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Morbus Peyronie: Diagnose und Therapie
- Induratio penis plastica: Ursachen und Folgen
- Induratio penis plastica: Diagnose und Therapie
Diagnose der IPP (Morbus Peyronie)
Untersuchung:
Lokalisation und Größe der Plaques. Dokumentation der gestreckten Penislänge vor invasiver Therapie. Untersuchung der Hände und Füße hinsichtlich fibrotischer Erkrankungen.
Fotodokumentation der Deviation:
Nach Selbststimulation oder nach SKAT, sinnvoll vor chirurgischer Therapie.
Sonographie des Penis:
Darstellung und Dokumentation der Penisplaques mit einem hochauflösenden Linearschallkopf, Kalzifizierungen sind als Schallauslöschungen sichtbar. Die Plaques sollten auf die Tunica albuginea begrenzt sein, bei atypischem Befund ist differenzialdiagnostisch an seltene maligne Tumoren zu denken. Bei Tumorverdacht sollte ein MRT veranlasst werden.
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SKIT mit Doppler-Sonographie:
Indiziert vor invasiver Therapie. Die Dosis für die artifizielle Erektion sollte in Abhängigkeit der erektilen Dysfunktion gewählt werden (10--20 μg Alprostadil). Ziel ist die Dokumentation der penilen Länge, Verkrümmung und der vaskulären Parameter bei maximaler Erektion. Eine venookklusive Dysfunktion ist häufig.
Konservative Therapie des Morbus Peyronie
Medikamentöse Therapie der IPP:
Das entzündliche Frühstadium der Erkrankung kann mit Antiphlogistika und Phosphodiesterase 5-Inhibitoren behandelt werden. Die EAU-Leitlinie empfiehlt keine medikamentöse Behandlung mit Paraaminobenzoesäure, Acetyl-L-Carnitin, Vitamin E, Tamoxifen oder Colchicin aufgrund der geringen Effektivität und relevanten Nebenwirkungen.
Phosphodiesterase 5-Hemmer:
Die Gabe von PDE5-Hemmern führt zur verbesserten penilen Durchblutung, Erhöhung von cGMP und NO im Schwellkörper, in vitro konnte weiterhin ein zusätzlicher antifibrotischer Effekt nachgewiesen werden. In retrospektiven Studien zeigte sich durch die längerfristige Gabe von PDE5-Hemmern im Frühstadium der IPP eine Besserung der Schmerzen und Deviation, gleichzeitig wird die häufig bestehende erektile Dysfunktion effektiv mitbehandelt. Dosierung: Tadalafil 5 mg oder Sildenafil 25–50 mg einmal täglich.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR):
Nichtsteroidale Antirheumatika sind bedarfsweise eine Option zur Linderung der schmerzhaften Erektion im Frühstadium der Erkrankung. Dosierung: Ibuprofen 600 mg oder Diclofenac 75 mg bei Bedarf (vor geplantem GV).
Paraaminobenzoesäure (Potaba):
Die Paraaminobenzoesäure soll antifibrotisch wirken. In einer randomisierten Studie verringerte Potaba den Progress und die Plaquegröße, verbesserte jedoch weder Deviation noch Schmerzen signifikant (Weidner u.a., 2005). Dosierung 3 g 4x/d p.o. Potaba ist in Deutschland für die Therapie der aktiven Phase der IPP zugelassen, die EAU Leitlinie rät von der Verwendung jedoch ab.
Medikamente ohne ausreichenden Wirksamkeitsnachweis:
Acetyl-L-Carnitin, Vitamin E 600 mg/d, Tamoxifen oder Colchicin wurden zur Therapie der IPP eingesetzt, die Datenlage diesbezüglich ist jedoch unzureichend und die EAU-Leitlinie rät von der Verwendung ab.
Intraläsionale Injektionen:
Intraläsionale Injektionen erhöhen die Medikamentendosis in den Plaques und vermeiden systemische Nebenwirkungen.
Kollagenase:
Die Kollagenase Clostridium histolyticum (CCH, Xiapex/Xiaflex) ist für Männer mit tastbarer Plaque und dorsaler oder lateraler Deviation > 30° eine Therapieoption, wenn eine Operation vermieden werden soll. Das ursprüngliche IMPRESS-Schema verwendet bis zu vier Zyklen mit jeweils zwei Injektionen zu 0,58 mg im Abstand von 24–72 h, jeweils gefolgt von Modellierung; die mittlere Krümmungsverbesserung betrug 34 % gegenüber 18,2 % unter Placebo (Gelbard2013). Häufige Nebenwirkungen sind Hämatom, Schmerzen, Schwellung und Injektionsschmerz; eine Schwellkörperruptur ist selten (1 %). Das Präparat ist vom Hersteller vom europäischen Markt zurückgezogen, bleibt aber FDA-zugelassen.
Verapamil-Infiltrationen:
Verapamil wirkt auf Fibroblasten hemmend und steigert die Produktion von Kollagenasen. Die Wirksamkeit von Verapamil auf die IPP ist umstritten. In mehreren unkontrollierten Studien und in einer randomisierten Studien konnte die Effektivität von Verapamil-Infiltrationen demonstriert werden, zwei andere randomisierten Studien fanden keine signifikanten Unterschiede.
Dosierung: Lokale Infiltration von 10 mg verdünnt auf 10 ml, alle 2 Wochen, insgesamt 12 Injektionen.
Interferone:
Intralesionales Interferon-&alppha;2b kann in RCTs Plaquegröße, Schmerzen und Deviation verbessern; die mittlere Krümmungsverbesserung lag bei etwa 13,5 Grad. Wegen Marktrückzug von IFN-$\alpha$2b wird diese Therapie aktuell nicht empfohlen.
Kortison:
Kortisoninjektionen werden wegen fehlender gesicherter Wirksamkeit und unzureichender Evidenz nicht empfohlen.
Iontopherese:
Mit Hilfe eines schwachen elektrischen Gleichstroms können ionisierte Wirkstoffe in hoher Konzentration transdermal in IPP-Läsionen gebracht werden, systemische Nebenwirkungen können weitgehend vermieden werden. Zur Anwendung kommen u.a. Verapamil, Dexamethason und Lidocain. Kontrollierte Studien fehlen.
Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) der IPP:
Die ESWT kann in der aktiven Phase zur Schmerzlinderung angeboten werden. Sie verbessert jedoch weder Deviation noch Plaquegröße zuverlässig (Fojecki u.a., 2017).
Penistraktion:
Mit speziellen Hilfsmitteln wird der Penis gedehnt, vor allem auf der konvexen Seite der Deviation. Die Penistraktion verbessert die Penislänge und das Ausmaß der Deviation. Das Gerät muss täglich über mehrere Stunden angewendet werden und ist somit nur für motivierte Patienten eine realistische Therapieoption (Ziegelmann u.a., 2019).
Strahlentherapie:
Option in der frühen entzündlichen Krankheitsphase, es liegen nur retrospektive Studien in geringer Qualität vor. Die Bestrahlung wirkt zuverlässig gegen eine schmerzhafte Erektion, die Verbesserung der Deviation ist ungewiss (Seegenschmiedt u.a., 2015).
Operative Therapie der IPP (Morbus Peyronie)
Indikationen zur operativen Therapie:
Nach Ausschöpfung aller konservativer Möglichkeiten und im stabilen Krankheitsstadium (mindestens 1 Jahr konstante Deviation) ist je nach Ausmaß der Deviation und erektilen Funktion eine operative Therapie indiziert.
- Bei geringer Deviation und erhaltener Erektionsfähigkeit eignet sich die Nesbit-Operation oder die Plikationstechnik.
- Bei starker Deviation und Erektionsfähigkeit ist die Plaqueexzision und Grafting zu empfehlen.
- Bei therapieresistenter erektiler Dysfunktion (trotz SKAT-Therapie) sollte eine Penisprothese implantiert werden.
Nesbit-Operation bei der Induratio penis plastica:
Technik nach Nesbit [Abb. Operation nach Nesbit]: eine ovale Exzision der Schwellkörperwand auf der konvexen Seite und Schwellkörpernaht führen zur Begradigung (Nesbit, 1965). Modifizierte Technik nach Yachia: longitudinale Inzision und horizontale Naht führt zum Ausgleich der Deviation (Yachia, 1990).
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Technik und Komplikationen siehe Kapitel Operationen/Operationen bei Penisdeviation. Vorteil der Nesbit-Technik ist die fehlende mechanische Schwächung des Penisschafts durch Grafting; Nachteil ist die Begradigung um den Preis einer Penisverkürzung.
Plaqueinzision und Grafting der Corporotomie:
Nach der Inzision der Schwellkörperwand an der konkaven Seite und Begradigung des Penis entsteht ein Defekt der Tunica albuginea, der mit körpereigenem oder körperfremdem Materialien gedeckt wird. Eine komplette Plaqueexzision wird wegen eines höheren Risikos für postoperative erektile Dysfunktion nicht empfohlen. Ein Ausgleich der Deviation ist mit geringerer Verkürzung möglich, das Grafting kann jedoch zu mechanischer Schwächung und Verschlechterung der erektilen Funktion führen. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Operationen/Operationen bei Penisdeviation .
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Plikationstechnik nach Schroeder und Essed:
Auf die Exzision der Schwellkörperwand wie im Nesbit-Verfahren wird verzichtet. Durch Anlage von nicht resorbierbaren Nähten ist eine Verkürzung der Schwellkörperwand auf der konvexen Seite mit Ausgleich der Deviation möglich [Abb. Operation nach Schroeder und Essed]. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Operationen/Operationen bei Penisdeviation.
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Implantation einer Penisprothese:
Bei ausgeprägter erektiler Dysfunktion trotz SKAT-Therapie ist eine erektile Funktion nach Plaqueexzision und Grafting nicht zu erwarten. Diesen Patienten sollte eine Penisprothese als chirurgische Therapieoption angeboten werden. Siehe auch Therapie der erektilen Dysfunktion.
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Literatur
A. Nehra et al. “AUA Guideline: Peyronie’s Disease,” 2015. [Online]. Available: https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/peyronies-disease-guideline.
EAU-Guidelines: Sexual and Reproductive Health
Gholami u.a. 2003 GHOLAMI, S. S. ;
GONZALEZ-CADAVID, N. F. ; LIN, C. S. ; RAJFER,
J. ; LUE, T. F.:
Peyronie’s disease: a review.
In: J Urol
169 (2003), Nr. 4, S. 1234–41
Hauck, E. W. u. a. (2006). A critical analysis of nonsurgical treatment of Peyronie’s disease. In: Eur Urol 49, S. 987–997.
Nesbit 1965 NESBIT, R. M.:
Congenital Curvature of the Phallus: Report of Three Cases with
Description of Corrective Operation.
In: J Urol
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Tunuguntla 2001 TUNUGUNTLA, H. S.:
Management of Peyronie’s disease-a review.
In: World J Urol
19 (2001), Nr. 4, S. 244–50
Yachia 1990 YACHIA, D.:
Modified corporoplasty for the treatment of penile curvature.
In: J Urol
143 (1990), Nr. 1, S. 80–2
Weidner, W. u. a. (2005). Potassium paraaminobenzoate (POTABA) in the treatment of Peyronie’s disease: a prospective, placebo-controlled, randomized study. In: Eur Urol 47, 530–5; discussion 535–6.
English Version: Peyronie disease: Treatment
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