Dr. med. Dirk Manski

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Nephroureterektomie: Operation mit Entfernung von Niere und Harnleiter

Indikationen zur Nephroureterektomie

Kontraindikationen

Bei unzureichender Nierenfunktion der Gegenseite oder bei beidseitigem Befall sind organerhaltende oder endoskopische Techniken zur Therapie eines Urothelkarzinoms zu erwägen.

Operationszugänge für die Nephroureterektomie

Für die Nephroureterektomie existieren mehrere verschiedene Operationstechniken, welche nicht gegeneinander prospektiv getestet wurden. In retrospektiven Vergleichen zeigt die laparoskopische Operationstechnik eine geringere Komplikationsrate und kürzere Krankenhausverweildauer (Hanna u.a., 2012). Allen Techniken gemeinsam ist die Entfernung der Niere samt Gerota-Fettkapsel, des Harnleiters samt Harnblasenmanschette und der zugehörigen Lymphknoten (parakaval/paraaortal/pelvin je nach Tumorlokalisation).

Patientenvorbereitung:

Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Einlage eines transurethralen Dauerkatheters mit Möglichkeit der sterilen intraoperativen Harnblasenfüllung. Perioperative Magensonde. Periduralkatheter bei offener Operation.

Extraperitoneale pararektale Nephroureterektomie

Operationszugang:

Flankenschnitt von der 11. Rippe bis suprapubisch.

Nephrektomie:

in extraperitonealer Technik wird die tumortragende Niere samt Fettkapsel und regionären Lymphknoten entfernt. Der Ureter wird frühzeitig tief geklippt, aber nicht durchtrennt. Dies minimiert die Tumorzellstreuung über die Harnblase. Technik analog zu Kapitel Tumornephrektomie. Aortale, interaortocavale oder cavale Lymphadenektomie bei proximalen und mittleren Ureterkarzinomen.

Harnleiterpräparation:

der Harnleiter wird nicht aus seinem umgebenden Fettgewebe befreit, die Mobilisation samt Fettgewebe wird bis zur Harnblase durchgeführt. Durchtrennung des Lig. umbilicale mediale. Nach Anbringen von Haltefäden an der Harnblase wird der Harnleiter samt Harnblasenmanschette abgesetzt. Entfernung der iliakalen und pelvinen Lymphknoten bei distalen Ureterkarzinomen.
Transurethrale Techniken zur Entwicklung der Harnblasenmanschette sind publiziert worden. Durch den Spülstrom mit Extravasation ist die Gefahr der Tumorzellstreuung jedoch erhöht, von diesen Techniken zur Minimierung des Operationszuganges ist abzuraten.

Vorteile:

extraperitoneales Vorgehen. Die Nephroureterektomie kann ohne Durchtrennung des Ureters durchgeführt werden. Die Präparation des distalen Harnleiters ist onkologisch sicher.

Nachteile:

langer Operationszugang durch die schräge Bauchwandmuskulatur.

Transperitoneale Nephroureterektomie

Operationszugang:

Mediane Laparotomie vom Xyphoid bis unterhalb des Nabels. Lagerung mit Überstreckung der Wirbelsäule mit Anheben der Schulter auf der zu operierenden Seite.

Nephrektomie:

in transperitonealer Technik wird die tumortragende Niere samt Fettkapsel und regionären Lymphknoten entfernt. Der Ureter wird frühzeitig tief geklippt, aber nicht durchtrennt. Dies minimiert die Tumorzellstreuung über die Harnblase. Technik analog zu Kapitel Tumornephrektomie. Aortale, interaortocavale oder cavale Lymphadenektomie bei proximalen und mittleren Ureterkarzinomen.

Harnleiterpräparation:

die Technik ist identisch zur extraperitonealen pararektalen Nephroureterektomie (s. o.).

Vorteile:

die Nephroureterektomie kann ohne Durchtrennung des Ureters durchgeführt werden, die Präparation des distalen Harnleiters ist onkologisch sicher. Der Zugang vermeidet die Durchtrennung der schrägen Bauchmuskulatur auf langer Strecke. Idealer Zugang für eine ausführliche Lymphadenektomie.

Nachteile:

transperitoneales Vorgehen.

Nephroureterektomie mit zwei getrennten Inzisionen

Nephrektomie:

Flankenschnitt durch den 11. ICR zur Präparation und Entfernung der Niere. Der Ureter wird in Höhe der Gefäßachse ligiert und durchtrennt. Aortale oder cavale Lymphadenektomie bei proximalen und mittleren Ureterkarzinomen.

Ureterektomie:

nach dem Wundverschluss wird der Patient in Rückenlage umgelagert und der pelvine Harnleiterabschnitt samt Harnblasenmanschette entfernt (z. B. mit Pfannenstielschnitt, extraperitonealer medianer Unterbauchschnitt oder schräger Unterbauchschnitt).

Vorteile:

Extraperitoneales Vorgehen. Die Durchtrennung der Bauchwandmuskulatur ist geringer.

Nachteile:

Nicht geeignet bei Tumorbefall des mittleren Harnleiters, da der Harnleiter durchtrennt wird. Der Patient muss umgelagert werden. Die interaortokavale Lymphadenektomie ist erschwert.

Laparoskopische Nephroureterektomie

Nephrektomie:

Die Nephrektomie wird laparoskopisch wie eine Tumornephrektomie mit Lymphadenektomie durchgeführt [siehe Kapitel Laparoskopische (radikale) Nephrektomie]. Der Ureter wird frühzeitig geklippt, aber nicht durchtrennt. Dies minimiert die Tumorzellstreuung über die Harnblase.

Ureterektomie:

Über einen kleinen schrägen pararektalen Unterbauchschnitt kann das Organ geborgen und der distale Harnleiter samt Harnblasenmanschette entnommen werden. Die Entfernung der iliakalen und pelvinen Lymphknoten bei distalen Ureterkarzinomen ist ebenfalls über diesen Zugang möglich.

Manche Autoren bevorzugen die laparoskopische Präparation des Ureters bis an die Harnblase. Das Absetzen des Harnleiters mit Harnblasenmanschette kann mit Hilfe eines laparoskopischen Klammerapparats durchgeführt werden. Für die Organbergung ist ein kleiner Bergeschnitt notwendig.

Transurethrale Techniken zur Entwicklung der Harnblasenmanschette sind publiziert worden. Durch den Spülstrom mit Extravasation ist die Gefahr der Tumorzellstreuung jedoch erhöht, von diesen Techniken zur Minimierung des Operationszuganges ist abzuraten.

Vorteile:

Minimales Operationstrauma.

Nachteile:

Nicht geeignet bei fortgeschrittenen Tumoren mit Lymphknotenmetastasen.

Drainagen und Katheter

Die Drainierung für 1–2 Tage nach Eröffnung des Harntrakts ist sinnvoll. Der Katheter verbleibt i. d. R. 5–7 Tage.

Nachsorge der Nephroureterektomie

Allgemeine Maßnahmen:

frühzeitige Mobilisation. Intensive Atemtherapie. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb, Kreatinin). Wundkontrollen. Tumornachsorge.

Dauerkatheter:

5–7 Tage Liegedauer des Dauerkatheters, dann MCU zum Ausschluss einer Nahtinsuffizienz.

Postoperative intravesikale Chemotherapie:

Durch Tumorzellaussaat während der Nephroureterektomie kann ein Harnblasenkarzinom entstehen. In der randomisierten ODMIT-C Studie von O'Brien u.a. (2011) konnte das Risiko durch eine einmalige postoperative intravesikale Chemotherapie mit Mitomycin C um 11% reduziert werden (16% vs. 27%). Number needed to treat ist 9, relative Risikoreduktion 40%.

Analgesie:

bei offen chirurgischem Vorgehen idealerweise über einen Periduralkatheter. Zusätzlich Schmerzmittel nach WHO-Stufenschema, z. B. Metamizol und Tramadol.

Kostaufbau:

Entfernung der Magensonde nach der Operation. Schluckweise Tee und klare Brühe bis zur Ausbildung von Darmgeräuschen, dann zügiger Kostaufbau.

Komplikationen der Nephroureterektomie

Siehe Komplikationen der Tumornephrektomie. Zusätzlich persistierendes Extravasat oder Urinom durch eine insuffiziente Harnblasennaht.





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Literatur

Hanna, N.; Sun, M.; Trinh, Q.; Hansen, J.; Bianchi, M.; Montorsi, F.; Shariat, S. F.; Graefen, M.; Perrotte, P. & Karakiewicz, P. I.
Propensity-score-matched comparison of perioperative outcomes between open and laparoscopic nephroureterectomy: a national series.
Eur Urol, 2012, 61, 715-721.


O'Brien, T.; Ray, E.; Singh, R.; Coker, B.; Beard, R. & of Urological Surgeons Section of Oncology, B. A.
Prevention of bladder tumours after nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinoma: a prospective, multicentre, randomised clinical trial of a single postoperative intravesical dose of mitomycin C (the ODMIT-C Trial).
Eur Urol, 2011, 60, 703-710.