Dr. med. Dirk Manski

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Akute Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung) (1/2)


Zusammenfassende Literatur Nierenbeckenentzündung: (Fihn, 2003) (Nickel, 2001) (Roberts, 1999) (S3-Leitline Harnwegsinfektionen der DGU). Leitlinie der EAU: (Bonkat u.a., 2017).

Definition der akuten Pyelonephritis

Nierenbeckenentzündung: akute bakterielle Infektion des Nierenbeckens und des Nierenparenchyms mit Fieber, Flankenschmerzen und Bakteriurie. Klinisch wird eine akute Pyelonephritis definiert als eine Harnwegsinfektion, welche mit Flankenschmerzen, klopfschmerzhaftem Nierenlager und/oder Fieber (> 38 Grad Celsius) einhergeht.

Ätiologie und Pathogenese der Nierenbeckenentzündung

Aszendierende Infektion:

Die aszendierende Infektion ist die häufigste Ursache für eine Pyelonephritis. Da die weibliche Urethra kurz ist und Darmbakterien dazu neigen, das Perineum und die Vulva zu besiedeln, sind Frauen deutlich häufiger von Harnwegsinfektionen und Pyelonephritiden betroffen als Männer. Siehe Allgemeine Grundlagen von Harnwegsinfektionen.

Erregerspektrum: die häufigsten Erreger unkomplizierter Harnwegsinfektionen sind E. coli und Enterokokken, gefolgt von Proteus mirabilis, Staphylokokken und Klebsiella pneumoniae.

Vesikoureteraler Reflux:

Der vesikoureterale Reflux führt zu Pendelurin, welcher sich infiziert. Es entstehen Pyelonephritiden, die vor allem durch den intrarenalen Reflux narbig verlaufen. Die Papillenanatomie bedingt einen intrarenalen Reflux vor allem im Bereich der Nierenpole. Siehe auch Kapitel Vesikoureteraler Reflux.

Narbige Abheilung nach Pyelonephritis:

Rezidivierende Schübe einer akuten Pyelonephritis im Kindesalter erzeugen Nierenparenchymnarben. Es droht die Entstehung einer chronischen Pyelonephritis (Ask-Upmark-Niere). Neue Nierenparenchymnarben entstehen selten ab einem Alter von 5 Jahren, sind aber bis in die Pubertät möglich.

Als Ursache für die Anfälligkeit der kindlichen Niere für die Entstehung von Nierenparenchymnarben konnten folgende Mechanismen identifiziert werden: Intrarenaler Reflux, welcher bei deutlich geringeren Drücken als im Erwachsenenalter stattfindet, verminderte Immunkompetenz bei bakteriellen Infekten in den ersten Lebensjahren und klinische Schwierigkeiten in der frühzeitigen Diagnose von fiebrigen Harnwegsinfekten.

Pyelonephritis in der Schwangerschaft:

Die Häufigkeit der Bakteriurie beträgt in der Schwangerschaft 4–7 %, vergleichbar mit der Rate an Bakteriurie ohne Schwangerschaft. Davon entwickeln ungefähr 20–30 % der Patientinnen eine akute Pyelonephritis (1 % bis 4 % der Schwangeren), mit Häufung im zweiten Trimenon.

Komplikationen: Anämie (23 %), Sepsis (17 %), vorübergehendes Nierenversagen (2 %), pulmonale Komplikationen (7 %) und Frühgeburten.

Emphysematöse Pyelonephritis:

Emphysematöse Pyelonephritis ist eine v. a. bei Diabetes mellitus und/oder Obstruktion auftretende seltene und schwerwiegende Komplikation der akuten Pyelonephritis mit hoher Letalität (43 %). Der genaue Mechanismus der gramnegativen Infektion ist unklar. Vermutet wird eine Gasbildung von E. coli durch Fermentation. Das Gas verbleibt dabei innerhalb der Gerotafaszie.

Zu unterscheiden von der emphysematösen Pyelonephritis sind Nierenabszesse mit Gaseinschluss, welche eine günstige Prognose nach Drainage und Antibiose besitzen.

Pathologie der Nierenbeckenentzündung

Makroskopie:

vergrößerte Nieren durch ein entzündliches Ödem. Stecknadelkopfgroße erhabene Abszesse mit hämorrhagischem Randsaum, subkapsulär gelegen, gelegentlich konfluierend. Gelbliche Straßen (mit Eiter gefüllte Tubuli) vom Kortex zu den Papillen ziehend. Die Schleimhäute des Nierenbeckens sind verdickt und mit Exsudat bedeckt. Eine narbige Abheilung ist v. a. bei Kindern zu erwarten.

Histologie der akuten Pyelonephritis:

dichte granulozytäre Entzündung mit Einschmelzung und Gewebezerstörung im Nierenparenchym und Nierenbecken. Es handelt sich dabei um ein vor allem die Tubuli betreffendes fokales Geschehen, die Glomeruli sind weniger betroffen.

Klinik der Nierenbeckenentzündung

Komplikationen der akuten Pyelonephritis:

Sepsis, septischer Schock, emphysematöse Pyelonephritis bei Diabetes mellitus mit hoher Letalität, Nierenabszess, Nierenparenchymschäden durch narbige Heilung.

Diagnose der akuten Pyelonephritis

Die Diagnose stützt sich vor allem auf die Trias Fieber, Flankenschmerz und Pyurie. Radiologische Zeichen sind diskret und vieldeutig, finden sich nur bei jedem vierten Patienten. Der Wert der radiologischen Untersuchung liegt in der Differentialdiagnose, Aufklärung von begleitenden und verursachenden Erkrankungen sowie in der Erfassung von Komplikationen (Dalla-Palma und Pozzi-Mucelli, 2000) (Kawashima u.a., 2000).

Labor:

Leukozytose, erhöhte BSG, erhöhtes CRP, Anlegen einer Blutkultur bei schwerer Erkrankung.

Urinuntersuchung:

Flockig-trüber Urin, Pyurie (Granulozyten), Bakteriurie (>100 000 Kolonien/ml), milde Proteinurie, oft Mikro- oder Makrohämaturie, Leukozytenzylinder.

Vor Beginn der Antibiose muss zur Erregeridentifizierung und Austestung eine Urinkultur angelegt werden.

Sonographie:

Die Sonographie ist bei jedem Pat. mit V.a. Pyelonephritis indiziert. Wichtigste Aufgabe der Nierensonographie ist der Ausschluss einer Harnabflussstörung.

Sonographische Zeichen der Pyelonephritis sind unspezifisch und nur im Vergleich zu Voraufnahmen zu verwerten: Nierenvergrößerung, Parenchymmantel echoärmer und verbreitert. Bei der emphysematösen Pyelonephritis zeigen sich die Lufteinschlüsse durch echogene Strukturen mit dorsaler Schallauslöschung. Die Lufteinschlüsse sind im Nierenparenchym und perirenal nachweisbar. Nierenabszesse stellen sich als echoarme Raumforderungen dar, Lufteinschlüsse im Abszess sind möglich. Bei Nachweis von Abszessbildung oder Luft sollte eine CT durchgeführt werden.

Computertomographie:

Die Computertomographie ist indiziert bei fehlender Entfieberung innerhalb von 72 h, V. a. renalen/perirenalen Abszess, Nephrolithiasis, emphysematöser Nephritis oder Obstruktion.

Oben genannte Komplikationen können zuverlässig mit der CT erkannt werden [Abb. CT einer emphysematösen Pyelonephritis]. Die Zeichen der unkomplizierten akuten Pyelonephritis sind dezent. Im Seitenvergleich besteht eine Nierenvergrößerung, keilförmige regionale Einschränkung der KM-Anreicherung mit verzögertem Nephrogramm, entzündliche Infiltrate perirenal und evtl. eine schlechtere Nierenfunktion der betroffenen Seite.


Emphysematöse Pyelonephritis rechts: das CT ohne KM zeigt Gasbildung innerhalb der Gerotafaszie, klinisch bestand eine schwere Sepsis. Mit freundlicher Genehmigung, Prof. Dr. K. Bohndorf, Augsburg.
Abb. CT einer emphysematösen Pyelonephritis

Urogramm:

Das Urogramm ist (war) indiziert bei sonographischem Verdacht auf eine Harnabflussstörung oder Harnsteinen. Heutzutage wird das Urogramm mit einer Computertomographie ersetzt, welche das bildgebende Diagnostikum der Wahl ist. Bei pathologischen Retentionsparametern sollte ein Nativ-CT veranlasst werden.

Radiologische Zeichen der akuten PN im Urogramm sind: einseitige Nierenvergrößerung, Kontrastierung auf der betroffenen Seite verzögert, enggestellte und geringfügig aufgespreizte Kelche (durch das geschwollene Parenchym). Zeichen der Ureteropyelitis sind eine hypotone Pyeloureterektasie, Psoasrandphänomen, sichtbare Mukosastreifen aufgrund des Schleimhautödems. Im destruierenden Stadium der Pyelonephritis zeigen sich ausgefranste Papillenspitzen und Papillennekrosen.

Bei der emphysematösen Pyelonephritis zeigen sich im Urogramm Gaseinschlüsse innerhalb der Gerotafaszie. Die Niere hat in der Regel keine gute Funktion mehr, mit dem Urogramm kann eine Obstruktion nicht ausgeschlossen werden, welche jedoch in 25 % vorliegt. Eine CT sollte veranlasst werden. Gas innerhalb des NBKS ist weniger dramatisch und nicht damit zu verwechseln.



Ausschluss eines vesikoureteralen Refluxes:

Rezidivierende Pyelonephritiden erfordern insbesondere bei Kindern den Ausschluss eines vesikoureteralen Refluxes. Diagnostikum der ersten Wahl ist die Sonographie der Nieren. Bei unauffälliger Untersuchung kann bei Jungen älter als ein Jahr auf weitere Untersuchungen verzichtet werden. Nach rezidivierender Pyelonephritis, bei sonographischen Auffälligkeiten (s.u.), bei Mädchen und bei Kindern unter 12 Monaten ist ein MCU und/oder eine DMSA-Szintigraphie indiziert. Ob zuerst ein MCU oder eine DMSA-Nierenszintigraphie oder beide Untersuchungen durchgeführt werden, ist umstritten. Bei Erwachsenen ist nach unkomplizierter Pyelonephritis das Vorkommen von VUR mit 2% sehr niedrig und die o.g. Untersuchungen sind i.Allg. nicht indiziert.

Differentialdiagnose der akuten Pyelonephritis

Pankreatitis, basale Pneumonie, Pleuritis, akute Appendizitis, akute Cholezystitis, Sigmadivertikulitis, Adnexitis, renaler und perirenaler Abszess.




Siehe auch:




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Literatur akute Pyelonephritis

Leitlinienprogramm DGU
Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2. AWMF Registernummer: 043/044
2017. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf


Dalla-Palma und Pozzi-Mucelli 2000 DALLA-PALMA, L. ; POZZI-MUCELLI, F.:
[The imaging of chronic renal infections].
In: Radiologe
40 (2000), Nr. 6, S. 537–46

Fihn 2003 FIHN, S. D.:
Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women.
In: N Engl J Med
349 (2003), Nr. 3, S. 259–66

Kawashima u.a. 2000 KAWASHIMA, A. ; SANDLER, C. M. ; GOLDMAN, S. M.:
Imaging in acute renal infection.
In: BJU Int
86 Suppl 1 (2000), S. 70–9

Nickel 2001 NICKEL, J. C.:
The management of acute pyelonephritis in adults.
In: Can J Urol
8 Suppl 1 (2001), S. 29–38

Roberts 1999 ROBERTS, J. A.:
Management of pyelonephritis and upper urinary tract infections.
In: Urol Clin North Am
26 (1999), Nr. 4, S. 753–63







 

  English Version: Acute pyelonephritis