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Nichtgonorrhoische Urethritis (NGU): Diagnose und Therapie
Definition der nichtgonorrhoischen Urethritis
Die nichtgonorrhoische Urethritis (NGU) ist eine Urethritis ohne Nachweis von Neisseria gonorrhoeae mit mukoidem oder mukopurulentem Ausfluss (S3-Leitlinie Urethritis).
Epidemiologie der nichtgonorrhoischen Urethritis
Die Inzidenz der Urethritis liegt in Industrienationen zwischen 200–600/100000. Die NGU ist inzwischen deutlich häufiger als die Gonorrhoe. Risikopopulationen sind junge sexuell-aktive Menschen (2–3% Prävalenz für Urethritiserreger), darunter vor allem Männer, die Sex mit Männern haben (bis zu 8% Prävalenz für Urethritiserreger). Die Mehrheit der Infektionen verläuft asymptomatisch.
Ursachen der nichtgonorrhoischen Urethritis
Chlamydia trachomatis:
Häufigster Erreger einer NGU. Es handelt sich um gramnegative, obligat intrazelluläre Bakterien; Urethritiden werden vor allem durch die Serovare D–K verursacht.
Morphologie:
Extrazelluläre Form wird als Elementarkörperchen bezeichnet (Durchmesser 0,3 μm). Intrazellulär entstehen größere, stoffwechselaktive Retikularkörperchen, die sich fortlaufend durch Zweiteilung vermehren und dabei mikroskopisch sichtbare Einschlusskörperchen bilden. Vor Lyse der Wirtszelle wandeln sie sich wieder in Elementarkörperchen um.
Mykoplasmen:
Mykoplasmen Sind zellwandlose, fakultativ anaerobe Bakterien und wachsen extrazellulär auf Epithelien. Mycoplasma genitalium ist ein klinisch relevanter Erreger der NGU. Der Nachweis anderer Mykoplasmen wie Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum oder Ureaplasma parvum muss im klinischen Kontext bewertet werden.
Bakterien:
Weitere bakterielle Ursachen sind Enterokokken, Escherichia coli, Haemophilus spp., Streptokokken, Staphylococcus aureus und Gardnerella vaginalis.
Trichomonas vaginalis:
Seltene Ursache einer Urethritis. Der mehrfach begeißelte Einzeller ist mikroskopisch im vaginalen Sekret oder Urinsediment sichtbar.
Weitere Ursachen:
2In 20–30% bleibt 0die Ätiologie unklar. Selten sind virale Urethritiden durch Adenoviren oder Herpes-simplex-Viren sowie mechanische Ursachen, z.B. iatrogen oder durch Selbstmanipulation.
Klinik der nichtgonorrhoischen Urethritis
Urethritis:
Inkubationszeit 1–5 Wochen. Typisch für die NGU ist der mukoide (wässrige) oder mukopurulente (weißlich-undurchsichtiger) Ausfluss aus der Harnröhre, Dysurie, Brennen in der Urethra und Balanitis. Bei Frauen können vaginaler Ausfluss, Dysurie und Unterbauchschmerzen als Zeichen einer Zervizitis oder Adnexitis auftreten. Das Ausmaß der Symptome ist variabel; Frauen und Männer können asymptomatisch bleiben.
Komplikationen:
Aufsteigende Infektionen. Beim Mann droht eine Epididymitis. Bei der Frau droht (bei Chlamydieninfektion) in 20 % eine Adnexitis (PID). Die Folgen einer PID sind Sterilität durch einen Tubenverschluss (12 % nach 1 PID, 35 % nach 2 PID), weiterhin entsteht ein erhöhtes Risiko für ektope Schwangerschaften. Bei Neugeborenen droht bei Infektion der Mutter mit Chlamydia trachomatis in 15 % eine Chlamydien-Pneumonie oder in 50 % eine Chlamydien-Konjunktivitis.
Reiter-Syndrom:
HLA-B27-assoziierte, reaktive Arthritis mit Mono- oder Oligoarthritis, Konjunktivitis, Balanitis [Abb. Balanitis circinata], Fieber und hyperkeratotischen Exanthemen an Handflächen und Fußsohlen (Keratoderma blennorrhagicum [Abb. 2.11]). Die Symptome entstehen nach Urethritis oder Gastroenteritis. Durch eine Mischinfektion ist das Reiter-Syndrom auch bei der Gonorrhoe möglich.
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Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom:
Peritoneale Infektion bei Frauen mit aufsteigender Adnexitis, meist rechtsseitiger Oberbauchschmerz durch Infektion der Leberkapsel.
Diagnose der Urethritis
Indikationen für mikrobiologische Diagnostik beim Mann:
Jeder Ausfluss aus der Harnröhre, bei Nachweis einer anderen sexuell übertragbaren Infektion (STI), Sexualpartner mit STI, akute Epididymitis bei Männern <40 Jahren.
Indikationen für mikrobiologische Diagnostik bei der Frau:
Vaginaler Ausfluss bei Risikofaktoren für STI (Anamnese, Alter), bei Nachweis einer anderen STI, Sexualpartner mit STI, akute Adnexitis.
Erregernachweis:
Der Urethralabstrich wird idealerweise nach einer längeren Miktionspause durchgeführt. Cervixabstrich, Rektalabstrich, Pharynxabstrich; je nach Anamnese und Klinik.
NAAT:
Mit Hilfe eines NAAT (Nucleic Acid Amplification Test) können mit hoher Sensitivität und Spezifität die häufigen relevanten Erreger diagnostiziert werden: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis und Mykoplasma genitalium.
Mikroskopische Diagnose:
Die mikroskopische Diagnose kann rasch zwischen gonorrhoischer und nicht-gonorrhoischer Urethritis unterscheiden und ermöglicht eine gezielte empirische Antibiotikatherapie. Wegen Aufwand und Verfügbarkeit der NAAT wird sie seltener durchgeführt. Urethrales Sekret wird auf zwei Objektträgern ausgestrichen; anschließend erfolgen Gramfärbung für einen Gonokokkennachweis und ggf. Giemsa-Färbung zum Nachweis von intrazytoplasmatischen Einschlusskörperchen.
Partneruntersuchung:
Zur Vermeidung einer Ping-Pong-Reinfektion ist eine genaue Partneranamnese und Untersuchung aller Sexualpartner notwendig.
Urinuntersuchung:
Urinsediment und Urinkultur des Mittelstrahlurins erst nach den Urethralabstrichen, wenn klinische Hinweise für eine mögliche Harnwegsinfektion bestehen [Abb. Trichomonade im Urinsediment].
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Serologie:
Testung auf weitere STI wie Syphilis, Hepatitis B, Hepatitis C und HIV.
Erweiterte Diagnostik:
Bei rezidivierender oder chronischer Urethritis sollen NAAT-Untersuchungen auf Urethritis-Erreger wiederholt werden. Zusätzlich kommen Abstrich und Kultur auf gramnegative und grampositive Bakterien sowie Pilze infrage. Urologische, neurologische und orthopädische Differenzialdiagnosen sind auszuschließen.
Therapie der nichtgonorrhoischen Urethritis
Für die Wahl der empirischen Antibiotikatherapie soll eine klinische Klassifikation in nicht-gonorrhoische Urethritis (wässriger oder weißlicher Ausfluss) oder gonorrhoische Urethritis (purulenter gelblicher Ausfluss) durchgeführt werden. Bei Patienten ohne objektivierbare Symptomatik, geringen subjektiven Beschwerden, kürzlich erfolgte Antibiotikatherapie aufgrund gleicher Beschwerden und bei chronischer Urethritis soll das Resultat der Diagnostik abgewartet werden.
Empirische Standardtherapie:
Bei nichtgonorrhoischer Urethritis wird Doxycyclin 100 mg 1-0-1 p.o. über 7 Tage empfohlen.
Empirische Zweitlinientherapie:
Azithromycin 1500 mg über fünf Tage: 500 mg am Tag 1 und 250 mg Tag 2–5.
Therapie einer Chlamydieninfektion:
Erste Wahl ist Doxycyclin 100~mg 1-0-1 p.o. über 7 Tage. Alternativen sind Azithromycin 1000 mg p.o. einmalig oder 1500 mg über fünf Tage (siehe oben). Levofloxacin 500 mg p.o. 1-0-0 oder Ofloxacin 300 mg p.o. 1-0-1 oder Erythromycin 500 mg p.o. 1-1-1-1 jeweils über 7 Tage.
Therapie einer NGO mit Mycoplasma genitalium:
Wegen häufiger Makrolidresistenzen sollte idealerweise bereits bei der Diagnostik auf Makrolid-Resistenz-assoziierte Mutationen getestet werden. Bei fehlender Makrolidresistenz empfehlen internationale Leitlinien Azithromycin 1500 mg über fünf Tage: 500 mg am Tag 1 und 250 mg Tag 2–5. Die S3-Leitlinie Urethritis empfiehlt eine höhere Off-Label Dosierung von Azithromycin über vier Tage: 1.000 mg p.o. am ersten Tag, 500 mg p.o. für weitere drei Tage. Bei nachgewiesener Makrolidresistenz wird Moxifloxacin 400~mg 1–0–0 p.o. über 7 Tage empfohlen.
Therapie einer Trichomonadeninfektion:
Bei Männern wird Metronidazol 1.500–2.000~mg p.o. als Einmalgabe eingesetzt. Bei Frauen ist Metronidazol 500~mg 1–0–1 p.o. über 7 Tage wirksamer.
Nachsorge:
Bis zum Abschluss der Therapie, bis zum Abklingen der Symptome und bis zur Mitbehandlung relevanter Sexualpartner soll sexuelle Karenz eingehalten werden. Eine erneute Diagnostik ist bei anhaltenden oder wiederkehrenden Beschwerden nach sechs Wochen indiziert. Die Europäische Leitlinie sieht keine Notwendigkeit eines Kontrollabstrichs für beschwerdefreie Patienten nach Chlamydieninfektion, dieser wird in der deutschen Leitlinie nach 6–12 Wochen angeraten. Nach einer Infektion mit Mycoplasma genitalium ist der Kontrollabstrich unstrittig.
Prävention:
Prävention umfasst Kondomgebrauch, frühzeitige Testung und Behandlung von Indexpatienten und Sexualpartnern sowie Screening risikoadaptierter Gruppen.
Doxycyclin-Postexpositionsprophylaxe:
Die Einmalgabe von 200 mg Doxycyclin innerhalb von drei Tagen nach ungeschütztem GV (Doxy-PEP) reduziert das Risiko bei Hochrisikopatienten für eine Chlamydieninfektion (um 70–80%), Syphilis (um 70–80%) und Gonorrhoe (um 50%) (Luetkemeyer et al, NEJM 2023).
Neugeborenen-Prophylaxe:
Die historische Credé-Prophylaxe mit Silbernitrat oder Tetrazyklin wird nicht mehr empfohlen. Entscheidend sind Screening und leitliniengerechte Behandlung einer mütterlichen Chlamydieninfektion in der Schwangerschaft sowie die gezielte Abklärung und Behandlung exponierter oder symptomatischer Neugeborener.
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Literatur
Centers for Disease Control and Prevention: “Sexually Transmitted Infections (STI) Treatment Guidelines,” 2021. [Online]. Available: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/STI-Guidelines-2021.pdf
(IUSTI 2025) European Guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections: https://iusti.org/wp-content/uploads/2025/03/white-et-al-2025-2025-european-guideline-on-the-management-of-chlamydia-trachomatis-infections.pdf
Luetkemeyer AF, Donnell D, Dombrowski JC, Cohen S, Grabow C, Brown CE, Malinski C, Perkins R, Nasser M, Lopez C, Vittinghoff E, Buchbinder SP, Scott H, Charlebois ED, Havlir DV, Soge OO, Celum C; DoxyPEP Study Team. Postexposure Doxycycline to Prevent Bacterial Sexually Transmitted Infections. N Engl J Med. 2023 Apr 6;388(14):1296-1306. doi: 10.1056/NEJMoa2211934.
RKI Ratgeber zu Chlamydien Infektionen: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Chlamydiosen_Teil1.html
DDG, DSTIG, DGU, and RKI, “S3-Leitlinie: Management der Urethritis bei männlichen Jugendlichen und Erwachsenen.” [2024]. Available: https://register.awmf.org/assets/guidelines/013-099l_S3_Management-Urethritis-maennliche-Jugendliche-Erwachsene_2025-02.pdf
English Version: Diagnosis and treatment of non-gonoccocal urethritis
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