Zusammenfassende Literatur Brachytherapie: (Deger u.a., 2001) (Langley und Laing, 2002).
Lokal begrenztes Prostatakarzinom mit niedrigem oder mittlerem Risiko, meist wird ein PSA unter 10 ng/ml und eine Gleason-Summe unter 7 gefordert (Nag u.a., 1999). Die Lebenserwartung sollte nicht über 15 Jahre liegen, die Therapie ist bei jungen Pat. zu unsicher [siehe Kapitel Prostatakarzinom].
Prostatavolumen über 60 ml, Hochrisiko-Prostatakarzinom, obstruktive Miktionsbeschwerden, chronisch entzündliche Darmerkrankungen.
Ein Resektionstrichter nach TURP erschwert die Seedstherapie und ist eine relative Kontraindikation.
bei zu großem Prostatavolumen (über 50 ml) kann durch eine 4-monatige antiandrogene Therapie eine Volumenreduktion von 30–40 % erreicht werden.
Am Abend vor dem Eingriff erfolgt ein Einlauf, um das Rektum zu leeren. Als Narkose wird idealerweise die Spinalanästhesie verwendet, die Lagerung erfolgt in Steinschnittlage. Sterile Abdeckung der Beine und des Dammes nach Desinfektion. Zystoskopie und Anlage eines suprapubischen Dauerkatheters. Hochlagerung des Skrotums (Heftpflaster).
Der transrektale Schallkopf wird in das Rektum eingeführt und auf einer beweglichen Schallkopfführung befestigt. An der Schallkopfführung wird eine Punktionshilfe mit einem Zielraster befestigt (engl. Template), welche die perineale Punktionen erleichtert. Das Raster wird auf das Ultraschallbild projeziert. Der Schallkopf wird steril abgedeckt.
Die Prostata wird in 5 mm Schritten horizontal abgebildet, beginnend am Harnblasenauslass in Richtung Apex. Die Bilder werden in das begleitende Computerprogramm importiert, die Prostatagrenzen, die Harnröhre und das Rektum werden markiert. Das Computerprogramm berechnet aus den horizontalen Schnittbildern das Prostatavolumen und erarbeitet einen Seeds-Implantations-Plan (Dosimetrie) mit Isodosen-Linien.
Das Zielvolumen beinhaltet meist einen Sicherheitsabstand von der Prostatakapsel von 3–8 mm, je nach Tumordaten. Folgende Planungsvariablen werden vom Planungsprogramm berücksichtigt: V100 (Zielvolumen mit mindestens 100 % der Planungsdosis), urethrale und rektale V125 oder V150 (zu hohe Strahlenbelastung von Urethra oder Rektum), V200 (zu hoch abgedeckte Areale des Zielvolumens)
gemäß dem Vorschlag des Computerprogramms werden die Jod-Seeds perineal implantiert. Die Verwendung von Seeds in Strängen (z. B. rapid strands) beschleunigt die Applikation und verhindert das Abwandern von einzelnen Seeds.
Die Lokalisationen der Seeds werden direkt nach der Implantation in der Computerapplikation eingetragen. Das Computerprogramm errechnet die fehlenden Positionen der verbleibenden Seeds (intraoperative Dosimetrie)[Abb. 1.28].
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Abbildung 1.28: Brachytherapie der Prostata Dosimetrie während der Brachytherapie: Nach jeder Seeds-(Ketten)-Implantation erfolgt die Markierung der Seedsposition nach Implantation in der Computerapplikation, das Computerprogramm errechnet sofort aus der ggf. veränderten Lage die neuen Positionen der verbleibenden Seeds. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. R. Gumpinger, Kempten. |
Postoperativ wird nach Überprüfung der Miktion der suprapubische DK nach 2 Tagen entfernt. Die prophylaktische Gabe von Alpha-Blockern senkt die Miktionsbeschwerden nach Brachytherapie.
ein PSA-Anstieg nach Brachytherapie ist nicht zwingend ein Progress der Grunderkrankung, sondern kann durch die Strahlenwirkung auf das Prostatagewebe ausgelöst werden (engl. PSA-Bounce). Diese passagere PSA-Erhöhung tritt meist wenige Monate nach Seedsimplantation auf und kann bis zum Ende der Strahlenwirkung anhalten (bis zu 3 Jahre). Der PSA-Bounce tritt bei 44 % der Männer auf (Critz u.a., 2003).
Die Komplikationen bei der Brachytherapie sind dosisabhängig. Eine fehlende intraoperative Dosimetrie oder perkutane Nachbestrahlung aufgrund unzureichender postoperativer Dosimetrie erhöhen die Nebenwirkungsrate (Sarosdy, 2004).
obstruktive Miktionsbeschwerden entstehen v. a. durch das Prostataödem nach der Seedsimplantation und sind meist nur passager. Eine längerfristige Obstruktion entsteht durch eine Harnblasenhalsstriktur oder Harnröhrenstriktur. Irritative Miktionsbeschwerden entstehen durch das Trauma, die radiogene Schädigung der Harnblase und Harnröhre sowie durch die Obstruktion.
Klinisch manifestieren sich die Miktionsbeschwerden durch Dysurie, Restharnbildung, Pollakisurie, Harnverhalt, Makrohämaturie und Dranginkontinenz.
Therapeutisch sind Alpha-Blocker Mittel der ersten Wahl, ggf. ist die Anlage eines suprapubischen Katheters notwendig.
aufgrund des Verlusts der Strahlenwirkung und des Risikos für eine Inkontinenz wird eine zurückhaltende Indikation zur TURP nach Seedsimplantation empfohlen. Die spontane Heilung durch Abschwellen des Prostataödems und Prostataatrophie durch die Strahlenwirkung ermöglicht es in den allermeisten Fällen, bei Geduld des Patienten mit Hilfe eines suprapubischen DK auf eine TURP zu verzichten.
Strahlenproktitis, rektale Blutungen. Rektumfisteln treten äußerst selten auf (1 %), die therapeutischen Konsequenzen sind jedoch gravierend. Zumindest zeitweise ist eine Harnableitung und eine Kolostomie erforderlich.
50 % der präoperativ potenten Männer erleben innerhalb von 3 Jahren eine deutliche Verschlechterung der erektilen Funktion.
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Dr. med. Dirk Manski
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