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Nierentrauma: Verletzung der Nieren

AAST-Einteilung der Schwere des Nierentraumas in fünf Schweregrade analog zu Kozar u.a., 2018. Bei bilateralen Nierenverletzungen wird der Schweregrad um eine Stufe erhöht:
Grad I: Nierenkontusion mit Hämaturie und/oder subkapsulärem Hämatom, die Organkapsel ist intakt.
Grad II: Oberflächlicher Nierenparenchymeinriss (<1 cm) und/oder Hämatom, das auf den Raum innerhalb der Fascia renalis begrenzt ist. Keine Hinweise auf eine aktive Blutung.
Grad III: Tieferer Nierenparenchymeinriss (>1 cm) ohne Urinextravasation. Möglich sind Zeichen einer aktiven Blutung, solange das Hämatom innerhalb der Fascia renalis begrenzt bleibt.
Grad IV: Parenchymeinriss mit Eröffnung des Hohlsystems und Urinextravasat. Verletzung eines segmentalen Nierengefäß (mit ggf. segmentalem Funktionsausfall). Blutung mit Ausdehnung des Hämatoms über das perirenale Kompartiment hinaus.
Grad V: Komplett zerrissene Niere. Verletzung der Hilusgefäße mit aktiver Blutung. Vollständiger Ausfall der Nierendurchblutung .

Ein Nierentrauma ist eine Verletzung des Nierenparenchyms, des Hohlsystems oder des renalen Gefäßsystems durch stumpfe oder penetrierende äußere Gewalteinwirkung. Die Folgen sind Blutung, Ischämie des Nierengewebes oder Schäden an den ableitenden Harnwegen mit möglichem Urinaustritt oder Harnabflussstörung.

Epidemiologie und Ätiologie der Verletzungen des oberen Harntrakts

Geschlossene Verletzungen:

Am häufigsten entsteht die Nierenverletzung durch direkte stumpfe Gewalt (Quetschung oder Prellung), meist im Rahmen von Verkehrsunfällen, Stürzen oder Sportverletzungen. Bei stumpfen Bauchtraumata sind in bis zu 10 % die Nieren beteiligt.

Dezelerationstrauma:

Verletzung des Nierenstieles oder Harnleiters bis hin zum kompletten Abriss durch die Trägheit der Masse (Nieren) bei Sturz aus großer Höhe oder durch einen Verkehrsunfall.

Offene Verletzungen:

Durch Schuss- oder Stichverletzungen sind selten, sie spielen in den USA eine größere Rolle als in Europa. Intraabdominelle Begleitverletzungen sind häufig.

Klinik des Nierentraumas

Akutes Beschwerdebild:

Anamnese mit passendem Unfallmechanismus (Dezeleration, Flankenprellung, penetrierende Verletzung), Flankenprellmarken und Hämatom, Flankenschmerzen, Abwehrspannung und tastbare Raumforderung, Rippenfraktur, Hämaturie sowie Zeichen des hämorrhagischen Schocks.

Spätfolgen des Nierentraumas:

Abszess, Urinom, Harnstau, AV-Fistel, renale Hypertonie, Nierenfunktionsverlust durch Hydronephrose oder Arterienstenose.

Diagnostik des Nierentraumas

Labor:

Urinsediment, Blutbild, Kreatinin. Eine fehlende Hämaturie schließt eine schwere Nierenverletzung nicht aus.

Sonographie:

Die Sonographie ist ein wertvolles Instrument für die Erstbewertung von Bauchverletzungen ohne eindeutigen Nachweis einer Organverletzung. Wenn in der Sonographie Auffälligkeiten entdeckt werden (Nachweis von Hämatom, freie Flüssigkeit, Harnstau, Urinom oder Durchblutungsstörungen in der Doppler-Sonographie) so ist die Durchführung einer CT für eine exakte Diagnose notwendig.

Computertomographie:

Diagnostikum der Wahl bei hochgradigem Verdacht auf eine Organverletzung (u.a. Polytrauma, penetrierende Verletzungen, Dezelerationsverletzung, Rippenserienfraktur, sonographische Auffälligkeiten, Makrohämaturie). Wichtig ist eine Kontrastmittelfüllung der Harnblase vor der Untersuchung, wenn die Beurteilung des unteren Harntrakts notwendig ist. [Abb. CT von Nierentraumata].

Kontraindikation für ein CT: Patienten mit einem instabilen Kreislauf nach initialem Schockmanagement und Anhalt für eine abdominelle Blutung sollten ohne weitere Bildgebung laparotomiert werden.

Urogramm:

Das Urogramm wurde fast vollständig durch die CT verdrängt. Sie ist eine Option um eine renale Verletzung auszuschließen, z.B. bei Hämaturie und normaler Sonographie, wenn die CT nicht verfügbar ist. Das Urogramm spielt auch eine begrenzte Rolle bei der intraoperativen Bildgebung während einer Notfall-Laparotomie (single shot IVP).

Bildgebung bei Nierentrauma: Linkes Bild: Nierenverletzung links Grad I (subkapsuläres Hämatom).
Rechtes Bild: Nierenverletzung rechts Grad III (Retroperitoneales Hämatom, Nierenparenchymeinriss >1 cm tief). Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.

Klassifikation von Nierenverletzungen

Gliederung nach der American Association for the Surgery of Trauma, siehe auch Abb. Klassifikation Nierentrauma:

Grad I:

Nierenkontusion mit Hämaturie oder subkapsulärem Hämatom, intakte Organkapsel, kein retroperitoneales Hämatom.

Grad II:

Nierenparenchymeinriss unter 1 cm und Einriss der Organkapsel mit retroperitonealem Hämatom.

Grad III:

Nierenparenchymeinriss über 1 cm und Einriss der Organkapsel mit retroperitonealem Hämatom. Kein Urinextravasat.

Grad IV:

Parenchymeinriss mit Eröffnung des Hohlsystems und Urinextravasat. Verletzung der Nierenarterie oder Nierenvene mit begrenzter Blutung (und segmentalem Funktionsausfall).

Grad V:

Komplett zerrissene Niere. Hilusgefäßaussriss. Hilusgefäßdissektion, vollständiger Ausfall der Nierendurchblutung.

Therapie des Nierentraumas

Konservatives Management:

Konservatives Management bei Nierentrauma unter Grad IV (kein Urinextravasat) mit stabilisierbarem Kreislauf. Wichtig sind Bettruhe bis zum Aufklaren des Urins und engmaschige Verlaufskontrollen von Vitalparametern und Blutbild. Fallender Hb-Wert, Flankenschmerzen und Fieber sind Indikationen für eine erneute Bildgebung mit Sonographie oder ggf. Computertomographie.

Selektive Embolisation:

Indiziert bei Patienten mit stabilen Kreislauf und mit signifikanter aktiver Blutung in der Bildgebung. Ziel ist die Reduktion des Blutverlustes und die Verhinderung einer Nierenfreilegung oder Nephrektomie.

Harnleiterschienung:

Einlage eines MJ/DJ-Katheters oder einer perkutanen Nephrostomie. Indiziert bei signifikanter Urinombildung, kleine Urinextravasate können (mit weiteren bildgebenden Kontrollen) beobachtet werden. Große (verzögert diagnostizierte) Urinome werden perkutan drainiert und zusätzlich eine Harnleiterschiene eingelegt. Eine prophylaktische Antibiotikatherapie wird häufig empfohlen. Die Einlage eines Dauerkatheters mindert den Reflux und damit die Extravasation von Urin.

Operative Freilegung:

Indikationen für die Laparotomie/operative Nierenfreilegung:

• Nicht stabilisierbare Kreislaufsituation bei Nierenblutung
• Grad V Nierenverletzung mit zunehmendem retroperitonealem Hämatom
• Traumatische Trennung von Harnleiter und Nierenbecken
• Begleitverletzungen mit eigenständiger OP-Indikation (z.B. Schusswunden, Darmverletzung)

Technik der Nierenfreilegung:

Transperitoneale Nierenfreilegung unter Cell-Saver- und Transfusionsbereitschaft mit schnellem Aufsuchen des Gefäßstiels. Unter einer temporären Ischämie Versuch der Blutstillung bei erhaltenswürdiger Niere. Nierendefektdeckung mit Vicrylnetz, Peritoneum oder Omentum majus. falls erforderlich Urinableitung per Nephrostomie.

Indikationen zur Nephrektomie: komplette Nierenzerschmetterung, Gefäßstielabriss mit fehlender Rekonstruktionsmöglichkeit, komplette Ischämie der Niere oder hämodynamisch instabiler Patient aufgrund aktiver renaler Blutung.

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Literatur

EAU Guidelines: Urological Trauma.

R. A. Kozar et al., “Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney.,” The journal of trauma and acute care surgery, vol. 85, no. 6, pp. 1119–1122, 2018.

Kawashima u.a. 2002 KAWASHIMA, A. ; SANDLER, C. M. ; CORL, F. M. ; WEST, O. C. ; TAMM, E. P. ; FISHMAN, E. K. ; GOLDMAN, S. M.: Imaging evaluation of posttraumatic renal injuries.
In: Abdom Imaging
27 (2002), Nr. 2, S. 199–213

Meria und Mazeman 2000 MERIA, P. ; MAZEMAN, E.: Immediate and delayed management of renal trauma.
In: Eur Urol
37 (2000), Nr. 1, S. 121–30

Vasile u.a. 2000 VASILE, M. ; BELLIN, M. F. ; HELENON, O. ; MOUREY, I. ; CLUZEL, P.: Imaging evaluation of renal trauma.
In: Abdom Imaging
25 (2000), Nr. 4, S. 424–30

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