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Therapie neurogener Harnblasenfunktionsstörungen

• Neurogene Harnblasenfunktionsstörungen: Ursachen und Folgen
• Neurogene Harnblasenfunktionsstörungen: Diagnose, Therapie mit Medikamenten
• Neurogene Harnblasenfunktionsstörungen: Therapie mit CIC, Botulinumtoxin A, Sakrale Neuromodulation und Operationen

Verbesserung der Kontinenzfunktion

Medikamente:

Duloxetin ist Serotonin- und Noradrenalin-Reuptake-Hemmer auf spinaler Ebene und verstärkt damit die Stärke der Sphinkterkontraktion. Siehe auch Dosierung und Nebenwirkungen von Duloxetin. Aufgrund von Sicherheitsbedenken hat Duloxetin keine Zulassung in den USA erhalten.

Artifizieller Sphinkter:

Therapie bei Sphinkterinsuffizienz. Der artifizielle Sphinkter ist keine Option bei unkontrollierter Detrusorüberaktivität, fehlender manueller Geschicklichkeit oder fehlender kognitiver Fähigkeit zur Bedienung. Siehe auch Abschnitt operative Therapie der Harninkontinenz.

Therapie – Verbesserung der Harnblasenentleerung

Manuelle Kompression (Crede-Handgriff) oder Valsalva-Manöver:

Da i. d. R. zu hohe Drücke in der Harnblase entstehen (über 50 cm H₂O), ist der obere Harntrakt durch diese Form der Harnblasenentleerung gefährdet.

Manuelle Triggerung des Miktionsreflexes:

Wird meist durch Beklopfen der suprapubischen Harnblasenregion ausgelöst, ist aber häufig unzureichend.

Parasympathomimetika:

Durch die Stimulation von M-Rezeptoren an der Harnblase führt zu einer Zunahme der Detrusorkraft. Sie wurden (werden) zur Behandlung der postoperativen Harnverhaltung und bei neurogener Detrusorschwäche eingesetzt. Parasympathomimetika haben aufgrund begrenzter Wirksamkeit und möglicher kardiovaskulärer Nebenwirkungen geringe praktische Bedeutung.

Bethanechol:

10 mg 1–1–1 bis 50 mg 1–1–1–1 p.o., einschleichend nach Wirkung dosieren.

Distigmin:

Indirekt parasympathomimetisch durch Inhibition der Cholinesterase. 0,5 mg i. m. oder langsam i. v. Bei oraler Gabe 5 mg 1–0–0 alle 2 Tage bis 1–0–1 jeden Tag je nach Wirkung.

Intermittierender Selbstkatheterismus:

Der intermittierende Selbstkatheterismus ist eine effektive Methode bei unzureichender Harnblasenentleerung aufgrund neurogener Störung oder nach Harnblasenaugmentation. Eine Detrusorüberaktivität kann bei Patienten mit Selbstkatheterismus mit hohen Dosen von Botulinumtoxin oder mit einer Harnblasenaugmentation behandelt werden. Die Methode wurde von Lapides als sauberer intermittierender Selbstkatheterismus mit Wiederverwendung gereinigter Katheter popularisiert; heute sind sterile, hydrophil beschichtete Einmalkatheter in Deutschland Standard. Komplikationen sind urethrale Verletzung mit Via falsa, Strikturentstehung und Harnwegsinfektionen.

Dauerkatheterisierung:

Eine Dauerkatheterisierung sollte nach Möglichkeit vermieden werden; falls sie unvermeidbar ist, ist ein suprapubischer Katheter häufig gegenüber einem transurethralen Dauerkatheter zu bevorzugen. Unstrittig ist die erhöhte Komplikationsrate der Dauerkatheterisierung mit Infektionen, Harnsteinbildung, Makrohämaturie, chronischer Nierenfunktionsverschlechterung und erhöhtem Risiko für Plattenepithelkarzinome bei Langzeitdrainage. Je nach Alter und Grunderkrankungen, sind Alternativen wie intermittierender Katheterismus, Kondomurinal oder Harnableitung vorzuziehen.

Sakrale Neuromodulation:

Die sakrale Nervenstimulation bei S3 kann die Detrusorkontraktion bei ausgewählten Patienten mit nicht-obstruktiver Harnverhaltung verbessern. In der Speicherphase kann die Modulation autonome Kontraktionen reduzieren; nach Beendigung der Modulation ist bei Respondern eine effektivere Miktion möglich.

Weitere, nicht etablierte Therapieoptionen:

Harnblasenreduktionsplastik, Harnblasen-Myoplastie und transurethrale Elektrostimulation der Harnblase (TEBS) sind historische oder experimentelle Spezialverfahren ohne Bedeutung für die klinische Versorgung.

Therapie – Verringerung des Harnblasenauslasswiderstands

Alphablocker:

Indikation bei sakralen und infrasakralen Läsionen, insbesondere bei fixiertem hohem Sphinktertonus oder bei glattmuskulärer Sphinkterdyssynergie. Pharmakologische Einzelheiten siehe Kapitel Medikamente/Alphablocker.

Baclofen:

Baclofen aktiviert GABA_B-Rezeptoren und hemmt dadurch monosynaptische oder polysynaptische Aktivierung der Motoneurone. Urologisch kommt Baclofen vor allem bei suprasakraler Rückenmarkläsion mit behandlungsbedürftiger Spastik, Beckenboden-/Sphinkterspastik und urodynamisch nachgewiesener DSD in Betracht. Der Nutzen für die Blasenentleerung und Speicherdrücke ist variabel.

Botulinumtoxin A:

Transurethrale Injektion von Botulinumtoxin in den Sphinkter und/oder in den Detrusor. Indikation bei DSD und/oder Detrusorüberaktivität. Pharmakologie, Dosierung und Nebenwirkungen siehe Botulinumtoxin A.

Transurethrale Inzision der Prostata/Harnblasenhals (TUIP):

Inzision bei 5 und 7 Uhr vom Harnblasenhals bis zum Colliculus seminalis. Indikation bei der seltenen Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie des glattmuskulären Sphinkters.

Endoskopische Sphinkterotomie oder Sphinkterstent:

Die endoskopische Resektion oder Inzision des Sphinkters bei 12 Uhr erzeugt eine Belastungsinkontinenz und senkt den detrusor leak point pressure (DLPP). Nach der Operation wird der Patient mit einem Kondomurinal versorgt. Für Frauen ist die Sphinkterotomie oder Sphinkterüberdehnung keine gute Therapieoption, da verlässliche externe Ableitungssysteme fehlen.

Die Inzision muss vom Verumontanum bis zur bulbomembranösen Harnröhre ziehen. Der DLPP nach Sphinkterotomie sollte unter 40 cm H₂O betragen. Eine Versagerquote im Langzeitverlauf bis 50 % entsteht durch die Regeneration des Sphinkters oder narbige Engen. Alternativ ist die Verwendung eines Sphinkterstents möglich. Eine engmaschige Überwachung des oberen Harntrakts ist notwendig.

Therapie – Harnableitung

Eine Harnableitung sollte in Betracht gezogen werden, wenn konservative, medikamentöse, endoskopische oder rekonstruktive Behandlungsoptionen versagt haben oder nicht durchführbar sind, z.B. bei wiederkehrenden symptomatischen Harnwegsinfektionen, Dekompensation des oberen Harntrakts mit Niereninsuffizienz, nicht beherrschbaren hohen Harnblasendrücken oder dauerhafter Notwendigkeit eines Dauerkatheters. Die Behandlungsoptionen hängen von den Präferenzen des Patienten, manueller Geschicklichkeit, kognitiver Leistungsfähigkeit, Nierenfunktion und Grunderkrankungen ab: Ileovesikostomie, Mitrofanoff-Appendikovesikostomie, Ileum-Conduit und kontinente heterotope Harnableitungen, z.B. Mainz-Pouch~I. \index{Ileovesikostomie}

Prognose der NLUTD

Prognostisch ungünstig sind eine reduzierte Harnblasencompliance, hohe Speicherdrücke, Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, vesikoureteraler Reflux, rezidivierende febrile Harnwegsinfektionen, hoher Restharn und eingeschränkte Nierenfunktion. Bei Niederdruckspeicherung, zuverlässiger Entleerung und regelmäßiger Kontrolle ist die Nierenfunktion meist langfristig erhaltbar. Bei Hochrisikopatienten besteht ein relevantes Risiko für chronische Nierenfunktionsstörungen; bei Spina bifida in bis zu 50%.

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Literatur Neurogene Harninkontinenz

van Kerrebroeck 1998 KERREBROECK, P. E. V. van: Neurogenic Bladder Dysfunction.
In: Eur Urol
Curric Urol 4.2 (1998), S. 1–9

Lapides u.a. 1972 LAPIDES, J. ; DIOKNO, A. C. ; SILBER, S. J. ; LOWE, B. S.: Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease.
In: J Urol
107 (1972), Mar, Nr. 3, S. 458–461

Lapides u.a. 2002 LAPIDES, Jack ; DIOKNO, Ananias C. ; SILBER, Sherman J. ; LOWE, Bette S.: Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. 1972.
In: J Urol
167 (2002), Feb, Nr. 2 Pt 2, S. 1131–3; discussion 1134

Wein und Rackley 2006 WEIN, A. J. ; RACKLEY, R. R.: Overactive bladder: a better understanding of pathophysiology, diagnosis and management.
In: J Urol
175 (2006), Nr. 3 Pt 2, S. S5–10

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