Dr. med. Dirk Manski

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Nierentrauma: Verletzung der Nieren


AAST-Einteilung der Schwere des Nierentraumas in 5 Schweregrade. Bei bilateralen Nierenverletzungen wird der Schweregrad um ein Grad erhöht:
Grad I: Nierenkontusion mit Hämaturie oder subkapsulärem Hämatom, intakte Organkapsel, kein retroperitoneales Hämatom. Grad II: Nierenparenchymeinriss unter 1 cm und Einriss der Organkapsel mit retroperitonealem Hämatom. Grad III: wie Grad II, jedoch tiefer Nierenparenchymeinriss über 1 cm. Kein Urinextravasat. Grad IV: Parenchymeinriss mit Eröffnung des Hohlsystems und Urinextravasat. Verletzung der Nierenarterie oder Nierenvene mit begrenzter Blutung (und segmentalem Funktionsausfall). Grad V: Komplett zerrissene Niere. Hilusgefäßaussriss. Hilusgefäßdissektion, vollständiger Ausfall der Nierendurchblutung..
Abbildung AAST-Einteilung der Schwere des Nierentraumas

Zusammenfassende Literatur Nierenverletzung: (Diederichs und Mutze, 2003) (Kawashima u.a., 2002) (Meria und Mazeman, 2000) (Vasile u.a., 2000). EAU Guidelines: Urological Trauma (Kitrey u.a., 2017).

Ätiologie der Verletzungen des oberen Harntrakts

Offene Verletzungen:

Schuss- oder Stichverletzungen.

Geschlossene Verletzungen:

Direkte stumpfe Gewalt (Quetschung, Prellung des Abdomens oder der Flanken) führt zu einer Berstungsverletzung der Nieren. Dezelerationstrauma: Schädigung des Nierenstieles oder Harnleiters durch die Trägheit der Masse (Nieren) bei Sturz aus großer Höhe oder Verkehrsunfall.

Epidemiologie des Nierentraumas

Klinik des Nierentraumas

Akutes Beschwerdebild:

Anamnese (Dezeleration, Flankenprellung...), Flankenprellmarken und Hämatom, Flankenschmerzen, Abwehrspannung und tastbare Raumforderung, Rippenfraktur, Hämaturie, Schock.

Spätfolgen des Nierentraumas:

Abszess, Urinom, Harnstau, AV-Fistel, renale Hypertension, Nierenfunktionsverlust durch Hydronephrose oder Arterienstenose.

Diagnostik des Nierentraumas

Labor:

Urinsediment, Blutbild, Kreatinin. Eine fehlende Hämaturie schließt eine schwere Nierenverletzung nicht aus.

Sonographie:

Sonographie mit Nachweis von Hämatom, Harnstau oder Urinom. Mit Hilfe des Doppler-Ultraschall kann eine fehlende Durchblutung bei partiellem Nierenstielabriss mit Gefäßdissektion diagnostiziert werden.

Computertomographie:

Mittel der Wahl bei hochgradigem Verdacht auf eine Nierenverletzung (Polytrauma, sonographische Auffälligkeiten, Makrohämaturie...). Wichtig ist eine Kontrastmittelfüllung der Harnblase vor der Untersuchung. [Abb. CT von Nierentraumata]. Kontraindikation: Patienten mit einem instabilen Kreislauf nach initialem Schockmanagement sollten ohne weitere Bildgebung laparotomiert werden.

Urogramm:

Das Urogramm ist indiziert bei fehlendem Nachweis einer morphologischen Nierenschädigung in der Sonographie, aber Anhalt für eine Nierenschädigung durch den Unfallhergang oder die Klinik (Flankenschmerzen, Hämaturie). Die Untersuchung wird immer mehr durch die CT verdrängt, insbesondere bei sonographischen Auff&äuml;lligkeiten oder bei Verdacht auf Begleitverletzungen.


Bildgebung bei Nierentrauma: Linkes Bild: Nierenverletzung links Grad I (subkapsuläres Hämatom).
Rechtes Bild: Nierenverletzung rechts Grad III (Retroperitoneales Hämatom, Nierenparenchymeinriss >1 cm tief). Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.
Nierentrauma retroperitoneales Hämatom CT Computertomographie Hämatom Urinom

Klassifikation von Nierenverletzungen

Gliederung nach der American Association for the Surgery of Trauma, siehe auch Abb. Klassifikation Nierentrauma:

Grad I:

Nierenkontusion mit Hämaturie oder subkapsulärem Hämatom, intakte Organkapsel, kein retroperitoneales Hämatom.

Grad II:

Nierenparenchymeinriss unter 1 cm und Einriss der Organkapsel mit retroperitonealem Hämatom.

Grad III:

Nierenparenchymeinriss über 1 cm und Einriss der Organkapsel mit retroperitonealem Hämatom. Kein Urinextravasat.

Grad IV:

Parenchymeinriss mit Eröffnung des Hohlsystems und Urinextravasat. Verletzung der Nierenarterie oder Nierenvene mit begrenzter Blutung (und segmentalem Funktionsausfall).

Grad V:

Komplett zerrissene Niere. Hilusgefäßaussriss. Hilusgefäßdissektion, vollständiger Ausfall der Nierendurchblutung.

Therapie des Nierentraumas

Konservatives Management:

Konservatives Management bei Nierentrauma unter Grad IV (kein Urinextravasat) mit stabilisierbarem Kreislauf. Wichtig sind Bettruhe bis zum Aufklaren des Urins und engmaschige Verlaufskontrollen von Vitalparametern und Blutbild. Fallender Hb-Wert, Flankenschmerzen und Fieber sind Indikationen für eine erneute Bildgebung mit Sonographie oder ggf. Computertomographie.

Selektive Embolisation:

Die selektive Embolisation von Nierengefäßen indiziert bei persistierender Blutung, um eine Nierenfreilegung zu vermeiden.

Harnleiterschienung:

Eine Harnleiterschienung ist indiziert bei Urinombildung: Einlage eines MJ/DJ-Harnleiterschiene oder einer perkutanen Nephrostomie. Große (verzögert diagnostizierte) Urinome werden perkutan drainiert. Eine prophylaktische Antibiotikatherapie wird häufig empfohlen.

Operative Freilegung:

Absolute Indikationen für die Laparotomie/operative Nierenfreilegung:

Absolute Indikationen für die Laparotomie/operative Nierenfreilegung:

Technik der Nierenfreilegung:

transperitoneale Nierenfreilegung unter Cell-Saver- und Transfusionsbereitschaft mit schnellem Aufsuchen des Gefäßstiels. Unter einer temporären Ischämie Versuch der Blutstillung bei erhaltenswürdiger Niere. Nierendefektdeckung mit Vicrylnetz, Peritoneum oder Omentum majus. Falls notwendig Urinableitung per Nephrostomie.

Indikationen zur Nephrektomie: komplette Nierenzerschmetterung, Gefäßstielabriss mit fehlender Rekonstruktionsmöglichkeit, komplette Ischämie der Niere oder hämodynamisch instabiler Patient aufgrund aktiver Blutung.








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Literatur Nierenverletzung

Diederichs und Mutze 2003 DIEDERICHS, W. ; MUTZE, S.:
[Renal trauma: is open surgery still up to date?].
In: Urologe A
42 (2003), Nr. 3, S. 322–7

Kawashima u.a. 2002 KAWASHIMA, A. ; SANDLER, C. M. ; CORL, F. M. ; WEST, O. C. ; TAMM, E. P. ; FISHMAN, E. K. ; GOLDMAN, S. M.:
Imaging evaluation of posttraumatic renal injuries.
In: Abdom Imaging
27 (2002), Nr. 2, S. 199–213

Meria und Mazeman 2000 MERIA, P. ; MAZEMAN, E.:
Immediate and delayed management of renal trauma.
In: Eur Urol
37 (2000), Nr. 1, S. 121–30

Vasile u.a. 2000 VASILE, M. ; BELLIN, M. F. ; HELENON, O. ; MOUREY, I. ; CLUZEL, P.:
Imaging evaluation of renal trauma.
In: Abdom Imaging
25 (2000), Nr. 4, S. 424–30