Dr. med. Dirk Manski

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Prostatakarzinom (3/10): Klinik und Vorsorgeuntersuchung


Zusammenfassende Literatur und Leitlinien: EAU Guidelines, Mottet et al, 2017, S3-Leitlinie Prostatakarzinom der DGU, Campbell-Walsh Urology (2015).

Klinik des Prostatakarzinoms

Das Prostatakarzinom verursacht im Frühstadium keine Beschwerden. In den allermeisten Fällen entsteht der Verdacht auf ein Prostatakarzinom durch eine auffällige rektale Untersuchung und/oder einen erhöhten PSA-Wert im Rahmen der Früherkennung. Im späteren Verlauf entsteht bei fortgeschrittenem Tumor:

Früherkennung des Prostatakarzinoms (Krebsvorsorge)

Richtlinien für die Prostatakarzinom-Früherkennung

Die Früherkennungsuntersuchungen bestehen aus einem PSA-Test und der DRU. Bei einem pathologischen Tastbefund und/oder suspekten PSA-Werten wird eine Stanzbiopsie der Prostata empfohlen. Die Früherkenung ist umstritten, siehe Zitat der S3-Leitline des Prostatakarzinoms [S3-Leitlinie Prostatakarzinom der DGU]:

Der Anteil von nachgewiesenen Prostatakarzinomen ist signifikant höher in Screeninggruppen verglichen mit Beobachtungsgruppen. Durch das Screening werden auch zahlreiche Karzinome entdeckt, die keiner Behandlung bedürfen. Die prostatakarzinomspezifische Mortalität wird durch das Screening entweder gesenkt oder nicht signifikant beeinflusst. Ein Einfluss auf die Gesamtüberlebenszeit ist nicht nachgewiesen.

Zeitpunkt des PSA-Screening:

Die allgemeine Empfehlung für den Beginn von Früherkennungsuntersuchungen ist das 45. Lebensjahr [siehe Abbildung Flussdiagramm der Prostatakarzinom-Früherkennung mit PSA]. Bei Patienten mit hohem Risiko für ein PCA (Schwarze, erstgradige Verwandte mit Prostatakarzinom, familiäre Häufung) sollten die Früherkennung mit dem 40. Lebensjahr beginnen. Die Früherkennungsuntersuchung sollte jährlich durchgeführt werden. Bei niedrigem PSA (unter 2 ng/ml) und unauffälliger DRU können die Früherkennungsintervalle je nach PSA-Wert verlängert werden: : 1–2ng/ml alle 2 Jahre und unter 1 ng/ml alle 4 Jahre. Für Männer über 70 Jahre und einem PSA-Wert <1 ng/ml wird eine weitere PSA-gestützte Früherkennung nicht empfohlen.


Flussdiagramm der Prostatakarzinom-Früherkennungsuntersuchung.
Flussdiagramm zur Früherkennung eines Prostatakarzinoms (PSA Screening)



Epidemiologie des Prostatakarzinoms und Früherkennungsuntersuchungen

Bisher existieren zwei randomisierte Studien, welche die Reduktion der Mortalität durch die Früherkennung mit DRU und PSA untersucht haben.

PLCO-Studie:

randomisierte Studie, 76 693 Männer, Screening mit DRU und PSA vs. "standard care" (Andriole et al., 2009). Anzahl der diagnostizierten Prostatakarzinome: 2820 vs. 2322. 50 vs. 44 Todesfälle (nicht signifikant). In der Nachbeobachtungszeit von 7 Jahren konnte keine signifikante Reduktion der Todesfälle durch ein Prostatakarzinom durch die Früherkennung mit Hilfe des PSA nachgewiesen werden. In einer Subgruppenanalyse (Männer mit geringer Komorbidität) konnte jedoch nach 10 Jahren ein Vorteil des PSA-Screenings nachgewiesen werden (Crawford u.a., 2011). Die Studie ist aufgrund von methodischen Fehlern in der Kritik, da in der Beobachtungsgruppe auch 90% der Patienten einen PSA-Test erhielten (Shoag u.a., NEJM 2016).

ERSPC-Studie:

randomisierte Studie, 72 952 Männer erhielten Screening mit DRU und PSA vs. 89 435 Männer mit "standard care" (Schröder et al., 2009). Kumulative Inzidenz eines Prostatakarzinoms betrug in 9 Jahren Nachbeobachtungszeit 8,2 % vs. 4,8 %, in absoluten Zahlen 5990 vs. 4307. Relatives Risiko für einen Tod aufgrund eines Prostatakarzinoms in der Screening-Gruppe beträgt 0,8, d. h. Reduktion des Risikos um 20 % (214 vs. 326 Todesfälle aufgrund eines Prostatakarzinoms). Wenn Männer mit Non-Compliance ausgeschlossen wurden, betrug das relative Risiko für einen Tod aufgrund eines Prostatakarzinoms in der Screening-Gruppe 0,7, d. h. Reduktion des Risikos um 30 % (Roobol u.a., 2009). Das relative Risiko für Knochenmetastasen oder PSA über 100 ng/ml betrug in der Screening-Gruppe 0,59, Risikoreduktion um 41 %.

Nach den primären Ergebnissen der ERSPC-Studie (Nachbeobachtung 9 Jahre) müssen 1410 Männer am Früherkennungsprogramm teilnehmen (number needed to screen), um einen Todesfall aufgrund eines Prostatakarzinoms zu verhindern. Weiterhin müssen 48 Männer aufgrund eines Prostatakarzinoms behandelt werden (number needed to treat), um einen Todesfall aufgrund eines Prostatakarzinoms zu verhindern. Mit verlängerter Nachbeobachtung sinkt die Number needed to screen and to treat:

Ergebnisse der ERSPC-Studie in Abhängigkeit der Nachbeobachtung (Schroeder u.a., 2014).
Nachbeobachtung in Jahren Number needed to screen Number needed to treat
9 1410 48
11 979 35
13 781 27

Argumente gegen die Früherkennungsuntersuchung mit PSA:

Gegner der regelmäßigen Früherkennung mit PSA-Bestimmung befürchten eine Übertherapie von klinisch nichtsignifikanten Prostatakarzinomen und verweisen auf die Epidemiologie des Prostatakarzinoms und oben genannte Studien. Obwohl die ERSPC-Studie eine Senkung der Mortalität durch Früherkennung um bis zu 30% nachweisen konnte, erscheint Kritikern die Senkung als zu gering, um generell die Früherkennung mit PSA und DRU zu empfehlen.

Risikoadaptierte Früherkennungsuntersuchung:

Um eine Überdiagnose und Übertherapie zu vermeiden, wurde aufgrund der ERSPC-Daten ein Risikokalkulator entwickelt, welcher mit Hilfe verschiedender Faktoren (u.a. Alter, LUTS, Ethnizität, Familienanamnese, DRU, Prostatavolumen, PSA) das Risiko für eine karzinompositive Stanzbiopsie vorhersagen kann.

Diagnostik des Prostatakarzinoms

Digital-rektale Untersuchung (DRU)

Früherkennung:

die Sensitivität der rektalen Untersuchung für das lokalisierte Prostatakarzinom ist sehr gering und damit als alleiniges Früherkennungsdiagnostikum ungeeignet. Auch die Spezifität der DRU ist gering (Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms bei suspekter DRU), sie ist abhängig von der PSA-Konzentration: 5 % (0–1 ng/ml), 14 % (1,1 bis 2,5 ng/ml) und 29 % (2,6 bis 4 ng/ml) bei Männern ohne erhöhtes Risikoprofil.

Präoperative Einschätzung des lokalen Tumorstadiums:

T1 (nicht tastbar), T2 (tastbar, organbegrenzt), T3a (Organkapseldurchbruch), T3b (Samenblaseninvasion), T4 (Infiltration von Nachbarorganen wie Rektum oder Beckenwand). Die Genauigkeit der DRU für das lokale Tumorstadium ist gering, insbesondere für die Unterscheidung von T2 und T3.

Prostata-spezifisches Antigen (PSA)

Die Bedeutung der PSA-Konzentration zeigt sich bei der Früherkennung, als Prognoseparameter bei nachgewiesenem PCA vor Therapie und als Verlaufsparameter nach kurativer Therapie oder im metastasierten Stadium. Siehe Kapitel Laborwerte/PSA.

PSA und Vorsorge (Screening) des Prostatakarzinoms:

1g BPH-Gewebe erhöht das PSA um 0,3 ng/ml, während 1g Prostatakarzinomgewebe zur durchschnittlichen Erhöhung des PSA-Wertes um 3,5 ng/ml führt. Aufgrund der erheblichen Mengenunterschiede an Gewebe bei BPH (viele g) und Prostatakarzinom (wenige g) sind Normalwerte nicht in der Lage, zwischen einem PCA oder einer BPH zu differenzieren.

PSA-Grenzwerte:

Früher wurde ein starrer PSA-Grenzwert von 4 ng/ml verwendet, um eine Prostatabiopsie zu indizieren. Ein starrer Grenzwert führte jedoch zu einer schlechten Vorhersagegenauigkeit des PSA, die Folge waren zu viele umsonst durchgeführte Prostatastanzbiopsien und übersehene Prostatakarzinome.

Die Vorhersagegenauigkeit des PSA kann durch die kombinierte Betrachtung von altersabhängigen Grenzwerten, Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-Velocity) und das freie PSA (fPSA) verbessert werden. Suspekt sind PSA-Werte über 2,5 ng/ml, eine PSA-Velocity über 0,75 ng/ml/Jahr und fPSA-Werte unter 20 % [Heidenreich (Eur Urol 2008)]. Ein erhöhter PSA-Wert soll unter Berücksichtigung von Störfaktoren kontrolliert werden. Ausführliche Darstellung des Tumormarkers PSA.

Zusätzlich muss die PSA-Konzentration in Abhängigkeit von weiteren klinischen Variablen interpretiert werden (Tastuntersuchung, Alter, Familienanamnese, Bildgebung). So können unnötige Stanzbiopsien vermindert werden und die Detektion eines Prostatakarzinoms wird verbessert [Tabelle PSA Wert, rektale Untersuchung und Prostatakarzinomrisiko]. Auch im Normbereich der PSA-Konzentration besteht ein Risiko für ein Prostatakarzinom, das Risiko ist jedoch abhängig von der Höhe der PSA-Konzentration [Tabelle Normale PSA Werte und Prostatakarzinomrisiko] (Thompson u.a., 2004). Die unten genannten Zahlen machen die niedrige Sensitivität und Spezifität des PSA deutlich.


PSA Wert und rektale Untersuchung: Risiko für ein Prostatakarzinom in Abhängigkeit vom Ergebnis der DRU und der PSA-Konzentration (Cooner u.a., 1990) (Ellis u.a., 1994) (Hammerer und Huland, 1994).
DRU PSA (ng/ml) Risiko für PCA
unauffällig 0–4 4–9 %
unauffällig >4 12–32 %
suspekt 0–4 13–21 %
suspekt >4 42–72 %


Normale PSA Werte und Prostatakarzinomrisiko: Risiko für ein Prostatakarzinom bei normalen PSA-Werten, Ergebnisse aus dem Prostate Cancer Prevention Trial (Thompson u.a., 2004).
PSA (ng/ml) Risiko für PCA Risiko für Gleason ≥7
<0,5 7 % 0,8 %
0,6–1,0 10 % 1 %
1,1–2,0 17 % 2 %
2,1–3,0 24 % 5 %
3,1–4,0 27 % 7 %

Transrektale Ultraschalluntersuchung (TRUS) der Prostata

Die transrektale Ultraschalluntersuchung verwendet 4 bis 10 MHz Schallköpfe mit transversalem und sagittalem Bildaufbau. Prostatakarzinomherde stellen sich als echoarme Bezirke dar, sind aber häufig nicht zu sehen (isoechogen) [Abb. TRUS bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom]. Prostatakarzinome, welche im TRUS als echoarme Bezirke sichtbar sind, haben ein größeres Tumorvolumen, eine höhere Gleason-Summe und eine schlechtere Prognose als nicht sichtbare Karzinome (Amiel und Slawin, 2006). Die transrektale Sonographie ist jedoch nicht zuverlässig genug, um zum Screening des lokalisierten Prostatakarzinoms eingesetzt zu werden. Moderne Ultraschallverfahren wie die Elastographie oder HistoScanning wurden entwickelt, um die Sichtbarkeit des Prostatakarzinoms zu erhöhen, konnten sich in kontrollierten Studien jedoch nicht durchsetzen. Die Sensitivität und Spezifität der genannten Verfahren ist jedoch zu gering, um auf die systematische Prostatastanzbiopsie zu verzichten, siehe Abschnitt experimentelle Diagnostik des Prostatakarzinoms.

TRUS bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom (pT3a), links transversale und rechts sagittale Bildebene: im rechten Seitenlappen ist das Prostatakarzinom als deutlich hypoechogener Bezirk zu erkennen.
TRUS transrektaler Ultraschall der Prostata mit Prostatakarzinom

Multiparameter-MRT der Prostata

Das Multiparameter-MRT (mpMRT) dient zur Lokalisation des intraprostatischen Tumorwachstums und zur Einschätzung des lokalen Tumorstadiums. Voraussetzung für die Durchführung eines mpMRT ist die Verwendung von Hochfeldgeräten von 1,5–3 Tesla. Die Notwendigkeit für eine Endorektalspule ist bei Geräten ab 3 Tesla nicht mehr gegeben und erhöht den Patientenkomfort. Das mpMRT verwendet verschiedene Untersuchungssequenzen wie T1-Wichtung, T2-Wichtung, diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI), 1H-MR-Spektroskopie und die dynamische kontrastmittelunterstützte MRT (dceMRI), siehe auch Tab. Untersuchungssequenzen eines Multiparameter-MRT der Prostata.

Untersuchungssequenzen eines Multiparameter-MRT der Prostata (Franiel u.a., 2014).
Abkürzung Beschreibung Beurteilung
T1 Zeitkonstante der Längsrelaxation Die physiologische Signalintensität der Prostata in der T1-Wichtung ist intermediär bis niedrig.
T2 Zeitkonstante der Querrelaxation Die normale periphere Zone hat ein hohes homogenes Signal in der T2-Wichtung, die schmale Prostatakapsel zeigt eine niedrigere Intensität. Typischerweise stellen sich Karzinome mit einer Signalabsenkung dar.
DWI Diffusion weighted imaging Darstellung der Brown-Molekularbewegung des Wassers in den Zellzwischenräumen. Diese ist im Falle eines Prostatakarzinoms aufgrund der höheren Zelldichte vermindert.
1H-MRS Protonen-MR-Spektroskopie Informationen über die relative Konzentration von zellulären Metaboliten wie Cholin (Membranstruktur), Citrat (Energielieferant), Kreatin und Polyaminen, welche auch Aussagen über die Aggressivität des Prostatakarzinoms erlauben.
dceMRI dynamische kontrastmittelunterstützte MRT wiederholte T1-gewichtete Sequenzen nach Kontrastmittelgabe ermöglichen eine Aussage über die Quantität der Blutgefäße, das Blutvolumen, den Blutfluss sowie über die Kapillarpermeabilität.

Indikationen:

Das mpMRT ist ein neu eingeführtes Verfahren mit vielversprechenden klinischen Ergebnissen (Ahmed u.a., 2017). Die Durchführung eines mpMRT vor einer Stanzbiopsie bietet mehrere Vorteile: suspekte Areale in der Bildgebung können gezielt biopsiert werden und Patienten mit komplett unauffälliger Bildgebung können zunächst weiter beobachtet werden (je nach PSA-Wert). In den aktuellen Leitlinien (Stand 2018) wird das mpMRT vor der ersten Stanzbiopsie (noch) nicht empfohlen, da nach aktueller Datenlage die Sensitivität von 85–90% zum Ausschluss eines signifikantem Prostatakarzinom noch zu niedrig ist und bei unauffälliger Bildgebung trotzdem eine Stanzbiopsie empfohlen wird.

Die aktuellen Leitlinien empfehlen das mpMRT nach negativer Stanzbiopsie und anhaltendem Verdacht auf Prostatakarzinom. Bei unauffälliger Bildgebung kann auf eine weitere Stanzbiopsie zunächst verzichtet werden, bei suspekten Läsionen sind zielgerichtete Stanzbiopsien möglich. Das fortgeschrittene Prostatakarzinom ist ebenfalls eine Indikation für ein mpMRT, dabei sollten zusätzlich die pelvinen Lymphknoten beurteilt werden. Die Bedeutung des mpMRT im Rahmen der aktiven Überwachung ist unklar, verspricht aber ein guter Verlaufsparameter in der Nachsorge zu werden.

PI-RADS-Klassifikation:

Um die Qualität von Durchführung und Befundung zu steigern und zu standardisieren, hat die European Society of Urogenital Radiology (ESUR) 2012 eine Leitlinie herausgegeben, welche im Jahr 2014 aktualisiert wurde [Tab. PI-RADS-Klassifikation zur Befundung von mpMRT]. PI-RADS steht für Prostate Imaging Reporting and Data System. Je höher der PI-RADS Score einer Läsion, desto wahrscheinlicher ist das Vorliegen eines signifikanten Prostatakarzinoms.

PI-RADS-Klassifikation zur Befundung von mpMRT (Weinreb u.a., 2016).
PI-RADS Score Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms
1 sehr unwahrscheinlich
2 unwahrscheinlich
3 fragwürdig, unklarer Befund (15%)
4 wahrscheinlich (27%), Läsion <1,5 cm
5 sehr wahrscheinlich (88%), Läsion >1,5 cm

Die Lokalisation der Läsionen in der Prostata wird ebenfalls standardisiert beschrieben: die Prostata wird entlang der Harnröhre in rechts und links eingeteilt, weiterhin wird die Prostata in anterior/posterior und Apex/Mitte/Basis gegliedert. Die Läsionen werden zusätzlich den einzelnen Zonen zugeordnet: periphere Zone, Transitionalzone, Zentralzone oder anteriores fibromuskuläres Stroma.

Prostatastanzbiopsie

Indikationen zur Prostatastanzbiopsie:

Die Indikation zur Prostatastanzbiopsie begründet sich durch eine suspekte DRU und/oder durch einen erhöhten PSA-Wert. Die isolierte asymptomatische PSA-Erhöhung sollte durch mehrfache Bestimmungen kontrolliert werden. Im Zweifel kann ein Multiparameter-MRT der Prostata bei der Entscheidung für oder gegen eine Prostatabiopsie weiterhelfen. Diskussion der PSA-Grenzwerte siehe S. Kapitel Laborwerte/PSA. Ab einem gewissen Lebensalter hat das Prostatakarzinom keinen signifikanten Einfluss auf die Lebenserwartung, so ist die Prostatastanzbiopsie bei einer Lebenserwartung von deutlich unter 10 Jahren nur bei V. a. auf ein symptomatisches fortgeschrittenes Prostatakarzinom indiziert.

Negative Stanzbiopsie bei erhöhtem PSA-Wert:

Bei klinischem Verdacht auf ein Prostatakarzinom muss die Stanzbiopsie wiederholt werden, ggf. mit erhöhter Anzahl von Stanzzylindern. Die Folgebiopsie kann ohne Sorgen bezüglich eines Tumorprogresses mindestens 6 Monate verzögert stattfinden. Die Ergebnisse der Europäischen Screening-Studie zeigen, dass v.a. kleine Tumoren durch die erste Biopsie nicht getroffen werden.

Technik der Prostatastanzbiopsie:

Standard ist die transrektale ultraschall-gesteuerte Prostatastanzbiopsie mit mindestens 10 Stanzzylindern, welche aus der peripheren Zone der Prostata entnommen werden sollen. Die Alternative ist eine MRT-Fusionsbiopsie der Prostata, siehe Kapitel Prostatastanzbiopsie zur Technik.

Pathologische Interpretation der Prostatastanzbiopsie:

Siehe Abschnitt Prostatakarzinom/Pathologie zur Interpretation des histologischen Ergebnisses.







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Literatur

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