Dr. med. Dirk Manski

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Tuberkulose des Harntrakts (2/2): Diagnose und Therapie


Zusammenfassende Literatur Urogenital-Tuberkulose: (Bergstermann und Häußlinger, 2002) (Lenk und Schroeder, 2001) (Petersen u.a., 1993) (Wise und Marella, 2003).

Diagnostik der Tuberkulose des Harntrakts

Tuberkulin-Hauttest:

die intradermale Injektion von Proteinen der Tuberkulose-Bakterien führt zu einer Gewebsreaktion innerhalb von 72 h. Je nach Immunstatus und aktiviertem Immunsystem durch eine aktive Infektion entsteht eine mehr oder weniger große Papel mit Erythem. Der Tuberkulin-Hauttest ist nach einer BCG-Impfung nur eingeschränkt verwertbar.

Bei kompetentem Immunstatus und ohne Risikofaktoren für eine Infektion ist eine Induration von über 15 mm verdächtig für eine Infektion. Bei Immunschwäche oder vorliegenden Risikofaktoren für eine Infektion sind schon kleinere Durchmesser (5–10 mm) verdächtig.

γ-Interferon-Test:

Antigene von Mycobacterium tuberculosis stimulieren in vitro körpereigene Gedächtniszellen. Wenn die Gedächtniszellen schon Kontakt zu Tbc-Bakterien hatten, produzieren sie vermehrt Interferon-γ, welches mittels ELISA nachgewiesen wird. Der γ-Interferon-Test ist insbesondere bei Patienten mit Z.n. BCG-Impfung geeignet.

Urinsediment und Urinkultur:

Im Urinsediment zeigt sich eine Leukozyturie, nach speziellen Färbungen können manchmal Mykobakterien im Sediment nachgewiesen werden. Die Urinkultur ist i.d.R. steril, ein Bakteriennachweis schließt eine Tbc jedoch nicht aus.

Urinkultur auf Tbc:

An drei aufeinander folgenden Tagen wird jeweils der Morgenurin zur Kultur auf Spezialmedien eingesendet. Der Nachweis mit Resistenztestung dauert mindestens 4 Wochen.

PCR-Nachweis aus Urin:

damit gelingt ein schneller Nachweis, eine Resistenzbestimmung ist nicht möglich. Die PCR-Diagnostik hat eine höhere Sensitivität als die Urinkultur auf Flüssigkulturmedium. Es besteht jedoch eine höhere Gefahr von falsch-positiven Ergebnissen.

Sputum:

Eine Sputumdiagnostik sollte immer veranlasst werden, auch ohne pulmonale Symptome. Die Sputumdiagnostik beinhaltet die Mikroskopie, PCR und Kultur.

Sonographie:

In der Sonographie der Nieren Nachweis von renalen Verkalkungen, Kelchektasien, Harnstau, Nierenabszessen, Schrumpfnieren. Bei Befall des Nebenhodens zeigt sich eine gemischt echogene Nebenhodenvergrößerung, ein Befall des Hodens ist meist als echoarme Raumforderung abgrenzbar.

Computertomographie:

Zur Differentialdiagnose bei suspekten Befunden in vorangegangener Bildgebung und Untersuchung der Wahl bei nachgewiesener oder vermuteter Urogenitaltuberkulose. Typisch für die Urogenitaltuberkulose sind Verkalkungen in den Urogenitalorganen, Kelchdeformitäten, Kelchkavernen, Harnstau, Parenchymnarben, Ureterstrikturen, Harnblasenwandverdickung [Abb. CT-Abdomen bei Urogenitaltuberkulose]. Die CT ist dem Urogramm in der Diagnostik überlegen.

Urogenitaltuberkulose im CT-Abdomen bei einer 35jährigen Patientin: A+B) Manifestation an der linken Niere mit hypoperfundiertem Gewebe um die Oberpolkelche. C) Manifestation an der Harnblase mit narbiger Schrumpfung. Die Harnblasenkapazität in Narkose betrug 80 ml. Als Zeichen der linksseitigen Hydronephrose zieht der erweiterte linke Ureter über den M. psoas. Mit freundlicher Genehmigung, Prof. K. Bohndorf, Augsburg.
Urogenitaltuberkulose im CT-Abdomen: A+B) Manifestation an der linken Niere mit hypoperfundiertem Gewebe um die Oberpolkelche. C) Manifestation an der Harnblase mit narbiger Schrumpfung und linksseitiger Hydronephrose.

Urogramm:

Nachweis von renalen oder genitalen Verkalkungen. Weiterhin: Kelchdeformitäten, Kelchkavernen, Kelchhalsstenosen, fehlende Kelchdarstellung, Ureterstrikturen oder Harnstau [Abb. Nierentomographie].


Nierentomographie bei Urogenitaltuberkulose: in der Tomographie sind mehrere Kavernen ausgehend von den Kelchen zu sehen. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.
Nierenmanifestation bei Urogenital-Tuberkulose in der Urogramm Tomographie sind mehrere Kavernen ausgehend von den Kelchen zu sehen

Rö-Thorax und Rö-Wirbelsäule:

Zeichen der Tuberkulose in der Lunge oder im Knochen machen eine Beteiligung des Harntrakts wahrscheinlicher.

Retrograde Pyelographie:

Die retrograde Pyelographie dient zur Abklärung einer Harnleiterstriktur, bei Niereninsuffizienz und Harnstau [Abb. tuberkulöse Schrumpfblase mit Ureterstrikturen].

Nierenfunktionsszintigramm:

zur Bestimmung der Nierenfunktion bei fortgeschrittener Erkrankung.

Meldepflicht:

der Erregernachweis von Mykobakterien ist namentlich meldepflichtig.

Therapie der Tuberkulose des Harntrakts

Standardtherapie der Tuberkulose:

Die initiale Standardkombination für die Therapie einer Tuberkulose ist Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamid + Ethambutol für 2 Monate. Die Resistenzlage aus den Kulturergebnissen bestimmt dann die weitere Therapie, z.B. Isoniazid und Rifampicin für mindestens vier Monate, ggf. mit einer anderen Kombination je nach Ergebnis. Die Behandlungsdauer bei unkomplizierter pulmonaler oder urogenitaler Manifestation beträgt 6 Monate. Vor Beendigung der Therapie sollte ein klinisch eindeutiger Behandlungserfolg nachweisbar sein (negative Urinkulturen, Remission in der Bildgebung). Pharmakologie, Nebenwirkungen und Dosierungen der Tuberkulostatika siehe Kapitel Medikamente-Tuberkulostatika.

Überwachung während der tuberkulostatischen Therapie:

Vor Therapiebeginn und bei guter Verträglichkeit nach 1, 2, 4, 8, 12, 16, 20 und 24 Wochen sollte ein komplettes Labor inklusive Blutbild, Leber- und Nierenfunktionsparametern sowie Harnsäure abgenommen werden. Die Therapie mit Ethambutol muss augenärztlich überwacht werden, vor Therapie und alle vier Wochen wird der Visus und das Farbsehen kontrolliert. Die Therapie mit Streptomycin birgt die Gefahr irreversibler Hörstörungen und Tinnitus, HNO-ärztliche Kontrollen sind alle vier Wochen notwendig. Zur Prävention neurologischer Nebenwirkungen wird Pyridoxin (Vitamin-B-Komplex) verordnet, gegen die Hyperurikämie Allopurinol.

Resistenzen:

die Therapie wird nach Erhalt der Austestung ggf. geändert, die Therapiedauer ist abhängig vom Behandlungserfolg und meist deutlich länger als 6 Monate. Regelmäßige Urinkulturen sind während der Therapie notwendig.

Isolierung:

Kooperative Patienten mit ausschließlicher urogenitaler Manifestation müssen nicht isoliert werden; es wird jedoch eine eigene Nasszelle/Toilette empfohlen, bis die Erregerausscheidung über den Urin nicht mehr nachweisbar ist. Schutzmaßnahmen wie Kittel, Mundschutz und Handschuhe sind bei der Manipulation mit erregerhaltigen Sekreten notwendig. Bei Patienten mit infektiöser Lungentuberkulose sind eine Isolierung im Einzelzimmer sowie Kittel, Mundschutz und Handschuhe für Pflegepersonal und Besucher notwendig, bis keine Erreger mehr im Sputum nachweisbar sind.

Nachsorge:

nach Abschluss wird in dreimonatlichen Abständen über ein Jahr eine Urinkultur auf Tuberkulose zur Therapiekontrolle veranlasst.

Nierenabszess:

perkutane Drainage oder Nephrektomie, je nach Ausmaß oder Nierenfunktion.

Harnstauungsniere:

DJ-Ureterschienung oder perkutane Nephrostomie bei ausreichender Restfunktion. Die Nephrektomierate nach Harnleiterschienung und medikamentöser Therapie aufgrund einer tuberkulösen Ureterstriktur liegt bei 35 % (Shin u.a., 2002).

Operationen:

vor offenen chirurgischen Interventionen ist eine tuberkulostatische Vorbehandlung über 6 Wochen anzustreben.

Nephrektomie:

bei funktionsloser Niere ist die Nephrektomie Pflicht. Eine partielle Nephrektomie ist in Zeiten der modernen tuberkulostatischen Therapie eine Rarität.

Ureterstrikturen:

zunächst 6-monatige medikamentöse Therapie unter Harnleiterschienung. Bei persistierender Harnstauungsniere mit guter Nierenfunktion ist die chirurgische Sanierung je nach Lokalisation und Ausmaß notwendig: endoskopische Harnleiterschlitzung, Nierenbeckenplastik nach Anderson-Heynes, End-zu-End-Anastomose, Harnleiterreimplantation oder Ileum-Harnleiterersatz.

Epididymektomie:

bei therapierefraktärer Nebenhodenentzündung.

Harnblasenaugmentation/Zystektomie:

Indiziert bei narbiger Schrumpfblase. Bei Befall der distalen Ureteren oder des Trigonums sollte eine komplette Zystektomie durchgeführt werden, eine kontinente orthotope Harnableitung ist möglich.







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Literatur Urogenital-Tuberkulose

Bergstermann und Häußlinger 2002 BERGSTERMANN, H. ; HäUßLINGER, K.:
Tuberkulose.
In: Internist
43 (2002), S. 861–871

Lenk und Schroeder 2001 LENK, S. ; SCHROEDER, J.:
Genitourinary tuberculosis.
In: Curr Opin Urol
11 (2001), Nr. 1, S. 93–8.

Petersen u.a. 1993 PETERSEN, L. ; MOMMSEN, S. ; PALLISGAARD, G.:
Male genitourinary tuberculosis. Report of 12 cases and review of the literature.
In: Scand J Urol Nephrol
27 (1993), Nr. 3, S. 425–8.

Shin, K. Y.; Park, H. J.; Lee, J. J.; Park, H. Y.; Woo, Y. N. & Lee, T. Y.
Role of early endourologic management of tuberculous ureteral strictures
J Endourol, 2002, 16, 755-8.

Wise und Marella 2003 WISE, G. J. ; MARELLA, V. K.:
Genitourinary manifestations of tuberculosis.
In: Urol Clin North Am
30 (2003), Nr. 1, S. 111–21. -







 


  English Version: urogenital tuberculosis.