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Ureterorenoskopie (URS): Harnleiterspiegelung

Indikationen zur Ureterorenoskopie

Weiterführende Diagnostik bei Auffälligkeiten in der Bildgebung
Pathologische Zytologie ohne Hinweis auf Harnblasentumoren
Unklare Hämaturie
Diagnostik und Therapie von Harnleitersteine oder Nierensteine
Diagnostik und Therapie von Strikturen oder Tumoren im Harnleiter oder Nierenbecken

Kontraindikationen zur Ureterorenoskopie

Harnwegsinfekt, Urosepsis, Gerinnungsstörungen. Kontraindikationen für eine Steinschnittlage.

Instrumentenkunde

Das starre Ureteroskop ähnelt dem Aufbau eines Zystoskops und haben meist eine feste, nicht auswechselbare Optik mit einem Blickwinkel von 0–10 Grad. Der Arbeitskanal ist 5 CH weit, es besteht ein Anschluss für den Spülzufluss und -abfluss. Die Schaftdicke beträgt zwischen 6–9 CH, dünner an der Spitze mit allmählicher Zunahme des Durchmessers. In der technischen Weiterentwicklung sind nun semiregide URS-Geräte erhältlich mit Schaftdicken von 5–7 CH.

Starres Ureterorenoskop.

Flexible Ureteroskope haben eine Schaftdicke von 8–12 CH, der Arbeitskanal ist dünner (3 CH). Moderne flexible Ureteroskope haben einen zusätzlichen Kanal für den Spülzufluss. Die Spitze ist aktiv steuerbar bis 270 Abknickung [Abb. 1.09].

Flexible Ureterorenoskopie (URS) in alle Kelchgruppen. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. R. Gumpinger, Kempten.

Technik der Ureterorenoskopie

Patientenvorbereitung:

Vollnarkose oder Spinalanästhesie
Perioperative Antibiotikaprophylaxe mit z. B. oralen Fluorochinolonen (Christiano u.a., 2000) (Knopf u.a., 2003)
Steinschnittlagerung des Patienten

Zystoskopie und retrograde Pyelographie:

Zunächst Zystoskopie. Durch die retrograde Pyelographie wird die Anatomie des Harnleiters dargestellt und die Indikation zur URS überprüft. Über den Ureterkatheter wird ein Führungsdraht bis ins Nierenbecken eingelegt [Abb. 1.10].

**Abbildung 1.10: Retrograde Pyelographie:**
Links: rechtsseitiger Harntrakt mit distalem Harnleiterstein.
Mitte: Einführen des Ureterkatheters und Injektion von Kontrastmittel.
Rechts: durch den zentral offenen Ureterkatheter wird ein Arbeitsdraht bis in die obere Kelchgruppe eingelegt.

Ureterorenoskopie (Harnleiterspiegelung)

Starre Ureterorenoskopie

Bei engem Ostium ist eine Bougierung oder Ballondilatation des prävesikalen Harnleiters notwendig. Bei zu engem Harntrakt wird eine DJ-Harnleiterschiene gelegt und die URS um 2–4 Wochen verschoben.
Nach der Bougierung wird die Harnröhre mit dem Ureteroskop bis vor das Ostium gespiegelt, immer entlang des Führungsdrahtes. Falls eine Intubation des Ostiums technisch schwierig ist, hilft die Vorsondierung mit einem zweiten Führungsdraht oder einem dünnen Ureterkatheter. Entlang dieser Leitschiene kann das Ureteroskop besser in den distalen Harnleiter gleiten. Vor dem Ostium wird das Ureteroskop um 180 Grad gedreht, dadurch vermeidet man das Hängenbleiben mit der schrägen Spitze an der kranialen Lippe des Ostiums [Abb. 1.11].

**Abbildung 1.11: Ureterorenoskopie (Harnleiterspiegelung):** nach retrograder Pyelographie und Einlage eines Führungsdraht [Abb. 1.10]:
Links: Dilatation des Ostiums bis z. B. 11 CH mit Hilfe von konischen Dilatatoren.
Mitte: Einführen des Ureteroskop, vor dem Ostium wird das Ureteroskop und 180 gedreht, dadurch vermeidet man das Hängenbleiben mit der schrägen Spitze an der kranialen Lippe des Ostiums.
Rechts: das URS-Gerät wird entlang des Führungsdrahts unter Sicht im Harnleiter vorgeschoben.

Das Ureteroskop wird entlang des Arbeitsdrahts unter Sicht im Harnleiter vorgeschoben. Der Spülstrom sollte so gering wie möglich eingestellt werden. Bei einem Harnleiterkinking kann durch die Sondierung mit einem Ureterkatheter der Harnleiter gestreckt werden und die Harnleiterspiegelung ermöglichen [Abb. 1.12].

Abbildung 1.12: Ureterorenoskopie: das proximale Harnleiterkinking (linkes Bild) wird mit Hilfe eines Ureterkatheters gestreckt und ermöglicht die Harnleiterspiegelung bis in das Nierenbecken (rechtes Bild). Mit freundlicher Genehmigung, Dr. R. Gumpinger, Kempten.

Flexible Ureterorenoskopie:

Über den liegenden Arbeitsdraht wird eine Hülse (access sheat) in den Harnleiter vorgeschoben. Über diese Hülse kann nun bequem der Harnleiter und das Nierenbeckenkelchsystem mit dem flexiblen Ureterorenoskop gespiegelt werden [Abb. 1.09].

Ureteroskopische Therapieoptionen bei Harnleiter- und Nierensteine

Harnleitersteinextraktion mit Zängchen:

kleine Harnleitersteine können einfach mit einem Zängchen gegriffen und extrahiert werden. Durch das Mehrweginstrument entstehen keine zusätzlichen Kosten für die Steinextraktion.

Harnleitersteinextraktion mit Dormiaschlinge:

Harnleitersteine, welche komplett extrahiert werden können, sind einfach mit der Dormiaschlinge zu entfernen [Abb. 1.13]. Nachteilig für die Dormiaschlinge sind die Materialkosten des Einweginstrumentes.
Zunächst wird die geschlossene Dormiaschlinge am Stein vorbei nach proximal geschoben. Vorsicht bei festsitzenden Harnleitersteinen, durch dass fragile Steinbett kann leicht eine Perforation mit der Dormiaschlinge entstehen.
Oberhalb des Steines wird die Schlinge geöffnet. Unter Sicht wird die Dormiaschinge zurückgezogen und manipuliert (drehende Bewegung), bis der Stein in der geöffneten Schlinge liegt. Nun wird die Schlinge langsam unter Sicht geschlossen, bis der Stein eng gefasst ist.
Unter Sicht wird das Ureteroskop mit der Dormia-Schlinge zurückgezogen. Bei der Extraktion sollte das Gleiten des Harnleitersteins entlang des Urothels vom Ureter sichtbar sein. Sobald Widerstand bei der Extraktion mit der Dormiaschlinge entsteht, ist die Schlinge zu lösen und der Stein zu desintegrieren. Gelingt dies nicht, darf auf keinen Fall mit Gewalt extrahiert werden, die Gefahr eines Ureterabrisses ist dann hoch. Der Harnleiterstein muss dann in der Dormiaschlinge lithotripsiert werden. Nach der Lithotripsie kann die Dormiaschlinge entfernt werden.

Ureterorenoskopie Dormia Extraktion Harnleiterstein Schlinge URS retrograde Pyelographie Harnleiterstein Dilatation URS

Abbildung 1.13: Harnleiterspiegelung (Ureterorenoskopie) mit Harnleitersteinextraktion durch eine Dormiaschlinge:

Oben links: Ureterorenoskopie des Harnleitersteins.
Oben rechts: Passage der geschlossenen Dormiaschlinge am Stein vorbei.
Mitte links: Rückzug der geöffneten Dormiaschlinge, dabei Manipulation der Schlinge um den Stein zu umschließen.
Mitte rechts: Schließen der Dormia-Schlinge und Fassen des Steines.
Unten links: Passage des gefassten Harnleitersteines durch die intramurale Harnleiterenge.
Unten rechts: Ansicht des Ostiums mit dem URS nach Extraktion des Steines, deutliche Schleimhautläsionen sichtbar.

Harnleitersteinlithotripsie:

größere Harnleitersteine können nicht in toto extrahiert werden, sie müssen im Harnleiter lithotripsiert (zerkleinert) werden.
Folgende Möglichkeiten existieren mit der URS: elektromechanische Lithotripsie (Lithoclast), elektrohydraulische Lithotripsie (EHL) und die Holmium-Laser-Lithotripsie.
Als Vorteil der Laser-Lithotripsie [Abb. Holmium-Laser Lithotripsie] sind das geringere Trauma des Harnleiters und die geringere Steindislokation zu nennen. Weiterhin sind flexible 3 CH-Sonden für ein flexibles URS vorhanden.

Lithotripsie mit dem Holmium-Laser

Therapieoptionen bei Tumoren und Strikturen

Harnleiterbiopsie:

unklare Raumforderungen oder Strikturen müssen durch eine Harnleiterbiopsie untersucht werden. Für starre oder flexible Ureterrenoskope existieren Biopsiezangen, das gewonne Material ist jedoch sehr klein. Notwendig sind multiple Biopsien, um eine zuverlässige Diagnose zu erhalten.

Harnleiterresektion:

für die endoskopische palliative Therapie von Harnleiter- oder Nierenbeckenkarzinomen stehen Harnleiterresektoskope zur Verfügung. Die Alternative ist die Abtragung von Tumoren mit Hilfe der Laserkoagulation.

Passagere Harnleiterschienung:

nach dem Eingriff, insbesondere nach längerer Harnleiterspiegelung, ist die Einlage einer DJ-Harnleiterschiene für 2–4 Wochen notwendig. Bei größeren Perforationen sollte passager (für wenige Tage) zusätzlich ein DK für die druckfreie Urinableitung gelegt werden.
In mehreren randomisierten Studien wurde mit Erfolg auf die Einlage einer DJ-Schiene nach unkomplizierter Harnleiterspiegelung mit Harnleitersteinextraktion verzichtet.

Nachsorge der Ureterorenoskopie (URS)

Entfernung der passageren Harnleiterschiene nach 2–4 Wochen.

Komplikationen der Ureterorenoskopie (URS)

Harnleiterverletzungen: Perforation (2–10 %), Urinom, Harnleiterstriktur, Harnleiterabriss.
Infektion bis zur Urosepsis
Blutung
postoperativer Harnstau durch Wandödem, Blutkoagel, Reststeine oder Ureterverletzung
Vesikoureteraler Reflux selten

Megaureter Operation

Inhalt

TVT Harninkontinenz

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Literatur Ureterorenoskopie (URS)

Christiano u.a. 2000 CHRISTIANO, A. P. ; HOLLOWELL, C. M. ; KIM, H. ; KIM, J. ; PATEL, R. ; BALES, G. T. ; GERBER, G. S.:: Double-blind randomized comparison of single-dose ciprofloxacin versus intravenous cefazolin in patients undergoing outpatient endourologic surgery.
In: Urology
55 (2000), Nr. 2, S. 182–5
Knopf u.a. 2003 KNOPF, H. J. ; GRAFF, H. J. ; SCHULZE, H.:: Perioperative antibiotic prophylaxis in ureteroscopic stone removal.
In: Eur Urol
44 (2003), Nr. 1, S. 115–8

English Version: Ureteroscopy

Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
manski@urologielehrbuch.de

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