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Radiogene Zystitis: Strahlenzystitis
Definition der radiogenen Zystitis
Die radiogene Zystitis ist eine Schädigung der Harnblase nach Strahlentherapie von Malignomen der Harnblase oder benachbarter Organe.
Epidemiologie der Strahlenzystitis
5–21 % der Patienten mit einer Strahlentherapie der pelvinen Region entwickeln LUTS. Bei bis zu 9 % der Patienten entsteht eine moderate oder schwere Makrohämaturie aufgrund einer radiogenen Zystitis.
Ätiologie der Strahlenzystitis
Die Schwere der Erkrankung ist dosisabhängig. Drei Phasen der Gewebereaktion nach Bestrahlung werden unterschieden.
Akute Reaktion:
Innerhalb von 4–6 Wochen entsteht eine entzündliche Reaktion mit Gewebeödem und Hyperämie. Aufgrund der relativ langsamen Epithelregeneration der Harnblase tritt diese Phase später auf als am Darmepithel. Nach Regeneration des Epithels heilt der Strahlenschaden entweder aus, oder es folgt die zweite Phase der Gewebereaktion.
Ischämische Reaktion:
Durch Nekrose des vaskulären Endothels und Fibrose des perivaskulären Bindegewebes entsteht in der zweiten Phase ein ischämischer Gewebeschaden. Histologisch zeigt sich das Bild einer obliterativen Endarteriitis. Im Verlauf wird das Gewebe gegenüber äußeren Einflüssen zunehmend vulnerabel, die Heilungsfähigkeit ist deutlich herabgesetzt. Klinisch entstehen rezidivierende Makrohämaturien als Reaktion auf Entzündungen. Eine Harnblasenfistel kann sich ausbilden. kann sich ausbilden.
Fibrotische Reaktion:
In Folge der Ischämie entsteht als dritte Gewebereaktion eine fortschreitende Fibrose und Schrumpfung. Die fibrotische Schrumpfung kann noch über 10 Jahre nach Strahlentherapie auftreten.
Klinik der Strahlenzystitis
- Hämaturie, Dysurie, Pollakisurie, Nykturie
- Rezidivierende Harnwegsinfektionen
- Klinische Hinweise für eine Harnblasenfistel sind Harninkontinenz und Pneumaturie.
- Zur Klassifikation der Nebenwirkungen nach Strahlentherapie an Harnblase und Rektum siehe Tabelle Spätnebenwirkungen nach Strahlentherapie.
| Graduierung | Gastrointestinaltrakt | Urogenitaltrakt |
| Grad 1 | vermehrter Stuhlgang ohne Notwendigkeit der Medikation, geringer Blut- oder Schleimabgang | Mikrohämaturie, LUTS ohne Notwendigkeit der Medikation |
| Grad 2 | Diarrhoe mit Notwendigkeit einer oralen Medikation, Bauchkrämpfe, Schleim und zeitweiliger Blutabgang ohne Notwendigkeit von Vorlagen | Moderate Pollakisurie (>1/h), gelegentliche Makrohämaturie, zahlreiche Teleangiektasien |
| Grad 3 | Diarrhoe mit Notwendigkeit von Vorlagen oder der parenteralen Substitution, operationsbedürftige Stenosen, transfusionspflichtige Blutungen | schwere Pollakisurie (<1/h), schwere Dysurie, häufige Hämaturie, Harnblasenkapazität unter 150 ml |
| Grad 4 | Perforationen, Fisteln, lebensbedrohliche Blutungen, Nekrosen | Perforationen, Fisteln, schwere hämorrhagische Zystitis, Harnblasenkapazität unter 100 ml |
| Grad 5 | jede tödliche Komplikation | jede tödliche Komplikation |
Diagnostik der Strahlenzystitis
- Anamnese: Hämaturie? Dosis, Bestrahlungsfelder, Strahlenart?
- Zystoskopie: Zur Differentialdiagnose, ggf. mit Biopsie. Typische Befunde sind eine atrophe, blasse Mukosa mit korkenzieherartigen Teleangiektasien der Gefäße. Das Urothel ist vulnerabel; es zeigen sich scharf begrenzte, blutende Ulzera, insbesondere nach starker Füllung der Harnblase.
- Bildgebung: MCU bei V. a. Fistelbildung oder zum Ausschluss von vesikoureteralem Reflux vor intravesikaler Therapie.
Therapie der Strahlenzystitis
Akute Zystitis nach Bestrahlung:
Häufige (in Kauf genommene) Nebenwirkung bei bis zu 60 % der Bestrahlungen. Symptomatische Therapie mit Anticholinergika, NSAR und/oder Harnblaseninstillationen zur Regeneration der GAG-Schicht mit z.B. Chondroitinsulfat (Madersbacher u.a., 2012). Bei Makrohämaturie kann die Diurese gesteigert werden, evtl. ist eine Harnblasenspülung notwendig.
Endoskopische Therapie (TURB):
Die TURB/Koagulation Harnblase ist indiziert bei Harnblasentamponade, persistierender Makrohämaturie oder bei unklarer Makrohämaturie zur Diagnosesicherung.
Orale Therapie:
Mit ε-Aminocapronsäure, einem Inhibitor der Fibrinolyse (Antagonist zur Urokinase), welcher zu 80 % renal aktiv ausgeschieden wird. Dosierung: bis zu 35 mg/kgKG 1–1–1–1 oral. Indikation: persistierende Makrohämaturie nach endoskopischer Blutstillung und vollständiger Koagelausräumung (Off-Label-Therapie).
Intravesikale Therapie:
Folgende Substanzen können bei therapierefraktärer Makrohämaturie instilliert werden:
ε-Aminocapronsäure:
200 mg/l in 0,9%iger NaCl-Lösung als Dauerspülung bis 24 h nach Sistieren der Hämaturie.
Alumen oder Alaun:
Kalium-Aluminiumsulfat als 1%ige Lösung. Spülung der Harnblase mit 100 bis 300 ml/h. Eine Aluminiumtoxizität ist bei mehrtägiger Therapiedauer und eingeschränkter Nierenfunktion möglich.
Formalin:
Als 1%ige Lösung. Instillation in Narkose über 10 min. Durch die Denaturierung der oberflächlichen Schichten entsteht die Blutstillung, die Instillation ist aufgrund starker Schmerzen nur in Narkose möglich.
Hohe Nebenwirkungsrate: Ureterstrikturen, Harnblasenperforation, Harnblasenfisteln, Schrumpfblase, akute tubuläre Nekrose, Papillennekrosen, Anurie. Vor Therapie ist ein MCU zum Ausschluss eines vesikoureteralen Reflux notwendig. Lagerung des Patienten mit erhöhtem Oberkörper. Die Harnblase wird mit 15 cm Wassersäule per Schwerkraft bis zur Harnblasenkapazität gefüllt, nach 10 min Instillation wird das Formalin abgelassen und die Harnblase mit destilliertem Wasser ausgespült.
Silbernitrat:
0,5–1%ige Lösung. Anwendung siehe Formalin.
Weitere Therapieoptionen:
Hyperbare Sauerstofftherapie:
Sie reduziert den ischämischen Schaden und kann langfristig Hämaturie und LUTS bessern. Die Therapieschemata sind sehr unterschiedlich: 30–40 Behandlungen, 2–3 atm Sauerstoff, 75–120 min Dauer. Die Symptome bessern sich bei einem großen Anteil der Patienten; eine vollständige Remission der Hämaturie wird etwa bei der Hälfte berichtet. Nebenwirkungen sind selten.
Angioembolisation:
Bei lebensbedrohlicher, endoskopisch und intravesikal nicht kontrollierbarer Blutung kann eine selektive Embolisation der vesikalen Äste der A. iliaca interna erwogen werden.
Palliative Zystektomie:
Indikationen: unstillbare Makrohämaturie, Harnblasenfistel, Schrumpfblase, therapieresistente Schmerzen. Die Morbidität und Mortalität sind höher als bei der Zystektomie ohne vorangegangene Bestrahlung. Als Harnableitung ist ein Kolon-Conduit oder eine Harnleiterhautfistel möglich, der Dünndarm ist aufgrund der Bestrahlung häufig ungeeignet.
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Literatur
Crew u.a. 2001 CREW, J. P. ; JEPHCOTT, C. R. ;
REYNARD, J. M.:
Radiation-induced haemorrhagic cystitis.
In: Eur Urol
40 (2001), Nr. 2, S. 111–23
Nuhn P, Thüroff J. Die blutende Strahlenblase – mögliche Therapieoptionen! [Radiation-induced hemorrhagic cystitis-possible treatment options!]. Urologie. 2022 Jun;61(6):614-621. German. doi: 10.1007/s00120-022-01844-1.
Madersbacher, H.; van Ophoven, A. & van Kerrebroeck, P.
E. V. A.
GAG layer replenishment therapy for chronic forms of cystitis
with intravesical glycosaminoglycans-A review.
Neurourol Urodyn, 2012.
English Version: Radiation cystitis
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