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Ursachen und Symptome der akuten Pyelonephritis
- Akute Pyelonephritis: Definition, Ursachen und Pathologie
- Nierenbeckenentzündung: Therapie
Definition der akuten Pyelonephritis
Akute bakterielle Infektion des Nierenbeckens und des Nierenparenchyms mit Fieber, Flankenschmerzen und Bakteriurie. Klinisch wird eine akute Pyelonephritis definiert als eine Harnwegsinfektion, welche mit Flankenschmerzen, klopfschmerzhaftem Nierenlager und/oder Fieber (> 38 Grad Celsius) einhergeht.
Unkomplizierte Pyelonephritis:
Akute Harnwegsinfektion des oberen Harntrakts bei Patienten ohne relevante funktionelle oder anatomische Anomalien, Nierenfunktionsstörungen und Begleiterkrankungen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende Komplikationen begünstigen.
Komplizierte Pyelonephritis:
Alle Pyelonephritiden, welche nicht als unkompliziert klassifiziert werden können: bei Patienten mit anatomischen Fehlbildungen, schwangere Frauen, Harnstau, Harnblasenkatheter, Nierenerkrankungen oder infektionsfördernde Begleiterkrankungen.
Epidemiologie
Die jährliche Inzidenz liegt bei etwa 12–17/10.000 Frauen und 3–4/10.000 Männer. Siehe auch Epidemiologie von Harnwegsinfektionen
Ätiologie und Pathogenese der Pyelonephritis
Aszendierende Infektion:
Die häufigste Ursache, Darmbakterien kolonisieren periurethral den Introitus und steigen über Urethra und Harnblase in den oberen Harntrakt auf. Frauen sind wegen der kurzen Urethra deutlich häufiger betroffen als Männer. Siehe Allgemeine Grundlagen von Harnwegsinfektionen.
Erregerspektrum: die häufigsten Erreger unkomplizierter Harnwegsinfektionen sind E. coli und Enterokokken, gefolgt von Proteus mirabilis, Staphylokokken und Klebsiella pneumoniae.
Hämatogene Infektion:
Selten durch septische Streuung bei Staphylococcus aureus-Bakteriämie.
Vesikoureteraler Reflux:
Der vesikoureterale Reflux führt zu Pendelurin, welcher sich infiziert und durch einen intrarenalen Reflux Pyelonephritiden auslösen kann. Die Papillenanatomie bedingt einen intrarenalen Reflux vor allem im Bereich der Nierenpole.
Narbige Abheilung nach Pyelonephritis:
Rezidivierende Schübe einer akuten Pyelonephritis im Kindesalter erzeugen Nierenparenchymnarben. Es droht die Entstehung einer chronischen Pyelonephritis (Ask-Upmark-Niere). Neue Nierenparenchymnarben entstehen selten ab einem Alter von 5 Jahren, sind aber bis in die Pubertät möglich.
Als Ursache für die Anfälligkeit der kindlichen Niere für die Entstehung von Nierenparenchymnarben konnten folgende Mechanismen identifiziert werden: Intrarenaler Reflux, welcher bei deutlich geringeren Drücken als im Erwachsenenalter stattfindet, verminderte Immunkompetenz bei bakteriellen Infektionen in den ersten Lebensjahren und klinische Schwierigkeiten in der frühzeitigen Diagnose von fiebrigen Harnwegsinfektionen.
Pyelonephritis in der Schwangerschaft:
Die Häufigkeit der Bakteriurie beträgt in der Schwangerschaft 4–7 %, vergleichbar mit der Rate an Bakteriurie ohne Schwangerschaft. Davon entwickeln ungefähr 20–30 % der Patientinnen eine akute Pyelonephritis (1 % bis 4 % der Schwangeren), mit Häufung im zweiten Trimenon. Mögliche Komplikationen sind Anämie, Sepsis, vorübergehendes Nierenversagen, pulmonale Komplikationen und Frühgeburtlichkeit.
Emphysematöse Pyelonephritis:
Emphysematöse Pyelonephritis ist eine v. a. bei Diabetes mellitus und/oder Obstruktion auftretende seltene und schwerwiegende Komplikation der akuten Pyelonephritis mit hoher Letalität. Der genaue Mechanismus der gramnegativen Infektion ist unklar. Vermutet wird eine Gasbildung von E. coli durch Fermentation. Das Gas verbleibt dabei innerhalb der Fascia renalis. Zu unterscheiden von der emphysematösen Pyelonephritis sind Nierenabszesse mit Gaseinschluss, welche nach Drainage und Antibiotikatherapie eine günstigere Prognose aufweisen.
Pathologie
Makroskopie:
Typisch für die akute Pyelonephritis sind vergrößerte Nieren durch ein entzündliches Ödem. Stecknadelkopfgroße erhabene Abszesse mit hämorrhagischem Randsaum, subkapsulär gelegen, gelegentlich konfluierend. Gelbliche Straßen (mit Eiter gefüllte Tubuli) vom Kortex zu den Papillen ziehend. Die Schleimhäute des Nierenbeckens sind verdickt und mit Exsudat bedeckt. Eine narbige Abheilung ist v. a. bei Kindern zu erwarten.
Histologie der akuten Pyelonephritis:
Histologisch zeigt sich eine vorwiegend neutrophile tubulointerstitielle Entzündung mit Mikroabszessbildung, tubulärer Schädigung und interstitiellem Ödem. Die Glomeruli sind im Vergleich dazu meist weniger betroffen.
Klinik
- Plötzliches Fieber und Schüttelfrost
- Konstanter Flankenschmerz mit Flankenklopfschmerz, bei Kindern auch Bauchschmerz geschildert.
- Pollakisurie und Dysurie sind typisch, können aber auch fehlen.
- Möglich sind Übelkeit, Erbrechen, Durchfall mit starkem Krankheitsgefühl, abdomineller Druckschmerz bis hin zu Abwehrspannung und Loslassschmerz, verringerte Darmgeräusche.
- Bei schwerem Verlauf Tachykardie, Hypotonie, Vigilanzminderung und andere Zeichen der Sepsis.
Komplikationen der akuten Pyelonephritis:
Sepsis, septischer Schock, renaler oder perirenaler Abszess,, emphysematöse Pyelonephritis bei Diabetes mellitus mit hoher Letalität, Nierenparenchymschäden durch narbige Heilung.
Diagnose der akuten Pyelonephritis
Die Diagnose stützt sich vor allem auf die Trias Fieber, Flankenschmerz und Pyurie. Radiologische Zeichen sind diskret und vieldeutig, finden sich nur bei jedem vierten Patienten. Der Wert der radiologischen Untersuchung liegt in der Differentialdiagnose, Aufklärung von begleitenden und verursachenden Erkrankungen sowie in der Erfassung von Komplikationen (Dalla-Palma und Pozzi-Mucelli, 2000) (Kawashima u.a., 2000).
Labor:
Leukozytose, erhöhte BSG, erhöhtes CRP, Anlegen einer Blutkultur bei schwerer Erkrankung.
Urinuntersuchung:
Flockig-trüber Urin, Pyurie (Granulozyten), Bakteriurie, milde Proteinurie, oft Mikrohämaturie, Leukozytenzylinder. Vor Beginn der Antibiose muss zur Erregeridentifizierung und Austestung eine Urinkultur angelegt werden.
Sonographie:
Die Nierensonographie ist die primäre bildgebende Untersuchung zum Ausschluss komplizierender Faktoren, insbesondere Harnabflussstörung, Harnsteinen, Abszess oder anatomischen Auffälligkeiten. Sonographische Zeichen der Pyelonephritis sind unspezifisch und nur im Vergleich zu Voraufnahmen zu verwerten: Nierenvergrößerung, Parenchymmantel echoärmer und verbreitert. Bei der emphysematösen Pyelonephritis zeigen sich die Lufteinschlüsse durch echogene Strukturen mit dorsaler Schallauslöschung. Die Lufteinschlüsse sind im Nierenparenchym und perirenal nachweisbar. Nierenabszesse stellen sich als echoarme Raumforderungen dar, Lufteinschlüsse im Abszess sind möglich.
Computertomographie:
Die Computertomographie ist indiziert bei fehlender Entfieberung innerhalb von 48–72 h, V. a. renalen/perirenalen Abszess, Nephrolithiasis, emphysematöser Nephritis oder Obstruktion. Oben genannte Komplikationen können zuverlässig mit der CT erkannt werden [Abb. CT einer emphysematösen Pyelonephritis]. Die Zeichen der unkomplizierten akuten Pyelonephritis sind dezent. Im Seitenvergleich besteht eine Nierenvergrößerung, keilförmige regionale Einschränkung der KM-Anreicherung mit verzögertem Nephrogramm, entzündliche Infiltrate perirenal und evtl. eine schlechtere Nierenfunktion der betroffenen Seite.
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Urogramm:
Das Urogramm hat in der modernen Diagnostik der akuten Pyelonephritis keinen routinemäßigen Stellenwert mehr und wurde weitgehend durch Sonographie und CT ersetzt. Radiologische Zeichen der unkomplizierten PN im Urogramm sind diskret und unspezifisch: einseitige Nierenvergrößerung, Kontrastierung auf der betroffenen Seite verzögert, enggestellte und geringfügig aufgespreizte Kelche (durch das geschwollene Parenchym). Im destruierenden Stadium der Pyelonephritis zeigen sich ausgefranste Papillenspitzen und Papillennekrosen. Bei der emphysematösen Pyelonephritis zeigen sich im Urogramm Gaseinschlüsse innerhalb der Fascia renalis.
Ausschluss eines vesikoureteralen Refluxes:
Rezidivierende Pyelonephritiden erfordern insbesondere bei Kindern den Ausschluss eines VUR. Die Stufendiagnostik richtet sich nach Alter, Sonographiebefund, Rezidivhäufigkeit und lokalen Standards, siehe Abschnitt vesikoureteraler Refluxes.
Differentialdiagnose der akuten Pyelonephritis
Urolithiasis mit Kolik oder Obstruktion, renaler und perirenaler Abszess, Niereninfarkt, Pankreatitis, basale Pneumonie, Pleuritis, akute Appendizitis, akute Cholezystitis, Sigmadivertikulitis, Adnexitis.
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Literatur
G. Bonkat, R. Bartoletti, F. Bruyère, S. E. Geerlings, F. Wagenlehner, and B. Wullt, “EAU Guideline: Urological Infections.” [Online]. Available: https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/
DGU, DEGAM, and PEG, “S3 Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten Aktualisierung 2024.” [Online]. Available: https://register.awmf.org/assets/guidelines/043-044l_S3_Epidemiologie-Diagnostik-Therapie-Praevention-Management-Harnwegsinfektione-Erwachsene-HWI_2024-09.pdf
English Version: Acute pyelonephritis
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