Erektile Dysfunktion (2/2): Therapie der Impotenz

Erektile Dysfunktion (1/2): Definition, Ursachen, Klinik und Diagnose
Erektile Dysfunktion (2/2): Therapie

Zusammenfassende Literatur erektile Dysfunktion: (Lue, 2000) (Porst, 2004).

Therapie der erektilen Dysfunktion

Änderung der Lebensgewohnheiten:

Verzicht auf Rauchen, regelmäßige Bewegung, nur moderate Mengen an Alkohol und eine gesunde Ernährung können die Ausbildung einer erektilen Dysfunktion verhindern. Die Umstellung der Lebensgewohnheiten im mittleren Lebensabschnitt bei manifester erektiler Dysfunktion greift jedoch zu spät und hat nur eine geringe therapeutische Bedeutung. Die Gefäßveränderungen sind nicht reversibel. Allenfalls bei Alkoholikern ist bei Abstinenz eine Besserung der erektilen Dysfunktion zu erwarten. Die Umstellung einer Medikation mit Nebenwirkungen auf die erektile Funktion ist eine gute Option, wenn die kardiale oder neurologische Sicherheit es erlauben.

Physiotherapie:

die Beckenbodengymnastik zeigt bei milder venöser Insuffizienz eine therapeutische Wirkung.

PADAM-Therapie:

Bei nachgewiesenem Hypogonadismus und erektiler Dysfunktion ist eine Testosteronsubstitution zu erwägen. Dabei ist der Effekt der Substitutionstherapie auf die erektile Funktion nur moderat, eine verminderte Libido und die Wirksamkeit der oralen Therapeutika kann jedoch deutlich gebessert werden [siehe auch Kapitel Partielles Androgendefizit des alten Mannes (PADAM)].

Ein Hypogonadismus ist häufig mit einem metabolischen Syndrom vergesellschaftet, die Testosteronsubstitution verbessert mehrere Parameter des metabolischen Syndroms. Ob eine Langzeitsubstitution mit Testosteron in der Summe einen Nutzen für den Patienten zeigt, bleibt abzuwarten. Über die Langzeitrisiken der Testosteronsubstitution ist bisher wenig bekannt. Weiterhin zeigen Carnitine (natürliches Betain, Vitamin T) oder DHEA eine Wirksamkeit in der Therapie der ED bei PADAM-Symptomen.

Phosphodiesterasehemmer:

die Phosphodiesterasehemmer (PDE 5-Hemmer) haben die Therapie der erektilen Dysfunktion vereinfacht. PDE 5-Hemmer bieten im Vergleich zu anderen oral wirksamen Medikamenten eine überlegende Wirksamkeit bei sehr guter Verträglichkeit. Die Erfolgsraten der PDE 5-Hemmer liegen für die maximale Dosierung bei 70–75 % (erfolgreich beendete Koitusversuche). Aufgrund der langen Wirkdauer von Tadalafil oder aufgrund des geringeren Nebenwirkungsspektrums und schnelleren Wirkungseintritt von Vardenafil nimmt der Marktanteil der neuen Medikamente auf Kosten von Sildenafil zu. Allgemeine Wirkmechanismen, Nebenwirkungen und Pharmakokinetik siehe Kapitel Phosphodiesterasehemmer.

Sildenafil:

Dosierung 25 mg, 50 mg und 100 mg. Wirkeintritt in 30–60 min. Wirkdauer 4–6 h.

Vardenafil:

Dosierung 10–20 mg. Wirkeintritt 30–60 min. Wirkdauer 4–8 h.

Tadalafil:

Dosierung 10–20 mg. Wirkeintritt 60–120 min. Wirkdauer 12–36 h.

Therapie bei Hyperprolaktinämie:

Dopaminagonist Cabergolin.

Weitere medikamentöse Therapieoptionen:

Aufgrund der Effektivität der PDE 5-Hemmer in der Therapie der erektilen Dysfunktion haben unten aufgeführte Medikamente eine geringe klinische Bedeutung:

Yohimbin:

kompetitiver α-adrenerger Antagonist, zentral wirksam. Yohimbin begünstigt durch zentrale Mechanismen die Erektion, als Voraussetzung ist jedoch ein organisch weitgehend intakter Erektionsapparat notwendig. Dosierung: beginnend für 3 Tage 3 × 5 mg p.o., dann 3 × 10 mg p.o.

Nebenwirkungen von Yohimbin: gastrointestinale Symptome, Herzklopfen, Kopfschmerzen, Aufgeregtheit, Angst, Hypertonie (Cave: Herz-Kreislauf-Erkrankungen).

Apomorphin:

dopaminerger Agonist, aktiviert zentrale D1- und D2-Rezeptoren im Hypothalamus (paraventrikulären Nukleus, Area praeoptica medialis...), einem Zentrum des sexuellen Verlangens. Dosisabhängige Wirksamkeit: 2 mg vs. Placebo (45.8 % vs. 32.2 %); 4 mg vs. Placebo (52 % vs. 35 %) und 6 mg vs. Placebo (59.7 % vs. 34.2 %). Dies gilt allerdings auch für die Hauptnebenwirkung Übelkeit: 2.1 %, 21.5 % und 41.1 % für 2, 4 und 6 mg. Weitere Nebenwirkungen außer Übelkeit: Schwindel, Erbrechen, Schwitzen, Müdigkeit, Synkopen (sehr selten).

Apomorphin kann nur sublingual verabreicht werden. Eine Indikation für Apomorphin besteht bei Patienten mit oralen Therapiewunsch, welche Phosphodiesteraseinhibitoren nicht einnehmen dürfen (z. B. bei Nitrattherapie).

Trazodon:

nicht-trizyklisches Antidepressivum mit therapeutischer Wirksamkeit bei erektiler Dysfunktion mit Depressionen und bei psychogener erektiler Dysfunktion, Dosierung 50 bis 150 mg/d.

Doxazosin:

Alpha-Rezeptorenblocker, wird v. a. bei Patienten mit symptomatischer BPH und erektiler Dysfunktion verordnet.

Phentolamin:

Alpha-Rezeptorblocker, welcher oral gegeben die Erektion verbessern kann.

Lokale Therapie:

eine moderate Wirkung der topischen Therapie (Salben u.ä.) konnte in randomisierten Studien nachgewiesen werden. Zumindest bei psychogener erektiler Dysfunktion ist dies eine interessante Therapieoption. Folgende Inhaltsstoffe kommen zur Anwendung: Testosteron, vasoaktive Substanzen wie Prostaglandine, Ergotamine oder Nitrate.

Wirksame Naturpräparate mit randomisierten Studien:

Butea superba, koreanischer Ginseng.

Schwellkörper Autoinjektionstherapie (SKAT) der erektilen Dysfunktion:

Die Indikation für SKAT besteht bei Patienten mit unzureichender Wirksamkeit der oralen Therapie oder Kontraindikation für PDE-Hemmer. In der diagnostischen SKAT wird die notwendige Dosis bestimmt, welche meist zwischen 5 bis 20 μg Alprostadil (Prostaglandin PGE₁) liegt. Nach Unterweisung des Patienten in die Schwellkörper-Injektionstechnik sind Erfolgsraten von 94 % nach Injektion berichtet worden.

Nebenwirkungen: schmerzhafte Injektion, welche durch langsame Injektion vermieden werden kann, im Langzeitverlauf bei 5 % der Männer prolongierte Erektion, Priapismus 1 %, Schwellkörperfibrose 2 %, Hämatom 8 %. Bei fehlendem Ansprechen der Therapie sind weitere Medikamente als Option vorhanden: Papaverin (Opiumalkaloid) und Phentolamin (Alpha-Blocker). Entweder einzeln oder kombiniert gegeben kann bei fehlendem Ansprechen von PGE1 eine Erektion erreicht werden, das Nebenwirkungsspektrum ist jedoch deutlich höher.

Transurethrale Gabe von Prostaglandin:

eine wirksame Therapieoption, welche v. a. bei Patienten mit Angst vor Injektionen hilfreich ist, ist die transurethrale Applikation eines Prostaglandin-haltigen Gels. Die Effektivität und Beliebtheit bei den Patienten wird unterschiedlich beurteilt. Die englische Abkürzung lautet MUSE für medicated urethral system for erection.

Vakuumtherapie der erektilen Dysfunktion:

ein Plastikzylinder wird über den Penis gestülpt und an der Basis abgedichtet. Durch den Aufbau eines Unterdrucks mit einer Handpumpe entsteht durch passive Füllung eine Erektion des Penis. Die Erektion wird durch die Applikation eines Gummirings an der Penisbasis nach Entfernung des Plastikzylinders gehalten.

Trotz guter objektiver Erfolgsraten der Vakuumtherapie besteht aufgrund hoher Nebenwirkungsrate (Schmerzen, erschwerte Ejakulation) und effektiver Konkurrenztherapien eine Akzeptanzrate von 30 % bis 70 %. Der Therapieerfolg kann durch eine Kombination mit Sildenafil oder transurethraler Prostaglandingabe gebessert werden.

Ligatur der dorsalen Penisvenen:

eine Indikation zur Venenligatur besteht bei isolierter venöser Insuffizienz über die Dorsalvene des Penis und nachgewiesener arterieller Suffizienz. Der diagnostische Gang sollte die SKAT-Dopplersonographie und Cavernosographie/-metrie beinhalten. Nach infrapubischem Zugang wird die Dorsalvene an der Penisbasis ligiert, bei Insuffizienz im Bereich der Cruralvenen sind auch dort Ligaturen beschrieben worden. Initial werden gute Erfolge bis 70 % berichtet. Im Langzeitverlauf jedoch moderate bis enttäuschende Ergebnisse, aufgrund der geringen Morbidität jedoch eine therapeutische Option.

Arterielle penile Revaskularisationen:

Indikationen zur penilen Revaskularisation bestehen bei jungen Patienten mit arterieller Insuffizienz und unzureichender Wirkung bei der SKAT. Eine venöse Insuffizienz sollte vor Revaskularisierung ausgeschlossen werden. Schlechte Ergebnisse sind bei Patienten mit pAVK oder Diabetes mellitus zu verzeichnen. Es existieren unterschiedliche Operationsverfahren, allgemeine Komplikationen sind Shuntverschluss, Glanshyperämie und schlechte Langzeitergebnisse (30–40 % Erfolg).

Michal I-Verfahren:

Anastomose A. epigastrica inf. mit dem Corpus cavernosum. Wird nicht mehr angewandt.

Michal II-Verfahren:

Anastomose A. epigastrica inf. mit A. dorsalis penis.

Technik nach Furlow-Fischer:

Anastomose der A. epigastrica inf. mit der V. dorsalis penis, akzeptable Langzeitergebnisse.

Hauri-Verfahren:

Anastomose A. epigastrica inf. gleichzeitig mit A. und V. dorsalis penis (AV-Fistel). Durch den hohen Blutfluss ist die Thrombose der Anastomose deutlich reduziert. Akzeptable Langzeitergebnisse.

Penisimplantate:

Mittel der letzten Wahl, wenn die SKAT oder Vakuumtherapie versagen.

Semiregide Penisprothesen:

Vorteile der semirigiden Penisprothese sind die einfache Implantation und die niedrigen Kosten. Nachteilig ist die permanent semiregide Erektion, welche im Alltagsleben stören kann.

Hydraulische Penisprothesen:

der prinzipielle Aufbau der hydraulischen Penisprothesen ähnelt dem eines künstlichen Harnblasensphinkters (dreiteiliger Aufbau): Schwellkörperimplantat, Reservoir und Pumpe (z. B. AMS 700).

Der Vorteil von hydraulischen Prothesen ist die bessere Funktionalität, als Nachteil ist der hohe Preis zu erwähnen und die Gefahr des mechanischen Versagens.

Hydraulische dreiteilige Penisprothese (AMS 700). Mit freundlicher Genehmigung, American Medical Systems, www.americanmedicalsystems.com, Minnetonka, USA.

Sexualtherapie der erektilen Dysfunktion:

in 40 % basiert die erektile Dysfunktion auf einer psychogenen Ursache. Aufgrund der Häufigkeit der Erkrankung existieren keine Kapazitäten, alle Männer mit psychogener erektiler Dysfunktion einer Sexualtherapie zuzuführen. Im Langzeitverlauf hat die Sexualtherapie schlechte Erfolgsraten von unter 50 %.

Erektile Dysfunktion 1/2

Inhalt

vorzeitige Ejakulation

Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Sie haben nicht gefunden, was Sie suchen?

Mit nachstehender Google-Suchmaske können Sie diese Webseite (www.urologielehrbuch.de) durchsuchen, alternativ das Internet (Web).

Literatur erektile Dysfunktion

Braun u.a. 2000 BRAUN, M. ; WASSMER, G. ; KLOTZ, T. ; REIFENRATH, B. ; MATHERS, M. ; ENGELMANN, U.:: Epidemiology of erectile dysfunction: results of the Cologne Male Survey.
In: Int J Impot Res
12 (2000), Nr. 6, S. 305–11
Johannes u.a. 2000 JOHANNES, C. B. ; ARAUJO, A. B. ; FELDMAN, H. A. ; DERBY, C. A. ; KLEINMAN, K. P. ; MCKINLAY, J. B.:: Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study.
In: J Urol
163 (2000), Nr. 2, S. 460–3
Lue 2000 LUE, T. F.:: Erectile dysfunction.
In: N Engl J Med
342 (2000), Nr. 24, S. 1802–13
Porst 2004 PORST, H.:: Tadalafil, Therapiestrategien bei erektiler Dysfunktion.
Linkenheim-Hochstetten : Aesopus Verlag, 2004

Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
manski@urologielehrbuch.de