Dr. med. Dirk Manski

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Tumornephrektomie: Nierenentfernung mit Fettkapsel und Lymphknoten

Indikation zur Tumornephrektomie

Der Goldstandard für die Therapie des großen Nierenzellkarzinoms ist die transperitoneale Tumornephrektomie. Es wird die tumortragende Niere samt Fettkapsel und regionären Lymphknoten entfernt. Der transperitoneale Zugang ermöglicht die frühe Kontrolle der Nierengefäße, propagiert durch (Robson u.a., 1969) (Robson u.a., 2002). Dieses Dogma wurde nie prospektiv untersucht und wird von vielen Autoren in der klinischen Bedeutung angezweifelt Mickisch (2002). Weitere etablierte Operationszugänge für die Tumornephrektomie sind die lumbale Tumornephrektomie oder die laparoskopische Tumornephrektomie. Für fortgeschrittene Tumoren mit V. cava-Thromben bietet sich der thorakoabdominale Zugang an.

Kontraindikationen

Keine Durchführung der Tumornephrektomie bei Möglichkeit der organerhaltenden Teilnephrektomie, insbesondere bei Einzelnieren, Niereninsuffizienz, bei beidseitigem oder hereditärem Nierenzellkarzinom. Im Alter müssen die Vorteile der Nephrektomie gegen das operative Risiko abgewogen werden.

Technik der Tumornephrektomie

Patientenvorbereitung:

perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Risikofaktoren für eine Wundinfektion. Perioperativer Dauerkatheter. Perioperative Magensonde. Periduralkatheter.

Transperitonealer Zugang:

Rückenlagerung des Patienten mit leichter Überstreckung der lumbalen Wirbelsäule. Rippenbogenrandschnitt. Durchtrennung des Lig. teres hepatis. Inzision der laterokolischen Rinne, das Kolon wird von der Niere nach medial abgeschoben. Auf der linken Seite Lösung der peritonealen Verbindung zwischen Milz und Bauchwand. Auf der rechten Seite wird das Duodenum von der V. cava nach medial präpariert.

Flankenschnitt:

Flankenlagerung des Patienten. schräger interkostaler Flankenschnitt zwischen 11. und 12. Rippe unter Schonung des N. subcostalis. Stumpfe Präparation der Schicht zwischen Gerotafaszie und M. psoas. Abschieben des Peritoneums von der Gerotafascie, oft kann so die Nierenvene gleich dargestellt werden.

Hiluspräparation:

Oberpolpräparation:

Die Nephrektomie beinhaltet die Entfernung der Nierenfettkapsel und Gerota-Faszie. Die Schicht zwischen Nebenniere und Fettkapsel wird scharf durchtrennt und die Nebenniere in situ belassen. Nur bei Oberpoltumoren ist manchmal die ipsilaterale Adrenalektomie notwendig.

Tumorthromben:

Zunächst muss die Niere komplett mobilisiert werden, die Nierenarterie sollte zwischen Ligaturen durchtrennt werden. Kleinere Tumorthromben mit nur geringer Ausdehnung in die Vena cava bedürfen außer der Ausklemmung der Nierenvenenmündung mit der Satinsky-Klemme keiner besonderen Maßnahmen. Der Venendefekt wird dann fortlaufend übernäht.

Infrahepatische Tumorthromben:

proximal und distal der Nierenvenenmündung wird die V. cava inferior mobilisiert und angezügelt. Die kontralaterale Nierenvene wird ebenfalls mit einem Tourniquet oder einer Klemme versorgt. Nach Klemmung der distalen und proximalen V. cava kann die V. cava eröffnet werden und der Tumorthrombus mit der bereits mobilisierten Tumorniere komplett extrahiert werden.


Tumornephrektomie mit infrahepatischem Tumorthrombus: nach Ausklemmung des Tumorthrombus und Tumornephrektomie mit Extraktion des Tumorthrombus wird der Defekt der Vena cava zweischichtig übernäht.
Abbildung: Tumornephrektomie mit infrahepatischem Tumorthrombus

Hepatische und thorakale Tumorthromben:

Intrahepatische Cavazapfen können durch Abklemmung der V. cava kranial der Leber und der kurzfristigen Klemmung der Leberpforte entfernt werden. Ein thorakoabdominaler Zugang ist notwendig. Erstreckt sich die Zapfenspitze bis in den Vorhof, dann ist der Einsatz der Herzlungenmaschine unumgänglich. Die Operation sollte je nach Ausdehung des Tumorthrombus in Kooperation mit Viszeral- oder Herzchirurgen durchgeführt werden.

Regionäre Lymphadenektomie:

Bei Tumoren mit T1–2 cN0 sollte keine Lymphadenektomie durchgeführt werden, da in einer großen EORTC-Studie kein Überlebensvorteil demonstriert werden konnte (Blom u.a., 1999 und 2009). Manche Autoren befürworten aufgrund retrospektiver Daten eine ausführliche Lymphadenektomie vom Zwerchfellursprung bis zum Abgang der A. mesenterica inf. bei fortgeschrittenen Tumoren oder vergrößerten Lymphknoten. Bei linksseitigen Tumoren werden die paraaortalen Lymphknoten entfernt, bei rechtsseitigen Tumoren werden die parakavalen Lymphknoten entfernt und unabhängig von der Seite sollen die interaortokavalen Lymphknoten entfernt werden (Capitanio u.a., 2011).

Drainagen:

die Drainierung der Nierenloge für 1–2 Tage wird häufig durchgeführt, ist jedoch nach einer unkomplizierten Tumornephrektomie wahrscheinlich nicht notwendig.

Nachsorge nach Tumornephrektomie

Allgemeine Maßnahmen:

frühzeitige Mobilisation. Intensive Atemtherapie. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb, Kreatinin). Wundkontrollen. Tumornachsorge.

Analgesie:

idealerweise über einen Periduralkatheter. Zusätzlich Schmerzmittel nach WHO-Stufenschema, z. B. Metamizol und Tramadol.

Kostaufbau:

Entfernung der Magensonde nach der Operation. Schluckweise Tee und klare Brühe am ersten postoperativen Tag, dann Kostaufbau.

Komplikationen

In der Tab. 1.1 werden vergleichend die Komplikationen zwischen Tumornephrektomie und Nierenteilresektion aus randomisierten und retrospektiven Studien dargestellt.

Tabelle 1.1: Vergleich der Nebenwirkungen zwischen Tumornephrektomie und Nierenteilresektion (Corman u.a., 2000) (Poppel u.a., 2007).
Komplikationen Tumornephrektomie Nierenteilresektion
Schwere Blutungen 1,1 % 3,4 %
Blutverlust <0,5 l 96 % 87 %
Urinom 0 % 4 %
Reintervention 2,4 % 4,4 %
Mortalität 2 % 1,6 %

Blutungsrisiko:

das Risiko eines signifikanten Blutverlusts über 1 l beträgt bei der einfachen Tumornephrektomie unter 5%, steigt aber bei Risikofaktoren wie Veneninvasion auf bis zu 35 % deutlich an.

Nachbarorganverletzung:

Leberrisse, Milzverletzung (Splenektomie), paralytischer Ileus, Darmverletzung, Peritonitis, Pankreasschwanzverletzung mit Ausbildung einer Pankreasfistel, Pneumothorax bei lumbalem oder thorakoabdominalem Zugang, Chylusfistel durch Verletzung von intestinalen Lymphgefäßen.

Allgemeine Komplikationen:

Wundinfektion, Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Thrombose, Lungenembolie, Atelektasen, Pneumonie, akutes Nierenversagen.

Mortalität:

durch Blutungen, Infektionen, Arrhythmien, akutes Nierenversagen, Lungenembolie in 2 %.







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Literatur Tumornephrektomie

Blom u.a. 1999 BLOM, J. H. ; POPPEL, H. van ; MARECHAL, J. M. ; JACQMIN, D. ; SYLVESTER, R. ; SCHRODER, F. H. ; PRIJCK, L. de:
Radical nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized phase III protocol 30881. EORTC Genitourinary Group.
In: Eur Urol
36 (1999), Nr. 6, S. 570–5

Blom, Jan H M; van Poppel, Hein; Maréchal, Jean M; Jacqmin, Didier; Schröder, Fritz H; de Prijck, Linda; Sylvester, Richard & E. O. R. T. C. Genitourinary Tract Cancer Group
Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881.
Eur Urol, 2009, 55, 28-34.


Capitanio, U.; Becker, F.; Blute, M. L.; Mulders, P.; Patard, J.; Russo, P.; Studer, U. E. & Poppel, H. V.
Lymph node dissection in renal cell carcinoma.
Eur Urol, 2011, 60, 1212-1220.

Corman u.a. 2000 CORMAN, J. M. ; PENSON, D. F. ; HUR, K. ; KHURI, S. F. ; DALEY, J. ; HENDERSON, W. ; KRIEGER, J. N.:
Comparison of complications after radical and partial nephrectomy: results from the National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program.
In: BJU Int
86 (2000), Nov, Nr. 7, S. 782–789

Mickisch 2002 MICKISCH, G. H.:
Principles of nephrectomy for malignant disease.
In: BJU Int
89 (2002), Nr. 5, S. 488–95

Poppel u.a. 2007 POPPEL, Hendrik V. ; POZZO, Luigi D. ; ALBRECHT, Walter ; MATVEEV, Vsevolod ; BONO, Aldo ; BORKOWSKI, Andrzej ; MARECHAL, Jean-Marie ; KLOTZ, Laurence ; SKINNER, Eila ; KEANE, Thomas ; CLAESSENS, Ilse ; SYLVESTER, Richard ; RESEARCH for the European Organization for ; CANCER (EORTC), Treatment of ; CANADA CLINICAL TRIALS GROUP (NCIC CTG), National Cancer I. of ; (SWOG), Southwest Oncology G. ; EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP (ECOG) the:
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51 (2007), Jun, Nr. 6, S. 1606–1615

Robson u.a. 1969 ROBSON, C. J. ; CHURCHILL, B. M. ; ANDERSON, W.:
The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma.
In: J Urol
101 (1969), Nr. 3, S. 297–301

Robson u.a. 2002 ROBSON, C. J. ; CHURCHILL, B. M. ; ANDERSON, W.:
The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. 1969.
In: J Urol
167 (2002), Nr. 2 Pt 2, S. 873–5; discussion 876–7







 



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