Dr. med. Dirk Manski

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Therapie neurogener Harnblasenfunktionsstörungen (3/3)

Zusammenfassende Literatur neurogene Harninkontinenz: (Chapple u.a., 2005) (van Kerrebroeck, 1998) (Wein und Rackley, 2006). EAU Leitlinie: (Blok u.a., 2017).

Verbesserung der Kontinenzfunktion

Medikamente:

Duloxetin, ein kombinierter Serotonin- und Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor erhöht die Harnblasenkapazität und den Sphinktertonus.

Artifizieller Sphinkter:

bei Läsionen mit Schädigung der Schließmuskelinnervation. Bei schlaffer Harnblasenlähmung ist eine ausreichende manuelle Entleerungsmöglichkeit notwendig.

Umstrittene Therapieformen:

Young-Dees-Leadbetter Blasenhals-Plastik zur Verbesserung der Kontinenz.

Verbesserung der Harnblasenentleerung

Manuelle Kompression (Crede’scher Handgriff) oder Valsalva-Manöver:

da i. d. R. zu hohe Drücke in der Harnblase entstehen (über 50 cm H2O), ist der obere Harntrakt durch diese Form der Harnblasenentleerung gefährdet.

Manuelle Triggerung des Miktionsreflexes:

wird meist durch Beklopfen der suprapubischen Harnblasenregion ausgelöst, ist aber häufig unzureichend.

Parasympathomimetika:

durch die Stimulation von M-Rezeptoren an der Harnblase führt zu einer Zunahme der Detrusorkraft. Die Parasympathomimetika haben bei der dauerhaften Therapie keine praktische Bedeutung mehr.

Bethanechol:

nur orale Gabe möglich: 10 mg 1–1–1 bis 50 mg 1–1–1–1, einschleichend nach Wirkung dosieren.

Distigmin:

indirekt parasympathomimetisch durch Inhibition der Cholinesterase. 0,5 mg i. m. oder langsam i. v. Bei oraler Gabe 5 mg 1–0–0 alle 2 Tage bis 1–0–1 jeden Tag je nach Wirkung.

Aseptischer intermittierender Selbstkatheterismus:

Der aseptischer intermittierender Selbstkatheterismus ist eine effektive Methode bei Restharnbildung, bei neurogener Inkontinenz, aber auch nach Harnblasenaugmentation. Die Kombination von pharmakologischer Harnblasendämpfung und Selbstkatheterismus ist sinnvoll, um die Intervalle der Katheterisierung zu verlängern. Die Langzeitsicherheit der Methode wurde von Lapides popularisiert (Lapides u.a., 1972) (Lapides u.a., 2002). Voraussetzung ist ein motivierter Patient oder Angehöriger mit manuellem Geschick und eine gut katherisierbare Harnröhre. Komplikationen sind urethrale Verletzung mit Via falsa und Strikturentstehung. Klinische Infektionen sind selten.

Dauerkatheterisierung:

Urethrale Katheterisierung bei Frauen und suprapubische Katheterisierung bei Männern. Unstrittig ist die Studienlage zur Komplikationsrate der Dauerkatheterisierung, mit teilweise sehr hohen Raten an Infektionen, Harnblasensteinen, Makrohämaturie, chronischem Nierenversagen und Entstehung von Plattenepithelkarzinomen. Falls möglich, sind Alternativen (CIC, Kondomurinal) vorzuziehen.

Sakrale Neuromodulation:

Die sakrale Nervenstimulation bei S3 kann auch die Detrusorkontraktion im Sinne einer Synchronisierung verbessern. In der Speicherphase verhindert die Modulation autonome Kontraktionen, nach Beendigung der Modulation ist eine effektivere Miktion möglich.

Weitere Therapieoptionen:

Harnblasenreduktionsplastik (umstritten), Harnblasen-Myoplastie (aufwendig und wenig Fallzahlen), transurethrale Elektrostimulation der Harnblase (TEBS) zur Trainierung des Miktionsreflexes bei partiellen Nervenläsionen (umstritten).

Verringerung des Harnblasenauslasswiderstands

Alpha-Blocker:

Indikation bei sakralen und infrasakralen Läsionen, insbesondere bei fixiertem hohen Sphinktertonus oder bei glattmuskulärer Sphinkterdyssynergie. Pharmakologische Einzelheiten siehe Kapitel Medikamente/Alpha-Blocker.

Baclofen:

Baclofen aktiviert GABAB-Rezeptoren und hemmt dadurch monosynaptische oder polysynaptische Aktivierung der Motoneurone. Indikation für Baclofen neben Linderung der motorischen Spastik ist die DSD. Dosierung: beginnend mit 5 mg 1–1–1, um je 5 mg alle 3 Tage steigern bis auf ca. 30–75 mg/Tag.

Botulinumtoxin A:

Transurethrale Injektion von Botulinumtoxin in den Sphinkter und/oder in den Detrusor. Indikation bei DSD und/oder Detrusorüberaktivität. Pharmakologie, Dosierung und Nebenwirkungen siehe Botulinumtoxin A.

Transurethrale Inzision der Prostata/Harnblasenhals (TUIP):

Inzision bei 5 und 7 Uhr vom Harnblasenhals bis zum Colliculus seminalis. Indikation bei der seltenen Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie des glattmuskulären Sphinkters.

Endoskopische Sphinkterotomie oder Sphinkterstent:

Die endoskopische Resektion oder Inzision des Sphinkters bei 12 Uhr erzeugt eine Belastungsinkontinenz und senkt den DLPP. Nach der Operation wird der Patient mit einem Kondomurinal versorgt. Für Frauen ist die Sphinkterotomie oder Sphinkterüberdehnung keine gute Therapieoption, da gute Ableitungssysteme nicht applizierbar sind.

Die Inzision muss vom Verumontanum bis zur bulbomembranösen Harnröhre ziehen. Der DLPP nach Sphinkterotomie sollte unter 40 cm H2O betragen. Eine relativ hohe Versagerquote im Langzeitverlauf bis 50 % entsteht durch die Regeneration des Sphinkters oder narbige Engen. Alternativ ist die Verwendung eines Sphinkterstents möglich. Eine engmaschige Überwachung des oberen Harntrakts ist notwendig.

Therapie der letzten Wahl:

Permanente Harnableitung:

Ileovesikostomie, Mitrofanoff Appendikovesikostomie, Ileumkonduit, kontinente heterotope Harnableitungen (z. B. Mainz-Pouch I).







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Literatur Neurogene Harninkontinenz

Abrams, P.; Cardozo, L.; Fall, M.; Griffiths, D.; Rosier, P.; Ulmsten, U.; van Kerrebroeck, P.; Victor, A.; Wein, A. & of the International Continence Society, S. S.
The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society.
Neurourol Urodyn, 2002, 21, 167–178.


Chapple u.a. 2005 CHAPPLE, C. ; KHULLAR, V. ; GABRIEL, Z. ; DOOLEY, J. A.:
The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: a systematic review and meta-analysis.
In: Eur Urol
48 (2005), Nr. 1, S. 5–26

van Kerrebroeck 1998 KERREBROECK, P. E. V. van:
Neurogenic Bladder Dysfunction.
In: Eur Urol
Curric Urol 4.2 (1998), S. 1–9

Lapides u.a. 1972 LAPIDES, J. ; DIOKNO, A. C. ; SILBER, S. J. ; LOWE, B. S.:
Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease.
In: J Urol
107 (1972), Mar, Nr. 3, S. 458–461

Lapides u.a. 2002 LAPIDES, Jack ; DIOKNO, Ananias C. ; SILBER, Sherman J. ; LOWE, Bette S.:
Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. 1972.
In: J Urol
167 (2002), Feb, Nr. 2 Pt 2, S. 1131–3; discussion 1134

Wein und Rackley 2006 WEIN, A. J. ; RACKLEY, R. R.:
Overactive bladder: a better understanding of pathophysiology, diagnosis and management.
In: J Urol
175 (2006), Nr. 3 Pt 2, S. S5–10