Dr. med. Dirk Manski

 Sie sind hier: Startseite > Harnleiter > Operationen > Nephroureterektomie

Nephroureterektomie: Operation mit Entfernung von Niere und Harnleiter

Indikationen zur Nephroureterektomie

Kontraindikationen

Gerinnungsstörungen. Die weiteren Kontraindikationen sind abhängig von den Grunderkrankungen (Operationsrisiko), der Nierenfunktion der Gegenseite und der Bedeutung der Nephrektomie für die Lebenserwartung des Patienten. Wenn technisch möglich, ist der Nierenerhalt geboten bei Karzinomen mit niedrigem Risiko (low-risk UTUC). Bei Karzinomen mit hohem Risiko (high-risk UTUC) können organerhaltende Techniken zum Einsatz kommmen, wenn die Erhaltung der Nierenfunktion elementar für den Patienten ist.

Operationszugänge für die Nephroureterektomie

Für die Nephroureterektomie existieren mehrere verschiedene Operationstechniken, welche nicht gegeneinander prospektiv getestet wurden. In retrospektiven Vergleichen zeigt die laparoskopische Operationstechnik eine geringere Komplikationsrate und kürzere Krankenhausverweildauer (Hanna u.a., 2012). Allen Techniken gemeinsam ist die Entfernung der Niere samt Fettkapsel, des Harnleiters samt Harnblasenmanschette und der zugehörigen Lymphknoten (parakaval/paraaortal/pelvin je nach Tumorlokalisation).

Patientenvorbereitung:

Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Einlage eines transurethralen Dauerkatheters mit Möglichkeit der sterilen intraoperativen Harnblasenfüllung. Perioperative Magensonde. Periduralanästhesie wenn möglich und gewünscht bei offener Operation.

Extraperitoneale pararektale Nephroureterektomie

Operationszugang:

Flankenschnitt von der 11. Rippe bis suprapubisch in einer modifizierten Flankenlagerung.

Nephrektomie:

in extraperitonealer Technik wird die tumortragende Niere samt Fettkapsel und regionären Lymphknoten entfernt. Der Ureter wird frühzeitig tief geklippt, aber nicht durchtrennt. Dies minimiert die Tumorzellstreuung über die Harnblase. Technik analog zu Kapitel Tumornephrektomie. Aortale, interaortocavale oder cavale Lymphadenektomie bei proximalen und mittleren Ureterkarzinomen.

Harnleiterpräparation:

der Harnleiter wird nicht aus seinem umgebenden Fettgewebe befreit, die Mobilisation samt Fettgewebe wird bis zur Harnblase durchgeführt. Durchtrennung des Lig. umbilicale mediale. Nach Anbringen von Haltefäden an der Harnblase wird der Harnleiter samt Harnblasenmanschette abgesetzt. Entfernung der iliakalen und pelvinen Lymphknoten bei distalen Ureterkarzinomen.
Transurethrale Techniken zur Entwicklung der Harnblasenmanschette sind publiziert worden. Durch den Spülstrom mit Extravasation ist die Gefahr der Tumorzellstreuung jedoch erhöht, von diesen Techniken zur Minimierung des Operationszuganges ist abzuraten.

Vorteile:

extraperitoneales Vorgehen. Die Nephroureterektomie kann ohne Durchtrennung des Ureters durchgeführt werden. Die Präparation des distalen Harnleiters ist onkologisch sicher.

Nachteile:

langer Operationszugang durch die schräge Bauchwandmuskulatur.

Transperitoneale Nephroureterektomie

Operationszugang:

Mediane Laparotomie vom Xiphoid bis unterhalb des Nabels. In transperitonealer Technik wird die tumortragende Niere samt Fettkapsel und regionären Lymphknoten entfernt, siehe oben beschriebene extraperitoneale Technik.

Vorteile:

die Nephroureterektomie kann ohne Durchtrennung des Ureters durchgeführt werden, die Präparation des distalen Harnleiters ist onkologisch sicher. Der Zugang vermeidet die Durchtrennung der schrägen Bauchmuskulatur auf langer Strecke. Idealer Zugang für eine ausführliche Lymphadenektomie.

Nachteile:

transperitoneales Vorgehen.

Nephroureterektomie mit zwei getrennten Inzisionen

Nephrektomie:

Flankenschnitt durch den 11. ICR zur Präparation und Entfernung der Niere. Der Ureter wird in Höhe der Gefäßachse ligiert und durchtrennt. Aortale oder cavale Lymphadenektomie bei proximalen und mittleren Ureterkarzinomen.

Ureterektomie:

nach dem Wundverschluss wird der Patient in Rückenlage umgelagert und der pelvine Harnleiterabschnitt samt Harnblasenmanschette entfernt (z. B. mit Pfannenstielschnitt, extraperitonealer medianer Unterbauchschnitt oder schräger Unterbauchschnitt).

Vorteile:

Extraperitoneales Vorgehen. Die Durchtrennung der Bauchwandmuskulatur ist geringer.

Nachteile:

Nicht geeignet bei Tumorbefall des mittleren Harnleiters, da der Harnleiter durchtrennt wird. Der Patient muss umgelagert werden. Die interaortokavale Lymphadenektomie ist erschwert.

Laparoskopische Nephroureterektomie

Nephrektomie:

Die Nephrektomie wird laparoskopisch wie eine Tumornephrektomie mit Lymphadenektomie durchgeführt [siehe Kapitel Laparoskopische (radikale) Nephrektomie]. Der Ureter wird frühzeitig geklippt, aber nicht durchtrennt. Dies minimiert die Tumorzellstreuung über die Harnblase.

Ureterektomie:

Über einen kleinen schrägen pararektalen Unterbauchschnitt kann das Organ geborgen und der distale Harnleiter samt Harnblasenmanschette entnommen werden. Die Entfernung der iliakalen und pelvinen Lymphknoten bei distalen Ureterkarzinomen ist ebenfalls über diesen Zugang möglich.

Manche Autoren bevorzugen die laparoskopische Präparation des Ureters bis an die Harnblase. Das Absetzen des Harnleiters mit Harnblasenmanschette kann mit Hilfe eines laparoskopischen Klammerapparats durchgeführt werden. Für die Organbergung ist ein kleiner Bergeschnitt notwendig.

Transurethrale Techniken zur Entwicklung der Harnblasenmanschette sind publiziert worden. Durch den Spülstrom mit Extravasation ist die Gefahr der Tumorzellstreuung jedoch erhöht, von diesen Techniken zur Minimierung des Operationszuganges ist abzuraten.

Vorteile:

Minimales Operationstrauma.

Nachteile:

Nicht geeignet bei fortgeschrittenen Tumoren mit Lymphknotenmetastasen.

Drainagen und Katheter

Die Drainage für 1–2 Tage nach Eröffnung des Harntrakts ist sinnvoll. Der Katheter verbleibt i. d. R. 5–7 Tage.

Nachsorge der Nephroureterektomie

Allgemeine Maßnahmen:

Frühe Mobilisation. Intensive Atemtherapie. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb, Kreatinin). Wundkontrollen. Tumornachsorge.

Dauerkatheter:

5–7 Tage Liegedauer des Dauerkatheters, ein Zystogramm ist nur bei schwierigen Fällen zum Ausschluss einer Nahtinsuffizienz nötig.

Postoperative intravesikale Chemotherapie:

Durch Tumorzellaussaat während der Nephroureterektomie kann ein Harnblasenkarzinom entstehen. In der randomisierten ODMIT-C Studie von O'Brien u.a. (2011) konnte das Risiko durch eine einmalige postoperative intravesikale Chemotherapie mit Mitomycin C vor Katheterentfernung um 11% reduziert werden (16% vs. 27%). Number needed to treat ist 9, relative Risikoreduktion 40%.

Analgesie:

bei offen-chirurgischem Vorgehen idealerweise über einen Epiduralkatheter. Zusätzlich Schmerztherapie mit einer Kombination aus Nichtopioid und Opioid.

Kostaufbau:

Entfernung der Magensonde nach der Operation. Schluckweise Tee und klare Brühe bis zur Ausbildung von Darmgeräuschen, dann zügiger Kostaufbau.

Komplikationen der Nephroureterektomie

Siehe Komplikationen der Tumornephrektomie. Zusätzlich persistierendes Extravasat oder Urinom durch eine insuffiziente Harnblasennaht.






 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z


Literatur

Hanna, N.; Sun, M.; Trinh, Q.; Hansen, J.; Bianchi, M.; Montorsi, F.; Shariat, S. F.; Graefen, M.; Perrotte, P. & Karakiewicz, P. I. Propensity-score-matched comparison of perioperative outcomes between open and laparoscopic nephroureterectomy: a national series.
Eur Urol, 2012, 61, 715-721.

O'Brien, T.; Ray, E.; Singh, R.; Coker, B.; Beard, R. & of Urological Surgeons Section of Oncology, B. A. Prevention of bladder tumours after nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinoma: a prospective, multicentre, randomised clinical trial of a single postoperative intravesical dose of mitomycin C (the ODMIT-C Trial).
Eur Urol, 2011, 60, 703-710.


  English Version: Open and laparoscopic nephroureterectomy