Erektile Dysfunktion (2/2): Therapie der Impotenz

Vardenafil:

Die Dosierung von Vardenafil ist 10–20 mg. Wirkeintritt 30–60 min. Wirkdauer 4–8 h.

Tadalafil:

Die Dosierung von Tadalafil ist 10–20 mg. Wirkeintritt 60–120 min. Wirkdauer 12–36 h.

Therapie bei Hyperprolaktinämie:

Weitere medikamentöse Therapieoptionen:

Aufgrund der Effektivität der PDE 5-Hemmer in der Therapie der erektilen Dysfunktion haben unten aufgeführte Medikamente eine geringe klinische Bedeutung:

Yohimbin:

kompetitiver α-adrenerger Antagonist, zentral wirksam. Yohimbin begünstigt durch zentrale Mechanismen die Erektion, als Voraussetzung ist jedoch ein organisch weitgehend intakter Erektionsapparat notwendig. Dosierung: beginnend für 3 Tage 3 × 5 mg p.o., dann 3 × 10 mg p.o.

Nebenwirkungen von Yohimbin: gastrointestinale Symptome, Herzklopfen, Kopfschmerzen, Aufgeregtheit, Angst, Hypertonie (Cave: Herz-Kreislauf-Erkrankungen).

Apomorphin:

dopaminerger Agonist, aktiviert zentrale D1- und D2-Rezeptoren im Hypothalamus (paraventrikulären Nukleus, Area praeoptica medialis...), einem Zentrum des sexuellen Verlangens. Dosisabhängige Wirksamkeit: 2 mg vs. Placebo (45.8 % vs. 32.2 %); 4 mg vs. Placebo (52 % vs. 35 %) und 6 mg vs. Placebo (59.7 % vs. 34.2 %). Dies gilt allerdings auch für die Hauptnebenwirkung Übelkeit: 2.1 %, 21.5 % und 41.1 % für 2, 4 und 6 mg. Weitere Nebenwirkungen außer Übelkeit: Schwindel, Erbrechen, Schwitzen, Müdigkeit, Synkopen (sehr selten).

Apomorphin kann nur sublingual verabreicht werden. Eine Indikation für Apomorphin besteht bei Patienten mit oralen Therapiewunsch, welche Phosphodiesteraseinhibitoren nicht einnehmen dürfen (z. B. bei Nitrattherapie).

Trazodon:

nicht-trizyklisches Antidepressivum mit therapeutischer Wirksamkeit bei erektiler Dysfunktion mit Depressionen und bei psychogener erektiler Dysfunktion, Dosierung 50 bis 150 mg/d.

Doxazosin:

Alpha-Rezeptorenblocker, wird v. a. bei Patienten mit symptomatischer BPH und erektiler Dysfunktion verordnet.

Phentolamin:

Alpha-Rezeptorblocker, welcher oral gegeben die Erektion verbessern kann.

Lokale Therapie:

eine moderate Wirkung der topischen Therapie (Salben u.ä.) konnte in randomisierten Studien nachgewiesen werden. Zumindest bei psychogener erektiler Dysfunktion ist dies eine interessante Therapieoption. Folgende Inhaltsstoffe kommen zur Anwendung: Testosteron, vasoaktive Substanzen wie Prostaglandine, Ergotamine oder Nitrate.

Wirksame Naturpräparate mit randomisierten Studien:

Butea superba, koreanischer Ginseng.

Schwellkörper Autoinjektionstherapie (SKAT) der erektilen Dysfunktion:

Die Indikation für SKAT besteht bei Patienten mit unzureichender Wirksamkeit der oralen Therapie oder Kontraindikation für PDE-Hemmer. In der diagnostischen SKAT wird die notwendige Dosis bestimmt, welche meist zwischen 5 bis 20 μg Alprostadil (Prostaglandin PGE₁) liegt. Nach Unterweisung des Patienten in die Schwellkörper-Injektionstechnik sind Erfolgsraten von 94 % nach Injektion berichtet worden.

Nebenwirkungen: schmerzhafte Injektion, welche durch langsame Injektion vermieden werden kann, im Langzeitverlauf bei 5 % der Männer prolongierte Erektion, Priapismus 1 %, Schwellkörperfibrose 2 %, Hämatom 8 %. Bei fehlendem Ansprechen der Therapie sind weitere Medikamente als Option vorhanden: Papaverin (Opiumalkaloid) und Phentolamin (Alpha-Blocker). Entweder einzeln oder kombiniert gegeben kann bei fehlendem Ansprechen von PGE1 eine Erektion erreicht werden, das Nebenwirkungsspektrum ist jedoch deutlich höher.

Transurethrale Gabe von Prostaglandin:

eine wirksame Therapieoption, welche v. a. bei Patienten mit Angst vor Injektionen hilfreich ist, ist die transurethrale Applikation eines Prostaglandin-haltigen Gels. Die Effektivität und Beliebtheit bei den Patienten wird unterschiedlich beurteilt. Die englische Abkürzung lautet MUSE für medicated urethral system for erection.

Vakuumtherapie der erektilen Dysfunktion:

ein Plastikzylinder wird über den Penis gestülpt und an der Basis abgedichtet. Durch den Aufbau eines Unterdrucks mit einer Handpumpe entsteht durch passive Füllung eine Erektion des Penis. Die Erektion wird durch die Applikation eines Gummirings an der Penisbasis nach Entfernung des Plastikzylinders gehalten.

Trotz guter objektiver Erfolgsraten der Vakuumtherapie besteht aufgrund hoher Nebenwirkungsrate (Schmerzen, erschwerte Ejakulation) und effektiver Konkurrenztherapien eine Akzeptanzrate von 30 % bis 70 %. Der Therapieerfolg kann durch eine Kombination mit Sildenafil oder transurethraler Prostaglandingabe gebessert werden.

Ligatur der dorsalen Penisvenen:

eine Indikation zur Venenligatur besteht bei isolierter venöser Insuffizienz über die Dorsalvene des Penis und nachgewiesener arterieller Suffizienz. Der diagnostische Gang sollte die SKAT-Dopplersonographie und Cavernosographie/-metrie beinhalten. Nach infrapubischem Zugang wird die Dorsalvene an der Penisbasis ligiert, bei Insuffizienz im Bereich der Cruralvenen sind auch dort Ligaturen beschrieben worden. Initial werden gute Erfolge bis 70 % berichtet. Im Langzeitverlauf jedoch moderate bis enttäuschende Ergebnisse, aufgrund der geringen Morbidität jedoch eine therapeutische Option.

Arterielle penile Revaskularisationen:

Indikationen zur penilen Revaskularisation bestehen bei jungen Patienten mit arterieller Insuffizienz und unzureichender Wirkung bei der SKAT. Eine venöse Insuffizienz sollte vor Revaskularisierung ausgeschlossen werden. Schlechte Ergebnisse sind bei Patienten mit pAVK oder Diabetes mellitus zu verzeichnen. Es existieren unterschiedliche Operationsverfahren, allgemeine Komplikationen sind Shuntverschluss, Glanshyperämie und schlechte Langzeitergebnisse (30–40 % Erfolg).

Michal I-Verfahren:

Anastomose A. epigastrica inf. mit dem Corpus cavernosum. Wird nicht mehr angewandt.

Michal II-Verfahren:

Anastomose A. epigastrica inf. mit A. dorsalis penis.

Technik nach Furlow-Fischer:

Anastomose der A. epigastrica inf. mit der V. dorsalis penis, akzeptable Langzeitergebnisse.

Hauri-Verfahren:

Anastomose A. epigastrica inf. gleichzeitig mit A. und V. dorsalis penis (AV-Fistel). Durch den hohen Blutfluss ist die Thrombose der Anastomose deutlich reduziert. Akzeptable Langzeitergebnisse.

Penisimplantate:

Mittel der letzten Wahl, wenn die SKAT oder Vakuumtherapie versagen.

Semiregide Penisprothesen:

Vorteile der semirigiden Penisprothese sind die einfache Implantation und die niedrigen Kosten. Nachteilig ist die permanent semiregide Erektion, welche im Alltagsleben stören kann.

Hydraulische Penisprothesen:

der prinzipielle Aufbau der hydraulischen Penisprothesen ähnelt dem eines künstlichen Harnblasensphinkters (dreiteiliger Aufbau): Schwellkörperimplantat, Reservoir und Pumpe (z. B. AMS 700).

Der Vorteil von hydraulischen Prothesen ist die bessere Funktionalität, als Nachteil ist der hohe Preis zu erwähnen und die Gefahr des mechanischen Versagens.

Hydraulische dreiteilige Penisprothese (AMS 700) zur operativen Therapie der erektilen Dysfunktion. Mit freundlicher Genehmigung, American Medical Systems, www.americanmedicalsystems.com, Minnetonka, USA.

Sexualtherapie der erektilen Dysfunktion:

in 40 % basiert die erektile Dysfunktion auf einer psychogenen Ursache. Aufgrund der Häufigkeit der Erkrankung existieren keine Kapazitäten, alle Männer mit psychogener erektiler Dysfunktion einer Sexualtherapie zuzuführen. Im Langzeitverlauf hat die Sexualtherapie schlechte Erfolgsraten von unter 50 %.

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