Dr. med. Dirk Manski

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Endometriose

Definition

Die Endometriose ist das Vorkommen von endometriumartigen Zellverbänden außerhalb des Cavum uteri (Sillem und Teichmann, 2003).

Epidemiologie

Ätiologie und Pathogenese der Endometriose

Trotz zahlreicher Theorien bleibt die Ätiologie und Pathogenese der Endometriose unklar, da keine Theorie alle Aspekte der Endometriose erklären kann.

Transplantationstheorie:

Die retrograde Menstruation führt bei entsprechender Prädisposition zu Implantation von Endometrioseherden. Die Verbreitung der Endometriumzellen kann jedoch auch lymphogen oder hämatogen geschehen.

Metaplasietheorie:

Undifferenzierte Stammzellen des Zölomepithels können unter Östrogeneinfluss zu endometrialem Gewebe differenzieren. Dies erklärt auch das seltene Vorkommen der Endometriose bei Männern mit Prostatakarzinom unter Östrogentherapie.

Tissue injury and repair-Theorie:

Patientinnen mit Endometriose besitzen häufig eine Hyperperistaltik der Uterusmuskulatur. Dies führt zur Mikroverletzungen der Muskulatur mit Ausbildung von Endometriosis genitalis interna und zur verstärkten retrograden Menstruation mit Endometriosis genitalis externa.

Pathologie

Makroskopie:

Aktive Endometrioseherde sind rote oder farblose bläschenartige Läsionen; braune oder schwarze Herde entsprechen inaktiven Läsionen und beherbergen hämosiderinhaltige Makrophagen.

Endometriosis genitalis interna:

Endometriosis genitalis interna oder Adenomyosis uteri sind Endometriumherde im Myometrium.

Endometriosis genitalis externa:

Die Endometriosis genitalis externa sind Endometrioseherde an den Tuben, Ovarien und am peritonealen Überzug des Genitales. Ovarialendometriome sind zystische Endometrioseherde am Ovar (Schokoladenzysten).

Endometriosis extragenitalis:

Der Befall von Darm, Harnblase, Harnleiter oder selten anderer Organe wird auch Endometriosis extragenitalis genannt. Es wird zwischen infiltrativen Wachstum (engl. intrinsic endometriosis) und nicht infiltrativem Wachsum (engl. extrinsic endometriosis) unterschieden. Die Endometriose betrifft am Harntrakt zu 84 % die Harnblase, zu 15 % die Harnleiter und sehr selten die Nieren oder Harnröhre.

Histologie der Endometriose:

Aktive Endometrioseherde beinhalten endometriale Epithel- und Stromazellen, welche im Verlauf durch narbiges Bindegewebe ersetzt werden. Hämosiderinhaltige Makrophagen bleiben als ein Hinweis auf die Endometriose oft erhalten. Eine maligne Entartung ist extrem selten und betrifft meist Endometrioseherde an den Ovarien.

Klinik

Viele Frauen mit Endometrioseherden, auch am Harntrakt, sind beschwerdefrei.

Allgemeine Symptome der Endometriose:

Symptome der Harntraktmanifestation:

Zusätzliche Zeichen der Manifestation der Endometriose am Harntrakt sind zyklusabhängige Flankenschmerzen, Dysurie, Harnwegsinfektionen, Hämaturie oder Harnstau in der Bildgebung.

Diagnose

Gynäkologische Untersuchung:

Größere Herde können bimanuell palpiert werden. Die Kolposkopie kann Herde in der Vagina und an der Cervix identifizieren.

Transvaginale Sonographie:

Gut darstellbar sind größere Endometrioseherde und Ovarialendometriome als glatt berandete Ovarialzysten mit homogenem Binnenecho.

Sonographie der Nieren:

Ultraschall der Nieren zum Ausschluss eines Harnstaus.

Becken-MRT:

Das MRT ist geeignet, um tiefe Infiltrationen in die Beckenorgane darzustellen. Die Bildgebung kann nur mittlere und große Endometrioseherde darstellen, ein Ausschluss der Erkrankung gelingt nicht.

Zystoskopie:

Zystoskopie bei Verdacht auf Harnblasenbefall (Dysurie oder Hämaturie), Biopsie von Läsionen.

Ureteroskopie:

URS bei Harnstau, mit Biopsie von Ureterstrikturen.

Rektoskopie:

Rektoskopie bei Defäkationsschmerzen oder rektaler Blutung.

Laparoskopie:

Die Laparoskopie ist Mittel der Wahl zur Diagnose der Endometriosis genitalis externa: histologische Sicherung und Therapie. Bei Infertilität kann die Laparoskopie mit der Hysteroskopie und Chromopertubation kombiniert werden.


Endometrioseherde des Peritoneums in der Laparoskopie, mit freundlicher Genehmigung Dr. F. Pauli, Augsburg.
Abbildung Laparoskopie: Endometrioseherde des Peritoneums


Schwere Endometriose beider Ovarien (kissing ovaries) in Laparoskopie: Uterus (1) und Ovarien (2), mit freundlicher Genehmigung Dr. F. Pauli, Augsburg.
Abbildung Laparoskopie: schwere Endometriose beider Ovarien (kissing ovaries) in Laparoskopie


Endometriosis extragenitalis mit Harnleiterstenose: Ureter (1), Ovar rechts (2), Endometrioseherd (3), A. iliaca ext. rechts (4).
Abbildung Laparoskopie: Ureterstriktur durch Endometriose

Differentialdiagnose

Aufgrund der hohen Prävalenz von Frauen mit asymptomatischer Endometriose darf nicht automatisch jeder Endometrioseherd als ursächlich für die geklagten Beschwerden gesehen werden.



Therapie der Endometriose

Medikamentöse Therapie:

Die medikamentöse Therapie ist indiziert für die schmerzhafte Endometriose, wenn chirurgische Optionen nicht gewünscht werden oder wenn die Kontrazeption durch die Hormontherapie erwünscht ist.

Schmerztherapie:

Symptomatische Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika, welche 1–2 Tage vor Beginn der Menstruation begonnen werden.

Hormontherapie:

Die Hormontherapie nutzt die Hormonabhängigkeit der Endometriumherde, zur Auswahl stehen die kontinuierliche Gabe von Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparate, reine Gestagene oder GnRH-Analoga für maximal 6–12 Monate. Die GnRH-Therapie wird von einer niedrig dosierten Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie begleitet, um die Symptome des Hypogonadismus abzumildern. Während der Hormontherapie besteht eine Kontrazeption. Die Rezidivrate nach ausschließlicher hormoneller Therapie ist sehr hoch: 75 % der Frauen mit mittelgradiger oder schwerer Endometriose benötigen innerhalb von fünf Jahren wieder eine Therapie.

Operative Therapie der Endometriose:

Die operative Therapie der Endometriose ist indiziert für die symptomatische Endometriose (Schmerzen, Infertilität) als Alternative oder in Kombination mit der medikamentösen Therapie. Die asymptomatische extragenitale Endometriose mit Harnstau ist ebenfalls interventionspflichtig.

Laparoskopische Destruktion:

Laparoskopische Destruktion aller erreichbarer Endometrioseherde mit Laser, Exzision oder Koagulation. Ovarialendometriome werden inklusive Zystenbalg reseziert. Randomisierte Studien bestätigten die Effektivität der laparoskopischen Therapie (vs. diagnostische Laparoskopie).

Harnblasenteilresektion:

Die Harnblasenteilresektion ist indiziert bei tief infiltrierendem Befall der Harnblase mit Beschwerden und sollte möglichst laparoskopisch mit o.g. Eingriff durchgeführt werden.

Ureterolyse und Harnleiterrekonstruktion:

Bei nicht infiltrativer Endometriose genügt eine Ureterolyse und und Resektion der Endometrioseherde. Bei infiltrativer Endometriose oder manifester Ureterstriktur ist eine Resektion der befallenen Harnleiterabschnitte und Rekonstruktion mit einer Harnleiterreimplantation oder End-zu-End-Anastomose notwendig. Vor komplexer Ureterrekonstruktion sollten alle Endometrioseherde saniert sein, ggf. in Kombination mit Hysterektomie (s.u.).

Hysterektomie:

Die Hysterektomie (mit Adnexektomie beidseits je nach Alter der Patientin und Manifestation der Endometriose) ist die Maximaltherapie bei fehlendem Kinderwunsch, welche die höchsten Heilungsraten bietet. Alle extragenitalen Endometrioseherde sollten in gleicher Sitzung entfernt werden.

Adjuvante Hormontherapie:

Die Studienlage für die adjuvante Hormontherapie ist widersprüchlich. Mehrere, jedoch nicht alle randomisierte Studien fanden einen Vorteil (Schmerzen und Reoperationen) für die adjuvante Hormontherapie nach operativen Interventionen, z. B. mit GnRH-Agonisten für sechs Monate (Olive und Pritts, 2001).







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Literatur

Sillem, M. & Teichmann, A. T.
Patientenzentrierte Aspekte der Endometriose
Der Gynäkologe, 2003, 36, 41-52.


Olive, D. L. & Pritts, E. A.
Treatment of endometriosis.
N Engl J Med, 2001, 345, 266-275.