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Harnleiterenge (Ureterstriktur)

Definition der Harnleiterstriktur

Die Ureterstriktur ist eine narbige, entzündliche, ischämische oder tumorbedingte Einengung des Ureters. Sie kann eine Hydronephrose, rezidivierende Infektionen und einen seitengetrennten Funktionsverlust verursachen.

Ätiologie der Harnleiterstriktur

Uretererkrankungen (intrinsische Ursachen):

Harnleitersteine, angeborene Erkrankungen, Infektionen (Tuberkulose, Bilharziose), idiopathisch, infiltrierende Endometriose, Ureterkarzinom.

Iatrogene Ursachen:

Intraoperative Verletzungen: Endoskopische Steintherapie, Rektumchirurgie, Hysterektomie, Gefäßoperationen. Komplikation der BCG-Instillation und Bestrahlungen.

Kompression des Ureters (extrinsische Ursachen):

Differentialdiagnose siehe Abschnitt Harnstau.

Klinik der Harnleiterstriktur

Eine langsam entstehende Striktur ist häufig asymptomatisch und fällt erst durch Hydronephrose, Infektion oder Verschlechterung der Nierenfunktion auf. Weitere Symptome sind Flankenschmerzen, Fieber oder Makrohämaturie, je nach Grunderkrankung.

Diagnostik der Harnleiterstriktur

Basisdiagnostik:

Sonographie zur Beurteilung von Hydronephrose und Parenchym, Urinstatus und Urinkultur, Kreatinin sowie bei Infektzeichen Blutbild und CRP. Bei infizierter Obstruktion hat die rasche Drainage Vorrang vor kompletter elektiver Diagnostik.

CT-Urographie oder MR-Urographie:

CT-Urographie oder MR-Urographie zeigen Lokalisation, Länge und Ursache der Striktur.

Nierenszintigraphie:

Nierenszintigraphie meist mit MAG3, dient zur Beurteilung der seitengetrennten Nierenfunktion und zum Nachweis einer funktionell relevanten Obstruktion.

Endoskopie:

retrograde Pyelographie und Ureterorenoskopie zur Sicherung der Diagnose und zur Bestimmung der Strikturlänge. Harnleiterbiopsien und ggf. Urinzytologie sind bei unklarer Ätiologie notwendig.

Therapie der Harnleiterstriktur

Harnleiterschienung:

Initiale Harnableitung nach endoskopischer Diagnostik mit DJ-Harnleiterschiene oder perkutaner Nephrostomie. Bei reversibler Obstruktion kann eine temporäre DJ"=Harnleiterschiene ausreichend sein, z. B. nach endoskopischer Steintherapie, wenn Harnabfluss und seitengetrennte Nierenfunktion nach Entfernung der Harnleiterschiene stabil bleiben.

Endoskopische Ballondilatation:

Rretrograde (oder antegrade) Pyelographie und Einlage eines Führungsdrahtes, danach Einführung des Ballondilatators und Dilatation auf 4–6 mm Durchmesser. Einlage einer DJ-Harnleiterschiene für 2–4 Wochen. Erfolgsrate 50–75 %, vor allem geeignet für kurzstreckige Strikturen (unter 2 cm) und Strikturen nach Harnleitersteinlithotripsie. Bei langen, radiogenen, ischämischen oder rezidivierten Strikturen ist die Rezidivrate hoch.

Endoskopische Ureterotomie:

Retrograde (oder antegrade) Pyelographie und Einlage eines Führungsdrahtes. Mit dem URS wird bis zur Striktur gespiegelt. Die Ureterotomie mit kaltem Messer oder Holmium-Laser sollte die Narbe vollständig bis in das Fettgewebe eröffnen, ohne eine extrinsische oder maligne Ursache zu übersehen. Bei Strikturen auf Höhe und unter der Gefäßkreuzung wird anteromedial ureterotomiert, oberhalb der Gefäßkreuzung wird der Harnleiter lateroposterior eingeschnitten um große Blutgefäße zu vermeiden. Nach der Ureterotomie wird eine möglichst dicke DJ-Harnleiterschiene für 8–10 Wochen eingelegt. Die Erfolgsrate ist etwas höher als für die Ballondilatation, die Länge der Striktur ist der entscheidende prognostische Faktor.

Ureteroureterostomie

Die Ureteroureterostomie ist geeignet für kurzstreckige Strikturen des mittleren und proximalen Drittels, wenn eine spannungsfreie, gut vaskularisierte End-zu-End-Anastomose möglich ist.

Ureterozystoneostomie:

Die Ureterozystoneostomie ist geeignet für die Korrektur von distalen Harnleiterstrikturen. Durch einfache Reimplantation können kurze distale Defekte korrigiert werden. Mit der Psoas-Hitch-Technik und der Boari-Flap-Technik lassen sich längere distale Defekte überbrücken. Die mögliche Länge ist abhängig von der Harnblasenkapazität, Mobilität der Harnblase und Mobilisation und Kaudalverlagerung der Niere.

Transureteroureterostomie:

Die Transureteroureterostomie ist bei Defekten des mittleren und distalen Drittels des Ureters eine Option, wenn aufgrund kleiner Harnblasenkapazität oder Voroperationen ein Boari-Lappen nicht möglich ist. Bei kurzem Donor-Ureter und erkrankten Ureter der Gegenseite ist dieses Verfahren kontraindiziert. Weiterhin ungeeignet bei Morbus Ormond, Bestrahlung, Urothelkarzinom des Harnleiters und rezidivierender Nephrolithiasis.

Autotransplantation:

Die Niere wird explantiert und mit den Beckengefäßen anastomosiert. Danach kann das Nierenbecken oder ein kurzer Harnleiterrest mit der Harnblase verbunden werden. Das Verfahren ist eine Option bei komplexen proximalen oder langstreckigen Defekten, wenn einfachere Rekonstruktionen nicht möglich sind und die Nierenfunktion erhaltenswert ist.

Ureteroplastik mit Mundschleimhaut-Graft:

Longitudinale Inzision der Ureterstriktur und Verschluss des Defekts mit einem freien Onlay-Mundschleimhaut-Graft. Das Verfahren ist besonders für längere proximale oder mittlere benigne Strikturen, multifokale Strikturen oder Rezidivstrikturen nach Nierenbeckenplastik geeignet, wenn oben genannte Optionen nicht geeignet sind.

Rekonstruktion des Ureters mit Ileum:

Die Rekonstruktion von langstreckigen Ureterstrikturen ist mit Ileum möglich, bleibt aber wegen möglicher metabolischer, infektiöser und intestinaler Komplikationen eine Reservetechnik. Ein geeignetes Ileumsegment wird retroperitonealisiert und mit Nierenbecken oder proximalem Ureter sowie mit der Blase anastomosiert. Wichtig ist die isoperistaltische Ausrichtung, um den Urintransport zu unterstützen. Kontraindikationen sind relevante Niereninsuffizienz, Blasenfunktionsstörung, entzündliche Darmerkrankungen oder Strahlenschäden des Darms. Modifizierte Techniken zur Reduktion von Komplikationen und Darmlänge sind Tapering, rekonfigurierte Ileumsegmente nach Yang-Monti und die Kombination mit Boari-Lappen (Xiong u.a., 2020).

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Literatur

Hafez und Wolf 2003 HAFEZ, K. S. ; WOLF, Jr.: Update on minimally invasive management of ureteral strictures.
In: J Endourol
17 (2003), Nr. 7, S. 453–64

S. Xiong, W. Zhu, X. Li, P. Zhang, H. Wang, and X. Li “Intestinal interposition for complex ureteral reconstruction: A comprehensive review.,” International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association, vol. 27, no. 5, pp. 377–386, 2020.

  English Version: Ureteral stricture

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