kenfield u.a., 2011).

Kardiovaskuläre Risikofaktoren:

Das metabolische Syndrom erhöht das Prostatakarzinomrisiko.

Alkohol:

hat keinen Einfluss auf das Prostatakarzinomrisiko.

Vasektomie:

In einer aktuellen Metaanalyse konnte kein Zusammenhang gefunden werden (Bhindi u.a., 2017). Das in manchen Studien erhöhte Risiko nach Vasektomie kann durch eine bessere Bindung des Patienten an den Urologen, mit erhöhter Bereitschaft zur Vorsorge, erklärt werden.

Sexualität:

obwohl manche Studien den frühen GV und sexuell übertragbare Erkrankungen als Risikofaktor für ein Prostatakarzinom ausmachten (RR 2,3), konnten andere Studien dies nicht bestätigen.

Weitere Umweltfaktoren:

Widersprüchliche Daten für Pestizide, elektromagnetische Felder, polychlorierte Biphenyle und Hausstauballergie.







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Literatur - Prostatakarzinom

N. Mottet (Chair), J. Bellmunt, E. Briers (Patient Representative), R.C.N. van den Bergh (Guidelines Associate), M. Bolla, N.J. van Casteren (Guidelines Associate), P. Cornford, S. Culine, S. Joniau, T. Lam, M.D. Mason, V. Matveev, H. van der Poel, T.H. van der Kwast, O. Rouvière, T. Wiegel
Guidelines on Prostate Cancer of the European Association of Urology (EAU), https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/.


Bhindi, B.; Wallis, C. J. D.; Nayan, M.; Farrell, A. M.; Trost, L. W.; Hamilton, R. J.; Kulkarni, G. S.; Finelli, A.; Fleshner, N. E.; Boorjian, S. A. & Karnes, R. J.
The Association Between Vasectomy and Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis.
JAMA internal medicine, 2017, 177, 1273-1286.

Bratt 2002 BRATT, O.:
Hereditary prostate cancer: clinical aspects.
In: J Urol
168 (2002), Nr. 3, S. 906–13

Robert-Koch-Institut
Krebs in Deutschland 2011/2012. www.krebsdaten.de

DeMarzo u.a. 2003 DEMARZO, A. M. ; NELSON, W. G. ; ISAACS, W. B. ; EPSTEIN, J. I.:
Pathological and molecular aspects of prostate cancer.
In: Lancet
361 (2003), Nr. 9361, S. 955–64

Gronberg 2003 GRONBERG, H.:
Prostate cancer epidemiology.
In: Lancet
361 (2003), Nr. 9360, S. 859–64

Kenfield, S. A.; Stampfer, M. J.; Chan, J. M. & Giovannucci, E.
Smoking and prostate cancer survival and recurrence.
JAMA, 2011, 305, 2548-2555


Masko, E. M.; Allott, E. H. & Freedland, S. J.
The relationship between nutrition and prostate cancer: is more always better?
Eur Urol, 2013, 63, 810-820.


Leitlinienprogramm Onkologie (DGU, Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe):
Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/ (Zugriff am: 2.2.2018)

Wein, A. J.; Kavoussi, L. R.; Partin, A. P. & Peters, C. A.
Campbell-Walsh Urology
. Elsevier, 2015. ISBN 978-1455775675.


Zhang, H.-Y.; Cui, J.; Zhang, Y.; Wang, Z.-L.; Chong, T. & Wang, Z.-M.
Isoflavones and Prostate Cancer: A Review of Some Critical Issues.
Chin Med J (Engl), 2016, 129, 341-347