Dr. med. Dirk Manski

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Prostatakarzinom (4/10): Bildgebung, Diagnostik, Staging


Zusammenfassende Literatur und Leitlinien: EAU Guidelines, Mottet et al, 2017, S3-Leitlinie Prostatakarzinom der DGU, Campbell-Walsh Urology (2015).

Staging des stanzbioptisch gesichertem Prostatakarzinoms

Von entscheidender Wichtigkeit für die Therapieentscheidung ist sowohl die Einschätzung des Tumorstadiums als auch die Einschätzung der biologischen Aggressivität des PCA. Diagnostisch kommen die rektale Untersuchung, Tumormarker, die Histologie der Stanzbiopsie, Laboruntersuchungen, bildgebende Verfahren und (sehr selten) die pelvine Lymphadenektomie zum Einsatz.

Klinisches Staging des Prostatakarzinoms

Die DRU, die PSA-Konzentration und der Differenzierungsgrad nach Gleason besitzen jeder für sich eine gute Korrelation mit dem pathologischen Tumorstadium. Für den einzelnen Tumorpatienten ist diese Vorhersagegenauigkeit jedoch zu gering. Mit der Kombination von o.g. Variablen kann jedoch das klinische Risiko (Prostatakarzinom-Mortalität) gut eingeschätzt werden [Tab. Risikostratifikation des PCA nach d’Amico].

Risikostratifikation des Prostatakarzinoms nach d’Amico: Klinisches Risiko der Mortalität bei lokalisiertem Prostatakarzinom vor Strahlentherapie und vor radikaler Prostatektomie (D'Amico u.a., 2003). Ein weiterer wichtiger Risikofaktor ist die PSA-Velocity in dem Jahr vor Therapie, ungünstig ist ein Anstieg von über 2 ng/ml (D'Amico u.a., 2006). (*) alle Zahlen entsprechen der prostatakarzinomspezifischen Mortalität.
Risiko Kriterien 10-Jahres-Mortalität nach EBRT (*) 10-Jahres-Risiko PSA-Progress n. RRP 10-Jahres-Mortalität nach RRP (*)
Niedrig PSA <10 ng/ml und Gleasonsumme ≤6 2% 17% 1%
Mittel PSA 10–20 ng/ml oder Gleasonsumme=7 8% 54% 4%
Hoch PSA >20 ng/ml oder Gleasonsumme >7 24% 71% 11%

Ein weiterer wichtiger Risikofaktor ist die PSA-Velocity in dem Jahr vor Therapie, ungünstig ist ein Anstieg von über 2 ng/ml (D'Amico u.a., 2006). Mit der zusätzlichen Beachtung der Tumorlast in der Stanzbiopsie und anderer klinischer Parameter wird die Vorhersagegenauigkeit noch besser, hierfür ist der CAPRA-Score geeignet [Tab. CAPRA-Score]. CAPRA steht für Cancer of the Prostate Risk Assessment und wurde von der University of California, San Francisco basierend auf den Daten der CaPSURE-Studie entwickelt (Cooperberg u.a., 2009). Die pathologischen Ergebnisse und Prognose nach radikaler Prostatektomie in Abhängigkeit des CAPRA-Score zeigt Tab. Prognose nach RRP in Abhängigkeit des CAPRA-Scores.

CAPRA-Score zur Ermittlung des klinischen Risikos beim Prostatakarzinom, basierend auf den Daten des CaPSURE Studie (Cooperberg u.a., 2009). Die pathologischen Ergebnisse und Prognose nach radikaler Prostatektomie in Abhängigkeit des CAPRA-Score zeigt Tab. Prognose nach RRP in Abhängigkeit des CAPRA-Scores.
0–2 Punkte: niedriges Risiko.
3–5 Punkte: intermediäres Risiko
6–10 Punkte: hohes Risiko.
Risikofaktor Kriterien Punkte
Alter < 50 Jahre 0
> 50 Jahre 1
PSA < 6 ng/ml 0
6,1–10 ng/ml 1
10,1–20 ng/ml 2
20,1–30 ng/ml 3
> 30 ng/ml 4
> 30 ng/ml 4
Gleason-Score der Biopsie Kein Typ 4 oder 5 0
Sekundärtyp 4 oder 5 1
Primärtyp 4 oder 5 3
Klinisches Stadium T1–2 0
T3 0
Anzahl der positiven Stanzbiopsien < 34% 0
> 34% 1


Pathologische Ergebnisse und progressionsfreie Überlebensrate nach radikaler Prostatektomie in Abhängigkeit des CAPRA-Scores (Cooperberg u.a., 2009) (Budaeus u.a., 2012). Die Daten der zitierten Studien wurden gerundet und als Intervall angegeben. Siehe Tab. CAPRA-Score für die Ermittlung des CAPRA-Scores.
CAPRA-Score 0–1 2 3 4 5 6 >7
Positiver Schnittrand 8–24 15–26 16–31 18–42 26–44 44–53 42–58
Extrakapsuläre Ausdehnung 6–14 16–19 23–26 26–40 44–55 51–56 68–86
Samenblaseninfiltration 1–2 3–4 4–6 9–11 13–21 22 27–47
Lymphknotenmetastasen 0–1 1–3 2 1–4 3–11 4–11 3–34
3 Jahre ohne Progression 92–95 84–95 76–87 73–82 67–70 46–72 35–50
5 Jahre ohne Progression 86–91 75–91 65–83 60–74 52–61 29–62 20–30


Die Partin-Tabellen verwenden die Kombination von lokalem Tumorstadium, PSA-Konzentration und Gleason-Summe. Als Ergebnis erhält der Untersucher das Risiko für extraprostatisches Wachstum, Samenblaseninfiltration und Lymphknotenmetastasierung. Manche Autoren vertreten die Meinung, dass die Partin-Tabellen das Risiko an Lymphknotenmetastasen unterschätzen. Ursache sei das zu kleine Dissektionsfeld der Lymphadenektomie in den klinischen Serien.

Das Kattan-Nomogramm verwendet ebenfalls die Kombination von lokalem Tumorstadium, PSA-Konzentration und Gleason-Summe. Als Ergebnis des Nomogramms erhält der Untersucher jedoch die 5-Jahres progressionsfreie Überlebensrate nach radikaler Prostatektomie (Kattan u.a., 1998). Kattan-Nomogramme sind inzwischen auch für die Vorhersage des progressionsfreien Überlebens nach Strahlentherapie (Kattan u.a., 2003) und Brachytherapie bei Prostatakarzinom (Kattan u.a., 2001) erhältlich, sowie für die MÜZ unter Hormontherapie im metastasierten Stadium (Smaletz u.a., 2002).

Knochenszintigramm

Das Knochenszintigramm dient als Screeningmethode für Knochenmetastasen des Prostatakarzinoms mit relativ hoher Sensitivität, aber geringer Spezifität [Abb. 2.6]. Verdächtige Herde müssen mit Röntgenuntersuchungen, CT, MRT oder Knochenbiopsie bestätigt werden.

Bei einem PSA unter 10 ng/ml ist die Rate an Knochenmetastasen bei einem Prostatakarzinom sehr niedrig (1,3 %), bei gleichbleibender Häufigkeit von falsch-positiven Befunden. Bei einem PSA unter 10 ng/ml, einer Gleason-Summe unter 8, klinisch lokalisiertem Tumorstadium und fehlenden Knochenschmerzen soll vor kurativer Therapie auf ein Knochenszintigramm verzichtet werden.

Knochenszintigraphie bei Prostatakarzinom mit einem PSA von 100 ng/ml: Nachweis von multiplen suspekten Herden in Brust- und Lendenwirbelsäule
Abbildung 2.6: Knochenszintigraphie bei einem Prostatakarzinom mit einem PSA von 100 ng/ml: Nachweis von multiplen suspekten Herden in Brust- und Lendenwirbelsäule, Os sacrum und Rippen. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.

Computertomographie

Bei einem Prostatakarzinom mit einem PSA unter 20 ng/ml und einer Gleason-Summe unter 7 sind sehr selten pathologische Befunde zu erwarten. Die Aussagekraft vergrößerter Lymphknoten ist unspezifisch, eine CT ist eine Option als Staging"=Untersuchung vor kurativer Therapie, insbesondere in Kombination mit einer PET (siehe nächster Abschnitt).

Positronenemissionstomographie

Das PET (in Kombination mit einem CT oder MRT) erreicht eine hohe diagnostische Aussagekraft und ist der Knochenszintigraphie oder der alleinigen Schnittbildgebung überlegen. Als Tracer werden u.a. 11C-Cholin oder 68Ga-PSMA verwendet. Insbesondere die PET-Untersuchung mit 68Ga-PSMA erscheint bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom und bei Patienten mit Tumorrezidiv oder Progress vielversprechend. Das PSMA-PET ersetzt dabei die Knochenszintigraphie.



Multiparameter-MRT der Prostata

Im Rahmen des lokalen Stagings spielt der MRT der Prostata eine untergeordnete Rolle, das lokale Tumorstadium kann zuverlässig mit Hilfe der Tastuntersuchung und den Ergebnissen der Stanzbiopsie eingeschätzt werden.

Pelvine Lymphadenektomie

Ohne eine operative Entfernung und pathologische Analyse der Lymphknoten ist bei einem Prostatakarzinom eine genaue diagnostische Aussage bezüglich eventueller Lymphknotenmetastasen nicht möglich. Die Bildgebung kann nur die Lymphknotenvergrößerung erfassen und ist damit zu wenig sensibel und spezifisch. Eine Indikation für das operative (laparoskopische) Lymphknotenstaging als isolierter Eingriff besteht bei Patienten mit höherem Risiko der Lymphknotenmetastasierung, insbesondere vor perinealer Prostatektomie oder Brachytherapie bei Prostatakarzinom.

Die Dissektionsgrenzen der Lymphadenektomie sind lateral die A. iliaca externa, kaudal der Ramus superior des Os pubis, medial das Lig. umbilicale und die Harnblase, in der Tiefe der N. obturatorius und die Beckenwand, kranial der Ureter und die Gabelung der A. iliaca communis. Für eine höhere Sensitivität ist das Dissektionsfeld nach medial zu erweitern (Lymphknoten entlang der A. iliaca interna). Technik und Komplikationen siehe Kapitel Operationstechniken/pelvine Lymphadenektomie.

Bei Niedrigrisiko-Karzinomen (Gleason <7 und PSA <10) ist die Wahrscheinlichkeit der Lymphknotenmetastasierung sehr gering (<5 %). Bei Niedrigrisiko-Patienten ist die Notwendigkeit des operativen Lymphknotenstagings selbst bei der retropubischen Prostatektomie umstritten, bei anderen kurativen Verfahren wird darauf verzichtet. Manche Autoren vertreten die Meinung, die Häufigkeit für Lymphknotenmetastasen wird in den Partin-Tabellen unterschätzt. Ursache sei das zu kleine Dissektionsfeld der Lymphadenektomie in den klinischen Serien, welche die Grundlage der Tabellen bilden. Es wird bei jeder radikalen Prostatektomie eine ausgedehnte pelvine Lymphadenektomie gefordert.

Als Alternative zum Verzicht auf eine Lymphadenektomie wird in einzelnen Zentren bei einem Prostatakarzinom die Sentinel-Lymphadenektomie durchgeführt. Nach Injektion eines radioaktiven Tracers in die Prostata werden die Sentinel-Lymphknoten intraoperativ mit der Gamma-Sonde detektiert und entfernt. Dadurch wird das Dissektionsfeld limitiert, die Sensitivität ist höher als bei der Standard-Lymphadenektomie (Wawroschek u.a., 2003). Es fehlen kontrollierte Studien, weiterhin ist der personelle und materielle Aufwand erhöht.

Experimentelle diagnostische Methoden des Prostatakarzinoms

Neue Screening- oder Tumormarker: PCA3

PCA3 (prostate cancer antigen 3)

PCA3 ist eine nicht proteinkodierende RNA, welche durch das Prostatakarzinom hochgradig überexprimiert wird und im Urin nach einer Prostatamassage detektiert werden kann. Erste Studien weisen auf eine bessere Sensitivität und Spezifität des PCA3 für die Detektion des Prostatakarzinoms bei Männern mit erhöhtem PSA hin. Weiterhin könnte PCA3 eine Rolle in zukünftigen Therapiealgorithmen spielen, da das Tumorvolumen sehr gut vorhergesagt werden kann (Auprich u.a., 2011). Problematisch sind die Kosten, ein PCA3-Test kostete 2016 rund 330 Euro.

Analyse der Genexpression

Prolaris ist ein diagnostischer Test von Myriad Genetics, welcher die RNA-Expression von Zellzyklusgenen analysiert. Es werden 30 Gene der Proliferation versus 15 Housekeeping-Gene aus Stanzzylindern der Prostatabiopsie untersucht. Der Test soll u.a. die Risikostratifizierung in der aktiven Überwachung verbessern (Cuzick u.a., 2012), kontrollierte Studien liegen hierzu aber nicht vor. Der Test ist sehr teuer (3400 Dollar Stand 2013).

Weitere Methoden:

Mikrometastasen im Knochenmark, RT-PCR zur Detektion von PCA im Blut oder Lymphknoten.

Neue bildgebende Verfahren:

Neue Methoden wie Positronenemisionstomographie (PET), MRT mit speziellen Kontrastmitteln und spezielle Ultraschalltechniken werden in klinischen Serien erprobt.

Neue MRT-Techniken:

Zur Detektion von Lymphknotenmetastasen verbessern magnetischen Nanopartikeln (Harisinghani u.a., 2003) oder die diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) die Sensitivität.

Elastographie:

Mit Hilfe einer Ultraschallsonde und Druck auf die Prostata kann die Elastizität des Prostatagewebes farbig dargestellt werden. Weniger elastische Regionen sind karzinomverdächtig, die Elastographie ist besser in der Prostatakarzinomdetektion als die Grauwert-Bildgebung. Die Sensitivität und Spezifität der Elastographie von 60–70% bei Patienten mit Verdacht auf Prostatakarzinom sind jedoch nicht ausreichend, um auf eine systematische Prostatabiopsie zu verzichten (Brock u.a., 2012). Die Elastographie ermöglicht jedoch gezielte Biopsien im Rahmen der Prostatabiopsie.

Analyse der Ultraschall-Rohdaten:

Die datenbankgestützte Analyse der Ultraschallsonden-Rohdaten (HistoScanning) kann besser als die Grauwert-Bildgebung das Prostatakarzinom detektieren. Das Verfahren wird bereits kostenpflichtig angeboten (pro Anwendung 200–500 Euro je nach Abrechnungsfaktor). Unabhängige aktuelle Studien konnten leider keinen überzeugenden Daten für die Sensitivität und Spezifität von HistoScanning ermitteln (Schiffmann u.a., 2014) (Javed u.a., 2014).







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Literatur

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