Dr. med. Dirk Manski

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Nierentrauma: Verletzung der Nieren


AAST-Einteilung der Schwere des Nierentraumas in 5 Schweregrade (Kozar u.a., 2018). Bei bilateralen Nierenverletzungen wird der Schweregrad um ein Grad erhöht:
Grad I: Nierenkontusion mit Hämaturie oder subkapsulärem Hämatom, intakte Organkapsel, kein retroperitoneales Hämatom.
Grad II: Nierenparenchymeinriss unter 1 cm, Hämatom begrenzt innerhalb der Gerota-Faszie ohne Zeichen der aktiven Blutung.
Grad III: wie Grad II, jedoch tiefer Nierenparenchymeinriss über 1 cm. Kein Urinextravasat. Zeichen der aktiven Blutung, Hämatom begrenzt innerhalb der Gerota-Faszie.
Grad IV: Parenchymeinriss mit Eröffnung des Hohlsystems und Urinextravasat. Verletzung der Nierenarterie oder Nierenvene mit begrenzter Blutung (und segmentalem Funktionsausfall).
Grad V: Komplett zerrissene Niere. Verletzung der Hilusgefäße. Vollständiger Ausfall der Nierendurchblutung mit aktiver Blutung.
Abbildung AAST-Einteilung der Schwere des Nierentraumas

Zusammenfassende Literatur Nierenverletzung: (Diederichs und Mutze, 2003) (Kawashima u.a., 2002) (Meria und Mazeman, 2000) (Vasile u.a., 2000). EAU Guidelines: Urological Trauma

Ätiologie der Verletzungen des oberen Harntrakts

Offene Verletzungen:

Schuss- oder Stichverletzungen.

Geschlossene Verletzungen:

Direkte stumpfe Gewalt (Quetschung, Prellung des Abdomens oder der Flanken) führt zu einer Berstungsverletzung der Nieren. Dezelerationstrauma: Schädigung des Nierenstieles oder Harnleiters durch die Trägheit der Masse (Nieren) bei Sturz aus großer Höhe oder Verkehrsunfall.

Epidemiologie des Nierentraumas



Klinik des Nierentraumas

Akutes Beschwerdebild:

Anamnese (Dezeleration, Flankenprellung...), Flankenprellmarken und Hämatom, Flankenschmerzen, Abwehrspannung und tastbare Raumforderung, Rippenfraktur, Hämaturie, Schock.

Spätfolgen des Nierentraumas:

Abszess, Urinom, Harnstau, AV-Fistel, renale Hypertension, Nierenfunktionsverlust durch Hydronephrose oder Arterienstenose.

Diagnostik des Nierentraumas

Labor:

Urinsediment, Blutbild, Kreatinin. Eine fehlende Hämaturie schließt eine schwere Nierenverletzung nicht aus.

Sonographie:

Die Sonographie ist ein wertvolles Instrument für die Erstbewertung von Bauchverletzungen ohne eindeutigen Nachweis einer Organverletzung. Wenn in der Sonographie Auffälligkeiten entdeckt werden (Nachweis von Hämatom, freie Flüssigkeit, Harnstau, Urinom oder Durchblutungsstörungen in der Doppler-Sonographie) so ist die Durchführung einer CT für eine exakte Diagnose notwendig.

Computertomographie:

Mittel der Wahl bei hochgradigem Verdacht auf eine Organverletzung (Polytrauma, sonographische Auffälligkeiten, Makrohämaturie...). Wichtig ist eine Kontrastmittelfüllung der Harnblase vor der Untersuchung. [Abb. CT von Nierentraumata]. Kontraindikation: Patienten mit einem instabilen Kreislauf nach initialem Schockmanagement sollten ohne weitere Bildgebung laparotomiert werden.

Urogramm:

Das Urogramm die Untersuchung wurde fast vollständig durch die CT verdrängt. Sie ist eine Option um eine renale Verletzung auszuschließen, z.B. bei Hämaturie und normaler Sonographie, wenn die CT nicht verfügbar ist. Das Urogramm spielt auch eine begrenzte Rolle bei der intraoperativen Bildgebung während einer Notfall-Laparotomie (single shot IVP).


Bildgebung bei Nierentrauma: Linkes Bild: Nierenverletzung links Grad I (subkapsuläres Hämatom).
Rechtes Bild: Nierenverletzung rechts Grad III (Retroperitoneales Hämatom, Nierenparenchymeinriss >1 cm tief). Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.
Nierentrauma retroperitoneales Hämatom CT Computertomographie Hämatom Urinom

Klassifikation von Nierenverletzungen

Gliederung nach der American Association for the Surgery of Trauma, siehe auch Abb. Klassifikation Nierentrauma:

Grad I:

Nierenkontusion mit Hämaturie oder subkapsulärem Hämatom, intakte Organkapsel, kein retroperitoneales Hämatom.

Grad II:

Nierenparenchymeinriss unter 1 cm und Einriss der Organkapsel mit retroperitonealem Hämatom.

Grad III:

Nierenparenchymeinriss über 1 cm und Einriss der Organkapsel mit retroperitonealem Hämatom. Kein Urinextravasat.

Grad IV:

Parenchymeinriss mit Eröffnung des Hohlsystems und Urinextravasat. Verletzung der Nierenarterie oder Nierenvene mit begrenzter Blutung (und segmentalem Funktionsausfall).

Grad V:

Komplett zerrissene Niere. Hilusgefäßaussriss. Hilusgefäßdissektion, vollständiger Ausfall der Nierendurchblutung.



Therapie des Nierentraumas

Konservatives Management:

Konservatives Management bei Nierentrauma unter Grad IV (kein Urinextravasat) mit stabilisierbarem Kreislauf. Wichtig sind Bettruhe bis zum Aufklaren des Urins und engmaschige Verlaufskontrollen von Vitalparametern und Blutbild. Fallender Hb-Wert, Flankenschmerzen und Fieber sind Indikationen für eine erneute Bildgebung mit Sonographie oder ggf. Computertomographie.

Selektive Embolisation:

Indiziert bei Patienten mit stabilen Kreislauf und mit signifikanter aktiver Blutung in der Bildgebung. Ziel ist die Reduktion des Blutverlustes und die Verhinderung einer Nierenfreilegung oder Nephrektomie.

Harnleiterschienung:

Eine Harnleiterschienung ist indiziert bei Urinombildung: Einlage eines MJ/DJ-Harnleiterschiene oder einer perkutanen Nephrostomie. Große (verzögert diagnostizierte) Urinome werden perkutan drainiert und zusätzlich eine Harnleiterschiene eingelegt. Eine prophylaktische Antibiotikatherapie wird häufig empfohlen. Die Einlage eines Dauerkatheters mindert den Reflux und damit die Extravasation von Urin.

Operative Freilegung:

Absolute Indikationen für die Laparotomie/operative Nierenfreilegung:

Absolute Indikationen für die Laparotomie/operative Nierenfreilegung:

Technik der Nierenfreilegung:

transperitoneale Nierenfreilegung unter Cell-Saver- und Transfusionsbereitschaft mit schnellem Aufsuchen des Gefäßstiels. Unter einer temporären Ischämie Versuch der Blutstillung bei erhaltenswürdiger Niere. Nierendefektdeckung mit Vicrylnetz, Peritoneum oder Omentum majus. Falls notwendig Urinableitung per Nephrostomie.

Indikationen zur Nephrektomie: komplette Nierenzerschmetterung, Gefäßstielabriss mit fehlender Rekonstruktionsmöglichkeit, komplette Ischämie der Niere oder hämodynamisch instabiler Patient aufgrund aktiver Blutung.








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Literatur Nierenverletzung

Diederichs und Mutze 2003 DIEDERICHS, W. ; MUTZE, S.:
[Renal trauma: is open surgery still up to date?].
In: Urologe A
42 (2003), Nr. 3, S. 322–7

R. A. Kozar et al., “Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney.,” The journal of trauma and acute care surgery, vol. 85, no. 6, pp. 1119–1122, 2018.


Kawashima u.a. 2002 KAWASHIMA, A. ; SANDLER, C. M. ; CORL, F. M. ; WEST, O. C. ; TAMM, E. P. ; FISHMAN, E. K. ; GOLDMAN, S. M.:
Imaging evaluation of posttraumatic renal injuries.
In: Abdom Imaging
27 (2002), Nr. 2, S. 199–213

Meria und Mazeman 2000 MERIA, P. ; MAZEMAN, E.:
Immediate and delayed management of renal trauma.
In: Eur Urol
37 (2000), Nr. 1, S. 121–30

Vasile u.a. 2000 VASILE, M. ; BELLIN, M. F. ; HELENON, O. ; MOUREY, I. ; CLUZEL, P.:
Imaging evaluation of renal trauma.
In: Abdom Imaging
25 (2000), Nr. 4, S. 424–30