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Prostatakarzinom: Bildgebung, Diagnostik, Staging

Staging des stanzbioptisch gesichertem Prostatakarzinoms

Von entscheidender Bedeutung für die Therapieentscheidung sind die Einschätzung des Tumorstadiums und der biologischen Aggressivität des Prostatakarzinoms. Diagnostisch kommen rektale Untersuchung, PSA-Konzentration, Histologie der Stanzbiopsie, Laboruntersuchungen, bildgebende Verfahren und in ausgewählten Fällen die pelvine Lymphadenektomie zum Einsatz.

Klinisches Staging des Prostatakarzinoms

Die DRU, die PSA-Konzentration und der Differenzierungsgrad nach ISUP-Gradgruppe beziehungsweise Gleason-Score korrelieren mit dem pathologischen Tumorstadium. Für den einzelnen Patienten ist die Vorhersagegenauigkeit jedes Parameters allein jedoch begrenzt. Durch Kombination dieser Variablen kann das klinische Risiko, insbesondere die prostatakarzinomspezifische Mortalität, gut eingeschätzt werden [Tab. Risikostratifikation des PCA nach d’Amico].

**Risikostratifikation des Prostatakarzinoms nach d’Amico:** Klinisches Risiko der Mortalität bei lokalisiertem Prostatakarzinom vor Strahlentherapie und vor radikaler Prostatektomie (D'Amico u.a., 2003). (*) Die Zahlen entsprechen der prostatakarzinomspezifischen 10-Jahres-Mortalität in historischen, unterschiedlich zusammengesetzten Behandlungsgruppen. Sie zeigen eine risikoadaptierte Tendenz zugunsten der RPE, erlauben aber keinen direkten Wirksamkeitsvergleich zwischen EBRT und RPE.
Risiko	Kriterien	10-Jahres-Mortalität nach EBRT (*)	10-Jahres-Risiko PSA-Progress n. RPE	10-Jahres-Mortalität nach RRP (*)
Niedrig	PSA <10 ng/ml und Gleasonsumme ≤6	2%	17%	1%
Mittel	PSA 10–20 ng/ml oder Gleasonsumme=7	8%	54%	4%
Hoch	PSA >20 ng/ml oder Gleasonsumme >7	24%	71%	11%

Mit der zusätzlichen Beachtung der Tumorlast in der Stanzbiopsie und anderer klinischer Parameter wird die Vorhersagegenauigkeit noch besser, hierfür ist der CAPRA-Score geeignet [Tab. CAPRA-Score]. CAPRA steht für Cancer of the Prostate Risk Assessment und wurde von der University of California, San Francisco basierend auf den Daten der CaPSURE-Studie entwickelt (Cooperberg u.a., 2009). Die pathologischen Ergebnisse und Prognose nach radikaler Prostatektomie in Abhängigkeit des CAPRA-Score zeigt Tab. Prognose nach RRP in Abhängigkeit des CAPRA-Scores.

**CAPRA-Score zur Ermittlung des klinischen Risikos beim Prostatakarzinom** (Cooperberg u.a., 2009). Die pathologischen Ergebnisse und Prognose nach radikaler Prostatektomie in Abhängigkeit des CAPRA-Score zeigt Tab. Prognose nach RRP in Abhängigkeit des CAPRA-Scores.
0–2 Punkte: niedriges Risiko.
3–5 Punkte: intermediäres Risiko
6–10 Punkte: hohes Risiko.
Risikofaktor	Kriterien	Punkte
Alter	< 50 Jahre	0
	> 50 Jahre	1
PSA	< 6 ng/ml	0
	6,1–10 ng/ml	1
	10,1–20 ng/ml	2
	20,1–30 ng/ml	3
	> 30 ng/ml	4
	> 30 ng/ml	4
Gleason-Score der Biopsie	Kein Typ 4 oder 5	0
	Sekundärtyp 4 oder 5	1
	Primärtyp 4 oder 5	3
Klinisches Stadium	T1–2	0
	≥ T3a	1
Anzahl der positiven Stanzbiopsien	< 34%	0
	> 34%	1

**Pathologische Ergebnisse und progressionsfreie Überlebensrate nach radikaler Prostatektomie** in Abhängigkeit des CAPRA-Scores (Cooperberg u.a., 2009) (Budaeus u.a., 2012). Die Daten der zitierten Studien wurden gerundet und als Intervall angegeben. Siehe Tab. CAPRA-Score für die Ermittlung des CAPRA-Scores.
CAPRA-Score	0–1	2	3	4	5	6	>7
Positiver Schnittrand	8–24	15–26	16–31	18–42	26–44	44–53	42–58
Extrakapsuläre Ausdehnung	6–14	16–19	23–26	26–40	44–55	51–56	68–86
Samenblaseninfiltration	1–2	3–4	4–6	9–11	13–21	22	27–47
Lymphknotenmetastasen	0–1	1–3	2	1–4	3–11	4–11	3–34
3 Jahre ohne Progression	92–95	84–95	76–87	73–82	67–70	46–72	35–50
5 Jahre ohne Progression	86–91	75–91	65–83	60–74	52–61	29–62	20–30

Die Partin-Tabellen verwenden die Kombination von lokalem Tumorstadium, PSA-Konzentration und Gleason-Summe. Als Ergebnis erhält der Untersucher das Risiko für extraprostatisches Wachstum, Samenblaseninfiltration und Lymphknotenmetastasierung. Manche Autoren vertreten die Meinung, dass die Partin-Tabellen das Risiko an Lymphknotenmetastasen unterschätzen. Ursache sei das zu kleine Dissektionsfeld der Lymphadenektomie in den klinischen Serien.

Die Kattan-Nomogramme des Memorial Sloan Kettering Cancer Center verwenden ebenfalls die Kombination von lokalem Tumorstadium, PSA-Konzentration und Gleason-Summe. Als Ergebnis des Nomogramms erhält der Untersucher die 10-Jahres progressionsfreie Überlebensrate nach radikaler Prostatektomie und die 15-Jahres karzinomspezifische Überlebensrate.

Knochenszintigramm

Das Knochenszintigramm dient als konventionelle Stagingmethode für Knochenmetastasen des Prostatakarzinoms mit relativ hoher Sensitivität, aber begrenzter Spezifität [Abb. 2.6]. Unklare Befunde sollten abhängig von Lokalisation und klinischer Fragestellung durch MRT, CT oder konventionelles Röntgen abgeklärt werden. Im Zweifel ist eine Knochenbiopsie zu erwägen. Bei PSA-Wert unter 10~ng/ml, Gleason-Summe unter 8, klinisch lokalisiertem Tumorstadium und fehlenden Knochenschmerzen soll auf ein Knochenszintigramm verzichtet werden.

**Knochenszintigraphie bei einem Prostatakarzinom mit einem PSA von 100 ng/ml:** Nachweis von multiplen suspekten Herden in Brust- und Lendenwirbelsäule, Os sacrum und Rippen. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.

Computertomographie

Die CT ist bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom indiziert, entweder in Kombination mit einer Knochenszintigraphie oder als Bestandteil einer PET/CT-Untersuchung (siehe nächster Abschnitt). Die CT kann vergrößerte Lymphknoten, Knochenmetastasen, Harnstau und die Infiltration von Nachbarorganen erkennen. Bei einem PSA-Wert unter 20~ng/ml und einer Gleason-Summe unter 8 sind bei asymptomatischen Patienten selten therapierelevante pathologische Befunde zu erwarten.

Positronenemissionstomographie

Indikationen für PSMA-PET/CT sind insbesondere das Prostatakarzinom mit hohem Risiko, das biochemische Rezidiv nach kurativer Therapie und der Progress unter systemischer Therapie des metastasierten Prostatakarzinoms. Das PET, in Kombination mit einem CT oder MRT, erreicht eine sehr hohe diagnostische Aussagekraft und ist der Kombination Knochenszintigraphie und CT überlegen (Bukavina u.a., 2023). Als Tracer werden u.a. ⁶⁸Ga-PSMA verwendet. Indikationen für das PSMA-PET-CT sind das Prostatakarzinom mit hohem Risiko, biochemisches Rezidiv nach kurativer Therapie oder Progress unter systemischer Therapie des metastasierten Prostatakarzinoms.

Multiparameter-MRT der Prostata

Das mpMRT der Prostata ist für die Bildgebung des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms indiziert, wenn die Ergebnisse der Bildgebung die Behandlungsentscheidung ändern können [Abb. T3b Prostatakarzinom].

Pelvine Lymphadenektomie

Die pelvine Lymphadenektomie ist eine operative Staging-Maßnahme bei relevanter Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen und erfolgt meist im Rahmen der radikalen Prostatektomie. Historisch wurde ein isoliertes operatives Lymphknotenstaging auch vor perinealer Prostatektomie oder Brachytherapie diskutiert; heute ist dies keine Regelindikation mehr. Indikation und Ausmaß, werden im Abschnitt zur radikalen Prostatektomie dargestellt. Siehe auch Abschnitt pelvine Lymphadenektomie für Technik und Komplikationen.

Experimentelle diagnostische Methoden des Prostatakarzinoms

Neue Screening- oder Tumormarker: PCA3

PCA3 (prostate cancer antigen 3)

PCA3 ist eine nicht proteinkodierende RNA, die im Prostatakarzinom überexprimiert wird und im Urin nach Prostatamassage detektiert werden kann. PCA3 kann bei ausgewählten Patienten mit erhöhtem PSA-Wert und negativer Vorbiopsie Zusatzinformationen liefern, ist aber kein Standardtest der allgemeinen Früherkennung.

Analyse der Genexpression

Gewebebasierte Genexpressions- und Genomklassifikator-Tests wie Prolaris, Decipher Prostate oder der Genomic Prostate Score können bei ausgewählten Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom zusätzliche prognostische Informationen liefern. Sie werden v.a. zur Abschätzung der Tumoraggressivität und zur Unterstützung von Therapieentscheidungen, z.B. aktive Überwachung versus kurative Therapie, eingesetzt. Eine routinemäßige Anwendung wird nicht empfohlen.

Weitere Methoden:

Mikrometastasen im Knochenmark, RT-PCR zur Detektion von PCA im Blut oder Lymphknoten.

Neue bildgebende Verfahren:

Neue Methoden wie Positronenemisionstomographie (PET), MRT mit speziellen Kontrastmitteln und spezielle Ultraschalltechniken werden in klinischen Serien erprobt.

Mikro-Ultraschall:

Die gezielte Prostatabiopsie mit einer hochauflösenden TRUS-Sonde (ExactVu mit 29 MHz) kann die Detektion klinisch signifikanter Prostatakarzinome unterstützen (Dariane u.a., 2022). Die Methode ist vielversprechend, ersetzt die leitliniengerechte mpMRT-basierte und systematische Diagnostik derzeit jedoch nicht.

Elastographie:

Mit Hilfe einer Ultraschallsonde und Druck auf die Prostata kann die Elastizität des Prostatagewebes farbig dargestellt werden. Weniger elastische Regionen sind karzinomverdächtig. Die Sensitivität und Spezifität sind jedoch nicht ausreichend, um auf eine systematische oder mpMRT-gezielte Prostatabiopsie zu verzichten (Brock u.a., 2012).

Analyse der Ultraschall-Rohdaten:

Die datenbankgestützte Analyse der Ultraschallsonden-Rohdaten, z.B. HistoScanning, wurde zur verbesserten Detektion des Prostatakarzinoms entwickelt. Unabhängige Studien konnten jedoch keine ausreichende Sensitivität und Spezifität für den routinemäßigen klinischen Einsatz zeigen (Schiffmann u.a., 2014) (Javed u.a., 2014).

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Literatur

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English Version: Prostate cancer staging

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