Dr. med. Dirk Manski

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Prostatakarzinom (8/10): Seeds, Brachytherapie, Kryotherapie, HIFU


Zusammenfassende Literatur und Leitlinien: EAU Guidelines, Mottet et al, 2017, S3-Leitlinie Prostatakarzinom der DGU, Campbell-Walsh Urology (2015).

Permanente Brachytherapie des Prostatakarzinoms

Die permanente Brachytherapie beim Prostatakarzinom wird in der englischsprachigen Literatur als low dose rate (LDR) Brachytherapie bezeichnet. Als Strahlenquellen für die LDR-Brachytherapie kommen 125Jod (I-125) und 103Palladium (Pd-103) zum Einsatz, seltener 198Gold (Au-198). Die niedrige Photonenenergie der Strahlenquellen führt zu einer geringen Ausdehnung der Strahlenwirkung im Gewebe (das griechische Wort brachys bedeutet kurz oder nah). Die Halbwertszeit der Strahlenwirkung beträgt 60 Tage für 125Jod und 17 Tage für 103Palladium (Deger u.a., 2001). In Deutschland kommt überwiegend 125Jod zum Einsatz.

Indikationen zur Brachytherapie des Prostatakarzinoms:

Die Brachytherapie bei Prostatakarzinom ist geeignet für die Therapie des Niedrigrisiko-Prostatakarzinoms. Meist wird eine Gleason-Summe unter 7 und eine PSA-Konzentration unter 10 ng/ml gefordert. Problematisch ist die Brachytherapie bei Prostatavolumen über 60 ml, ausgeprägten Miktionsbeschwerden und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Ein Resektionstrichter nach TURP erschwert die Seedstherapie und ist eine relative Kontraindikation.

Die Beschränkung der Brachytherapie bei Prostatakarzinom auf das Niedrigrisikokarzinom wird von manchen Autoren angezweifelt. Theoretisch bietet die Brachytherapie eine Möglichkeit, sehr hohe Strahlendosen in die Prostata und deren Umgebung einzubringen, mit genauer Schonung von vitalen Strukturen. Durch die Anwendung von computergestützter Vorplanung, großzügigen Sicherheitsabständen, geeigneten Strahlendosen und Kombination mit perkutaner Strahlentherapie könnten zukünftige Studien die Anwendung der Brachytherapie beim Hochrisiko-Prostatakarzinom unterstützen.

Technik der Brachytherapie:

die Abbildung und Vermessung der Prostata in horizontalen Schichten (Planimetrie) bildet die Grundlage für die Planung der Seedsimplantation. Die horizontalen Schnittbilder werden in ein Planungsprogramm übertragen, die Harnröhre und das Rektum werden markiert. Das Planungsprogramm ermittelt für eine gewünschte Strahlendosis eine Seedsverteilung und errechnet die Strahlendosis für Harnröhre und Rektum (Dosimetrie). Die Strahlendosis beträgt für Jod-Seeds 145 Gy und für Palladium-Seeds 125 Gy. Die Position der Seeds wird während der Behandlung in der Planungssoftware eingetragen. Die Planungssoftware berechnet während der Applikation der Seeds in Abhängigkeit der Strahlendosis die Position der verbleibenden Seeds. So kann eine Unterversorgung von Prostataabschnitten und Vermeidung von Toxizität für Rektum und Harnröhre vermieden werden [siehe Kapitel Operationsverfahren/Brachytherapie bei Prostatakarzinom].

Ergebnisse der Brachytherapie des Prostatakarzinoms:

die optimale Abdeckung der Prostata mit der geplanten Strahlendosis ist in mehreren Studien als Voraussetzung für den Erfolg der Brachytherapie bei Prostatakarzinom nachgewiesen worden. Strahlenbiologisch ist Pd-103 besser für schlecht differenzierte Prostatakarzinome geeignet, J-125 hat Vorteile bei gut differenzierten Tumoren. Das Nebenwirkungsspektrum ist bei Palladium günstiger.

Die onkologischen Ergebnisse nach LDR-Brachytherapie für das Niedrigrisikokarzinom sind in retrospektiven Studien vergleichbar zur externen Strahlentherapie und zur radikalen Prostatektomie, randomisierte Studien mit Langzeitverlauf sind nicht vorhanden (Peinemann u.a., 2011). Unabhängige Prognosefaktoren sind die Strahlendosis des Zielgewebes, PSA, Gleason und die Anzahl der positiven Biopsien. Eine adjuvante Hormontherapie oder zusätzliche externe Bestrahlung werden nicht empfohlen (Potters u.a., 2005).

PSA-Bounce nach Brachytherapie:

ein PSA-Anstieg nach Brachytherapie bei Prostatakarzinom ist nicht zwingend ein Progress der Grunderkrankung, sondern kann durch die Strahlenwirkung auf das Prostatagewebe ausgelöst werden und wird PSA-Bounce genannt. Diese passagere PSA-Erhöhung tritt meist wenige Monate nach Seedsimplantation auf und kann bis zum Ende der Strahlenwirkung anhalten (bis zu 3 Jahre). Der PSA-Bounce tritt bei 44 % der Männer auf.

Da der mittlere Anstieg des PSA-Bounce unter 1 ng/ml liegt, ist die Definition der PSA-Progression nach der Brachytherapie die gleiche wie bei der Strahlentherapie: Ein PSA-Anstieg über 2 ng/ml gegenüber dem PSA-Nadir nach der Behandlung wird als biochemisches Rezidiv angesehen (Roach u.a., 2006).

Brachytherapie des Prostatakarzinom mit Afterloading-Technik

Die Brachytherapie bei Prostatakarzinom in Afterloading-Technik wird in der englischsprachigen Literatur als high dose rate (HDR) Brachytherapie bei Prostatakarzinom bezeichnet, sie ist eine effektive Methode zur Dosiseskalation. In der Regel werden zwei Sitzungen Afterloading-Brachytherapie der Prostata mit einer externen Strahlentherapie der Prostata (z.B. 50–60 Gy) kombiniert. Verwendet werden hochradioaktive Nuklide wie 192Iridium (Ir-192). Durch die biologisch stark wirksame Strahlung ergeben sich rechnerisch Vergleichsdosen zur EBRT von 100–130 Gy. Das Nebenwirkungsspektrum bleibt aber günstig.

Indikation:

Die HDR-Brachytherapie wird bei Pat. mit Hochrisikokarzinom empfohlen. Der Stellenwert einer zusätzlichen hormonablativen Therapie ist ungeklärt. Da er bei der externen Strahlentherapie in der Hochrisikogruppe Standard ist, wird sie als Einzelfallentscheidung angewendet.

Technik der Afterloading-Brachytherapie des Prostatakarzinoms:

Die Prostata wird in Steinschnittlage mit perineal eingebrachten Hohlnadeln gespickt. Analog zur Planung der permanenten Brachytherapie [siehe Kapitel Operationsverfahren/Brachytherapie bei Prostatakarzinom] wird die Bestrahlung der Prostata errechnet. Die hochradioaktive Strahlenquelle wird durch ein ferngesteuertes Afterloading-Gerät durch jede Hohlnadel einzeln in die Prostata eingebracht. Die Bestrahlungsdauer beträgt insgesamt ungefähr 10 min.

Ergebnisse der Afterloading-Brachytherapie des Prostatakarzinoms:

Studien berichten über 10-Jahres Progressionsfreiheit von rund 60% für Hochrisikogruppen, das entspricht den Ergebnissen der radikalen Prostatektomie. Die urogenitalen Nebenwirkungen (≥ Grad 3) liegen bei 5% und die rektalen Komplikationen (≥ Grad 3) bei ungefähr 1% (Challapalli u.a., 2012).

Palliative TURP des Prostatakarzinoms

Indikationen für die palliative TURP:

Die TURP ist indiziert bei symptomatischer subvesikaler Obstruktion, wenn die radikale Prostatektomie keine Therapieooption ist.

Ergebnisse der palliativen TURP:

Eine kurative Therapie ist mit der TURP nicht möglich. Die palliative Resektion der Prostata bei subvesikaler Obstruktion durch ein Prostatakarzinom ist im Vergleich zur TURP bei BPH mit höherer Komplikationsrate behaftet. Dies beinhaltet v. a. eine höhere Rate an Inkontinenz, postoperativen Harnverhalten, Blutungen und Rezidivoperationen. Um die Inkontinenz zu vermeiden, wird häufig eine limitierte Resektion durchgeführt.

Experimentelle lokalisierte Therapieformen des Prostatakarzinoms

High-intensity focused ultrasound (HIFU) des Prostatakarzinoms:

Bei der High-intensity focused ultrasound (HIFU) wird durch transrektalen Ultraschall das Prostatagewebe zerstört. Das Resultat ist eine Gewebenekrose, die vom Körper abgebaut oder abgestoßen wird. Die Datenlage ist bisher auf retrospektive Serien mit maximaler Nachbeobachtung von 14 Jahren limitiert. Zusammenfassend sind die onkologischen Ergebnisse abhängig von bekannten Risikofaktoren und vergleichbar mit der Strahlentherapie, das 10-Jahre rezidivfreie Überleben beträgt 88% (niedriges Risiko), 82% (mittleres Risiko) und 48% (hohes Risiko) in der Einteilung nach D'Amico (Blana u.a., 2004) (Ganzer u.a., 2013). Das Nebenwirkungsspektrum beinhaltet Impotenz (44–61%), Inkontinenz (0–14%) und anhaltende subvesikale Obstruktion (bis zu 30%), welche jedoch mit einer (neo)adjuvanten TURP behandelbar ist. Selten entstehen schwerwiegende Komplikationen wie rektale Fisteln (0,7–3,2 %) (Pickles u.a., 2005).

Kryotherapie des Prostatakarzinoms:

Die Kryotherapie erlebt durch mehrere technische Neuerungen eine Renaissance. Moderne Kryogeräte können die Gefrier- und Tauzyklen mit hoher Geschwindigkeit und hoher Genauigkeit applizieren, die Eisballentstehung kann durch moderne transrektale Ultraschallsonden genau beobachtet werden (Touma u.a., 2005). Durch urethrale und rektale Wärmung mit Temperaturmessungen können Komplikationen verhindert werden, welche in den 70er Jahren häufig waren. Im Vordergrund der Komplikationen stehen anhaltende subvesikale Obstruktion, Harninkontinenz, erektile Dysfunktion,rektale Fisteln und Osteitis pubis mit chronischen Schmerzen.

In der Regel werden in Seldingertechnik bis zu 8 Kryosonden in die Prostata transperineal eingebracht. Ein spezieller Katheter mit Wärmepumpe schützt die Harnröhre. Unter transrektaler US-Kontrolle des Eisballs wird die Prostata mit −195 C vereist, danach folgt die schnelle Erwärmung der Prostata. Es werden zwei Gefrier-Tau-Zyklen appliziert. Bis zum Abstoßen des nekrotischen Gewebes benötigt der Patient für 1–3 Wochen einen urethralen Dauerkatheter. Kontrollierte vergleichende Studien oder retrospektive Serien mit langer Nachbeobachtung sind nicht verfügbar.



Fokale Therapie des Prostatakarzinoms:

Durch die Weiterentwicklung der Bildgebung (siehe Multiparameter-MRT) können klinisch signifikante Prostatakarzinomherde in der Prostata lokalisiert werden. Wenn die Erkrankung sich auf 1–2 Herde begrenzt, stellt sich die Frage einer fokalen Therapie dieser Läsionen. Häufig wird die fokale Therapie mit Hilfe der HIFU (s.o.) durchgeführt, alternativ ist die fokale Therapie auch mit Hilfe der Brachytherapie oder Kryotherapie möglich. Um Nebenwirkungen zu vermeiden, wird die Behandlung der Restprostata ausgelassen. Die fokale Therapie kann Patienten im Rahmen von Studien angeboten werden, welche die Kriterien der aktiven Überwachung erfüllen und trotzdem eine (nebenwirkungsarme) Therapie wünschen.







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Literatur

N. Mottet (Chair), J. Bellmunt, E. Briers (Patient Representative), R.C.N. van den Bergh (Guidelines Associate), M. Bolla, N.J. van Casteren (Guidelines Associate), P. Cornford, S. Culine, S. Joniau, T. Lam, M.D. Mason, V. Matveev, H. van der Poel, T.H. van der Kwast, O. Rouvière, T. Wiegel
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