Dr. med. Dirk Manski

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Infertilität des Mannes (1/3): Ursachen der Unfruchtbarkeit


Zusammenfassende Literatur Infertilität: (Derouet, 1999) (Hendry u.a., 2001), Leitlinien der EAU: (Jungwirth u.a., 2016).

Definitionen und Epidemiologie der Infertilität

Die Infertilität ist eine variabel definierte Erkrankung mit entsprechend unterschiedlichen epidemiologischen Daten. Meistens wird die Infertilität als das Ausbleiben einer Schwangerschaft trotz regelmäßigem ungeschützten Geschlechtsverkehr über 1 oder 2 Jahre definiert. Die Verwendung des Zeitraums von einem Jahr führt zu einer gewissen Überdramatisierung (mit Gefahr der Überdiagnose und Übertherapie), da ein erheblicher Anteil der Frauen, welche im ersten Jahr nicht schwanger wurden, im folgenden Jahr schwanger werden.

Die alte Unterscheidung zwischen Sterilität (Unmöglichkeit, ein Kind zu zeugen) und Infertilität (Unmöglichkeit, ein Kind auszutragen) besteht in der modernen Literatur nicht mehr, beide Begriffe werden synonym nebeneinander verwendet. In Prävalenzstudien bestehen erhebliche Unterschiede hinsichtlich der Dauer des unerfüllten Kinderwunsches (1–2 Jahre vs. lebenslang), der Datenerhebung (Fragebogen vs. prospektiv), der Erfolgsziele (Schwangerschaft vs. Lebendgeburt), des Beziehungsstatus und der Ausschlusskriterien (Gurunath u.a., 2011). Im klinischen Alltag ist es praktikabel, die Infertilität in Abhängigkeit des Zeitraums des unerfüllten Kinderwunsches und der Chancen für eine Schwangerschaft zu beurteilen (Gnoth u.a., 2005).

Unerfüllter Kinderwunsch:

Der unerfüllte Kinderwunsch ist das Ausbleiben einer Schwangerschaft nach sechs Menstruationszyklen trotz regelmäßigem ungeschützten Geschlechtsverkehr. Die Prävalenz beträgt ungefäht 20%, man spricht auch von leichter Subfertität. Die Hälfte dieser Paare werden in den nächsten sechs Zyklen eine Schwangerschaft erreichen.

Erhebliche Subfertilität:

Erhebliche Subfertilität bedeutet das Ausbleiben einer Schwangerschaft nach zwölf Menstruationszyklen trotz regelmäßigem ungeschützten Geschlechtsverkehr, dies entspricht einer häufigen klinischen Definition von Sterilität oder Infertilität. Die Prävalenz beträgt ungefäht 10%. Etwa die Hälfte der Paare hat innerhalb von 36 Monaten die Aussicht auf eine Spontankonzeption, die andere Hälfte leidet unter Infertilität (nur noch sporadische Aussicht auf eine Konzeption).

Sterilität und Infertilität:

Etwa 5% der Paare mit Kinderwunsch werden auch nach 48 Monaten ungeschützten Geschlechtsverkehr keine Schwangerschaft erreichen, man spricht auch von definitiver Infertilität oder Sterilität. Es existieren nur noch sporadische Aussichten auf eine Konzeption (Gnoth u.a., 2005).

OAT-Syndrom:

Oligo-Astheno-Teratozoospermie Syndrom. Häufig gestellte Diagnose anhand eines Spermiogramms mit zu wenig, zu gering beweglichen und zu vielen pathologisch geformten Spermien. Siehe Abschnitt Spermiogramm und Diagnostik.

Sertoli cell-only Syndrom:

Das Sertoli cell-only Syndrom (SCOS) ist eine pathologische Diagnose anhand einer Hodenbiopsie bei Patienten ohne Nachweis einer Spermatogenese.

Ursachen (Ätiologie) der Infertilität

Bei Paaren mit Infertilität sind in 30% männliche Faktoren zu identifizieren; weibliche Ursachen der Infertilität beinhalten Ovulationsstörungen (25%), Tubenerkrankungen (20%), uterine or peritoneale Erkrankungen (10%). In etwa 40% sind männliche und weibliche Faktoren für Infertilität vorhanden, in 25% der Fälle sind keine Ursachen zu finden.

Unerklärte Infertilität:

In 25% der Fälle kann keine Ursache für Infertilität bei Mann und Frau gefunden werden (engl. unexplained infertility). Voraussetzungen für die klinische Diagnose ist die Subfertilität (12 Monate unerfüllter Kinderwunsch) und normale Standarduntersuchungen (Spermiogramm, Tubendurchgängigkeitstest und Untersuchung der Ovulation). Die Prognose ist günstig, etwa 50% der Paare werden innerhalb der nächsten 12 Monate eine Schwangerschaft erreichen, weitere 12% im folgenden Jahr (Gelbaya u.a., 2014).

Das Alter der Frau:

Das Alter der Frau ist ein Risikofaktor für Subfertilität, siehe Tab. Alter der Frau und Schwangerschaftsraten. Weiterhin ist das Alter der Frau ein Risikofaktor für den Erfolg der assistierten Reproduktionstechniken.

Einfluss des Alters der Frau auf die Schwangerschaftsrate nach 1 und 2 Jahren (Dunson u.a., 2004).
Alter Nach 1 Jahr Nach 2 Jahren
19–26 92% 98%
27–29 87% 95%
30–34 86% 94%
34–39 82% 90%

Chromosomale und genetische Krankheiten mit Infertilität des Mannes:

Etwa 20% der azoospermen Männer haben genetische oder chromosomale Ursachen, davon ist das Klinefelter-Syndrom am häufigsten.


Balancierte Translokation zwischen zwei Chromosomen ohne Verlust von Genmaterial. Wenn die Chromosomen während der Spermatogenese im Rahmen der Meiose aufgeteilt werden, entstehen zwei Spermatogonien mit normalen haploiden Chromosomensatz und zwei Spermatogonien mit unbalancierten haploiden Chromosomensatz.
Abbildung einer balancierten Translokation

Hormonstörungen:

Je nach Ausprägung der Hormonstörung entsteht eine Subfertilität bis hin zu einer Azoospermie.

Hypogonadismus:

Siehe Abschnitt Hypogonadismus.

Weitere Hormonstörungen und Infertilität:

Östrogenüberschuss (Leberzirrhose, Adrenokortikales Karzinom, Hodentumoren), Androgeneinnahme (meist Sportler), Hyperprolaktinämie, Hyperkortisolismus, Hyperthyreose oder Hypothyreose.

Schwere Systemerkrankungen:

führen u.a. zu einem primären Hypogonadismus und zur Infertilität (z.\,B. Leberzirrhose, Niereninsuffizienz oder Herz-Kreislauferkrankungen).

Testikuläre Ursachen der Unfruchtbarkeit:

Neben Ursachen des primären Hypogonadismus verursachen auch testikuläre Erkrankungen ohne Hypogonadismus eine Infertilität.

Testikuläre Schädigung durch Toxine oder Medikamente:

Strahlentherapie, Chemotherapie, Ketoconazol, Kalziumkanalblocker, Cimetidin, Spironolacton, Valproinsäure, Allopurinol, Alpha-Blocker, trizyklische Antidepressiva, Drogen.

Kryptorchismus:

Die Ursache für die Keimzellschädigung bei Kryptorchismus ist unklar (genetische Faktoren, Hyperthermie) Eine frühzeitige Orchidopexie (vor dem zweiten Lebensjahr) ist wichtig, um das Risiko für eine spätere Infertilität zu reduzieren.

Hodentumoren:

Sowohl Keimzelltumoren oder Stromazelltumoren können die Ursache einer Infertilität sein. Vermutet werden gemeinsame ätiologische Faktoren für die Schädigung des Keimepithels. Zusätzlich kann die Hormonproduktion von Tumoren zu einer Infertilität führen.

Varikozele:

Die Varikozele verschlechtert die Spermienqualität durch Reflux von katecholaminhaltigen venösen Blut mit reaktiver Vasokonstriktion, weiterhin erhöhte Hodentemperatur durch erhöhte Durchblutung, venöse Stase und verminderte Testosteronproduktion durch Leydig-Zellen. Die Bedeutung der Varikozele bei männlicher Unfruchtbarkeit ist umstritten.

Entzündungen:

Mumps-Orchitis, Hodenabszedierung oder Infektion bei bakterieller Epididymitis.

Mechanische Faktoren:

Hodentorsion oder Verletzungen des Hodens. Es besteht die Gefahr der immunologischen Schädigung der kontralateralen Seite.

Anorchidie:

angeboren oder erworbener Verlust beider Hoden.

Posttestikuläre Ursachen:

Eine beidseitige Erkrankung der Samenwege führt zur Infertilität (obstruktive Azoospermie).

Fehlbildungen und Unfruchtbarkeit:

Genetisch bedingte bilaterale Aplasie des Vas deferens (CBAVD), Aplasie von Nebenhoden oder Samenblasen durch Mutationen des CFTR-Gens.

Young-Syndrom:

COPD, chronische Sinusitis und obstruktive Azoospermie. Die Ursache ist wahrscheinlich eine abnorme ziliäre oder muköse Funktion.

Obstruktion der Ductus ejaculatorii:

durch Utrikuluszysten, Infektionen, Prostatasteine, Fibrosen, Spermatozelen, bei ADPKD...

Erworbene Obstruktion:

Vasektomie (5 % wünschen nach Vasektomie eine operative Reanastomose), Hernienchirurgie, Epididymitis.

Spermienfunktionsstörungen als Ursache der Unfruchtbarkeit:

fehlerhafte Spermiengeißel oder Reifungsdefekte der Spermien.

Immobile Spermiengeißel:

heterogene Gruppe von Erkrankungen mit fehlerhaftem Aufbau der Spermiengeißel: Defektes Dynein, Kartagener-Syndrom (Situs inversus, Bronchiektasen, Sinusitis), Usher-Syndrom (Retinitis pigmentosa, Taubheit), ...

Reifungsdefekte der Spermien:

meist durch Erkrankungen des Nebenhodens oder nach Reanastomose nach einer Vasektomie.

Immunologische Ursachen der Infertilität:

Antikörper gegen Spermien werden durch die Blut-Hoden-Schranke verhindert. Nach Hodentrauma, Hodentorsion oder Vasektomie werden vermehrt Antikörper gegen Spermien gebildet. Die Häufigkeit von autoimmuner Infertilität wird auf 10 % geschätzt. Eine weitere Möglichkeit der immunogenen Infertilität sind Isoantikörper der Frau gegen Spermien.

Iatrogene Faktoren der Infertilität:

Chemotherapie, Strahlentherapie, Medikamente (Zytostatika, Immunsuppressiva, Kortikoide, Antidepressiva, Metoclopramid, Antibiotika, Antiepileptika), Samenstrangverletzung nach Herniotomie.

Weitere Risikofaktoren für Infertilität:

Schwerer Nikotin- oder Alkoholabuses.

Sexuelle Störungen und Unfruchtbarkeit:

Falscher Zeitpunkt, falsche Frequenz oder falsche Sexualpraktiken können die Ursache für Infertilität sein, weiterhin auch Vorzeitige Ejakulation, retrograde Ejakulation und fehlende Ejakulation (Querschnittslähmung).





Weitere Information: Spermiogramm nach WHO-Kriterien.




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Literatur Infertilität

Derouet 1999 DEROUET, H.:
Abklärung und Therapie bei unerfülltem Kinderwunsch.
In: Urologe A
38 (1999), S. 380–387

Gurunath, S.; Pandian, Z.; Anderson, R. A. & Bhattacharya, S.
Defining infertility--a systematic review of prevalence studies.
Hum Reprod Update 2011, 17, 575-588


Gnoth, C.; Godehardt, E.; Frank-Herrmann, P.; Friol, K.; Tigges, J. & Freundl, G.
Definition and prevalence of subfertility and infertility.
Hum Reprod, 2005, 20, 1144-1147



Hendry u.a. 2001 HENDRY, W. ; MEULEMAN, E. ; POMEROL, J. ; PRYOR, B.:
Infertility: Urological Aspects.
In: Eur Urol
40/6 (2001)





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