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Prostatakarzinom (2/10): Pathologie, Biopsie, Gleason-Score

Zusammenfassende Literatur: (Aus u.a., 2005) (Heidenreich et al., 2008)

Pathologie des Prostatakarzinoms

Tumorstadien nach TMN [UICC 2010]

T1:

nicht tastbarer Tumor

T1a: Prostatakarzinom in weniger als 5 % der Resektionsspäne nach TURP
T1b: Prostatakarzinom in mehr als 5 % der Resektionsspäne nach TURP
T1c: Prostatakarzinom in Stanzbiopsie bei nicht tastbarem Tumor

T2:

tastbarer (auf die Prostata beschränkter) Tumor

T2a: Befall von weniger als 50 % eines Seitenlappens
T2b: Befall von mehr als 50 % eines Seitenlappens
T2c: in beiden Seitenlappen vorkommender Tumor

T3:

extraprostatisches Tumorwachstum

T3a: Durchbruch des Tumors durch die Prostatakapsel
T3b: Samenblaseninfiltration

T4:

Infiltration von Nachbarorganen: Harnblase, Rektum, Schließmuskel oder Beckenwand.

N:

Lymphknotenbefall

N0: kein Lymphknotenbefall
N1: regionärer Lymphknotenbefall

M:

Vorliegen von Metastasen

M0: keine Fernmetastasen
M1a: Nachweis von extraregionären Lymphknotenmetastasen
M1b: Knochenmetastasen
M1c: weitere Fernmetastasen

Adenokarzinom der Prostata

Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN):

die Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN) besteht aus normal gebauten Prostatadrüsen mit dysplastischen Zellen. Je nach Dysplasie wird zwischen ,,low grade`` und ,,high grade`` PIN unterschieden. Eine alternative Einteilung besteht in PIN1, PIN2 und PIN3, wobei PIN2 und PIN3 der ,,high grade`` PIN entsprechen. Viele molekulare und klinische Studien zeigen, dass die Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN) eine Vorstufe des Prostatakarzinoms ist.

Wachstumsmuster des Adenokarzinoms:

Die Hauptmasse (85 %) des lokal begrenzten Adenokarzinoms wächst multifokal in der peripheren Prostatazone. Der Rest der Tumoren wächst in der Transitionalzone. Tumorwachstum in der zentralen Zone ist eine Rarität. Das extraprostatische Wachstum entsteht am häufigsten apikal oder posterolateral entlang der Prostatapedikel (perineurale Infiltration), dort gibt es keine eindeutige Prostatakapsel. Seltener infiltriert das PCA die Samenblasen oder das Rektum. Das Tumorvolumen korreliert mit dem Ausmaß der Erkrankung: extraprostatisches Wachstum ist unter 0,5 cm³ Tumorvolumen selten, Lymphknotenmetastasen oder Samenblaseninfiltration sind selten bei Tumoren, die kleiner als 4 cm³ sind.

Gleason-Graduierung:

die Gleason-Graduierung basiert auf der Beurteilung der Drüsenmorphologie bei relativ geringer Vergrößerung. Die zytologischen Eigenschaften der Zellen (Kerngröße und -form) werden nicht beurteilt. Der Drüsenarchitektur wird ein Wert von 1 (sehr gut differenziert) bis 5 (entdifferenziert, keine Drüsenmuster erkennbar) zugeteilt. Der vorherrschende und der zweithäufigste Drüsentyp werden einem Gleason-Grad zugeordnet (engl. Gleason pattern). Aus den beiden Gleason-Graden wird die Gleason-Summe gebildet (engl. Gleason score). Diese kann theoretisch 2 (1+1) bis 10 (5+5) betragen. Die Gleason-Summe korreliert gut mit der Prognose des Tumors.

Gleason-Grad 1 oder 2: gut umschriebene gleich aussehende Drüsenformationen ohne Invasion des Stromas.
Gleason-Grad 3: variable Drüsenformationen mit Invasion von Drüsenzellen in das Stroma, einzelne Drüsen aber noch abgrenzbar.
Gleason-Grad 4: Drüsen nicht mehr einzeln abgrenzbar, aber Drüsenherkunft noch erkennbar (kribriformes Wachstumsmuster).
Gleason-Grad 5: Drüsenherkunft nicht mehr erkennbar, strang- oder haufenartiges Zellwachstum, Tumorzellnester mit zentraler Nekrose.

Wenn nur sehr wenig Material zur Verfügung steht (Prostatastanze) und nur ein Drüsentyp gesehen wird, kann nur ein Gleason-Grad ermittelt werden. Vorsicht vor Verwechslung zwischen Gleason-Grad (Gleason pattern), Gleason-Summe (Gleason sum) und Gleason-Score (Synonym zur Summe).

Weitere pathologische Subtypen des Prostatakarzinoms

Kleinzelliges Prostatakarzinom:

seltenes hochaggressives Karzinom der Prostata, biologisch identisch mit dem kleinzelligen Bronchialkarzinom. Oft besteht eine Kombination mit dem klassischen Adenokarzinom. Selten ist eine klinisch relevante ACTH- oder ADH-Sekretion nachweisbar, aber eine neuroendokrine Differenzierung in der Immunhistochemie ist häufig. Die durchschnittliche Überlebenszeit beträgt 1 Jahr.

Muzinöses Adenokarzinom:

seltene schleimbildende Variante des Adenokarzinom mit aggressiver Biologie.

Duktales Prostatakarzinom:

Das seltene duktale Prostatakarzinom geht von dem Prostataduktepithel aus (0,4 %) und hat eine schlechtere Prognose als ein azinäres Prostatakarzinom. Bei exophytischem Wachstum in die Harnröhre entstehen eine Hämaturie oder obstruktive Miktionsbeschwerden. Bei peripherem Wachstum wird die Diagnose oft zu spät gestellt, da kein PSA-Anstieg entsteht.

Urothelkarzinom der Prostata:

1–4 % der Prostatakarzinome manifestieren sich als primäres Urothelkarzinom ohne Harnblasenmanifestation, oft mit Stromainvasion und mit schlechter Prognose. 20 % haben bereits Metastasen gebildet. Davon abzugrenzen ist der Befall der prostatischen Harnröhre und intraduktales Wachstum ohne Stromainvasion bei Urothelkarzinom der Harnblase, v. a. bei CIS.

Plattenepithelkarzinom der Prostata:

seltenes Karzinom der Prostata mit reiner squamöser oder häufiger gemischter adenosquamöser Differenzierung. Schlechte Prognose, mittlere Überlebenszeit 24 Monate. Typisch sind osteolytische Knochenmetastasen, eine normale PSA-Konzentration und eine wirkungslose Hormontherapie.

Differentialdiagnostisch wichtig und auch häufiger ist die plattenepitheliale Umwandlung des Prostatakarzinoms unter Hormontherapie.

Rhabdomyosarkom der Prostata:

maligner mesenchymaler Tumor, v. a. bei Kindern [S. Kapitel Prostatasarkom].

Leiomyosarkom der Prostata:

maligner mesenchymaler Tumor, v. a. bei Erwachsenen [S. Kapitel Prostatasarkom].

Beurteilung der Prostatastanzbiopsie

Prognosevorhersage:

Zeichen einer schlechten Prognose in der Stanzbiopsie sind:

hohe Gleason-Summe (8–10) oder Gleason-Typ (4–5)
hoher Anteil von tumorbefallenen Prostatastanzen, hoher Tumoranteil pro Prostatastanze oder im gesamten Stanzpräparat
perineurale Invasion

Genauigkeit der Prognosevorhersage:

schlechte Prognosezeichen in der Stanzbiopsie sind i. d. R. auch im OP-Präparat zu verifizieren. Problematischer ist das Unterschätzen der Tumorerkrankung:

40 % der Patienten mit Gleason-Summe 5 oder 6 in der Stanzbiopsie haben im OP-Präparat eine höhere Gleason-Summe. 40 % der Patienten mit nur einer befallenen Prostatastanze haben extraprostatisches Tumorwachstum (T3).

Die kombinierte Betrachtung von Prostatastanzbiopsie (Gleason-Summe oder Typ, Anteil von tumorbefallenen Prostatastanzen, Tumoranteil in allen Prostatastanzen, perineurale Invasion) mit dem PSA-Wert und der rektalen Untersuchung verbessert die Vorhersagegenauigkeit.

Atypische Drüsen:

ein Problem der pathologischen Beurteilung sind atypische Prostatadrüsen, welche nicht eindeutig maligne erscheinen. Bei getrennter Zusendung der einzelnen Prostatastanzzylinder kann gezielt nachgestanzt werden. Die Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms im weiteren Verlauf beträgt 40 %.

Beurteilung des Organpräparates nach Prostatektomie

Die Resektionsränder des Organpräparates nach radikaler Prostatektomie werden mit Tusche markiert, anschließend wird das Präparat komplett aufgestuft oder repräsentative Areale werden entnommen und eingebettet.

Prognosefaktoren am pathologischen Präparat:

voneinander unabhängige Prognosefaktoren des Prostatakarzinoms sind die Gleason-Graduierung, Befall der Schnittränder und extraprostatisches Wachstum.

Folgend die 10–Jahres Rezidivwahrscheinlichkeiten bei pN0 und ohne Samenblaseninfiltration in Abhängigkeit der pathologischen Parameter (Epstein u.a., 1993):

Gleason-Summe 2–4 (4 %), 5–6 (19 %), 7 (50 %), 8–10 (66 %)
organbegrenzt T2 (17 %), extraprostatisches Wachstum (43 %)
negative Resektionsränder (22 %), positive Resektionsränder (46 %)
Gleason 5–6 und negative Resektionsränder (8 %), Gleason 5–6 und positive Resektionsränder (28 %)
Gleason 7 und negative Schnittränder (39 %), Gleason 7 und positive Schnittränder (67 %)

Tumorbefallene Randschnitte (R1):

nur 50 % der Patienten kommen in den Progress. Dies kann durch die fehlende Beurteilbarkeit des verbleibenden Gewebes erklärt werden, d. h. der Tumor wurde gerade noch komplett entfernt. Weiterhin können artifiziell positive Ränder durch Manipulation während der Operation und bei der Aufbereitung der Prostata entstehen.

Metastasierungsmuster des Prostatakarzinoms

In absteigender Häufigkeit:

Lymphknoten
Knochen
Lunge
Harnblase
Leber
Nebenniere
Hoden

Prostatakarzinom (1/10)

Inhalt

Prostatakarzinom (3/10)

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Literatur

Aus u.a. 2005 AUS, G. ; ABBOU, C. C. ; BOLLA, M. ; HEIDENREICH, A. ; SCHMID, H. P. ; POPPEL, H. van ; WOLFF, J. ; ZATTONI, F.:: EAU guidelines on prostate cancer.
In: Eur Urol
48 (2005), Nr. 4, S. 546–51
Epstein u.a. 1993 EPSTEIN, J. I. ; PIZOV, G. ; WALSH, P. C.:: Correlation of pathologic findings with progression after radical retropubic prostatectomy.
In: Cancer
71 (1993), Nr. 11, S. 3582–93
A. Heidenreich, G. Aus, M. Bolla, S. Joniau, V. B. Matveev, H. P. Schmid, F. Zattoni, and E. A. of Urology.: Eau guidelines on prostate cancer.
Eur Urol, 53 (1): 68–80, Jan 2008.

Histologie des Prostatakarzinoms, Einteilung nach Gleason-Score

Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
manski@urologielehrbuch.de

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