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Therapie der Unfruchtbarkeit des Mannes
- Infertilität des Mannes: Ursachen und Diagnose
- Unfruchtbarkeit des Mannes: Therapie
Beratung und Aufklärung bei Unfruchtbarkeit
Über Zeitpunkt und Frequenz des Geschlechtsverkehrs, allgemein wird GV alle 2--3 Tage empfohlen. Gleitmittel sollten möglichst nicht verwendet werden. Empfehlenswert ist eine gesunde Ernährung, Vermeidung von regelmäßigem Alkoholkonsum, exzessiver sportlicher Belastung, Rauchen, Drogen, Anabolika und Übergewicht.
Therapie von Hormonstörungen
Hypogonadotroper Hypogonadismus:
Therapie des Hypogonadismus mit HCG-Stimulation oder pulsatile GnRH-Therapie mithilfe einer Medikamentenpumpe. Die direkte Testosteronsubstitution ist durch die Hemmung der Gonadotropine (insbesondere FSH) kontraproduktiv.
Hyperprolaktinämie:
Bei einem Makroadenom der Hypophyse ist die transsphenoidale Hypophysentumorresektion indiziert. Ohne einen sichtbaren Hypophysentumor ist die Gabe eines Dopaminagonisten, z. B. Bromocriptin oder Cabergolin, mit Kontrolle der Testosteron- und Prolaktinkonzentrationen notwendig.
Adrenogenitales Syndrom:
Schwere Infertilität (bis zur Azoospermie) und ein testikulärer adrenaler Resttumor (TART) sind bei unzureichender medikamentöser Therapie des adrenogenitalen Syndroms möglich. Eine korrekte Substitution von Glukokortikoiden und ggf. Mineralokortikoiden ist für die Fruchtbarkeit der betroffenen Männer unerlässlich.
Therapie sexueller Funktionsstörungen:
Sexuelle Funktionsstörungen sind häufig behandelbare Ursachen der Unfruchtbarkeit.
Vorzeitige Ejakulation:
Therapiekonzepte beinhalten lokale Lidocainsalben, Start-Stopp Techniken des GV, vorhergehende Masturbation oder die medikamentöse Therapie mit Serotonin Re-uptake Inhibitoren wie Dapoxetin. Siehe Abschnitt vorzeitige Ejakulation.
Retrograde Ejakulation:
Versuch mit Sympathomimetika wie Imipramin 25–75 mg p.o. 1–1–1 oder Desimipramin 50 mg p.o. jeden zweiten Tag. Alternativ können Spermien aus dem postejakulatorischen Urin gewonnen werden.
Anejakulation:
Optionen sind die Vibrostimulation oder bei fehlendem Erfolg die Elektroejakulation, v. a. bei Querschnittlähmung oder nach retroperitonealer sympathischer Nervenläsion.
Therapie entzündlicher Störungen der Fruchtbarkeit:
Die Studienlage bei entzündlicher Unfruchtbarkeit ist widersprüchlich und teilweise schlecht abgesichert.
Anti-Sperma Antikörper:
Aufgrund schlechter Datenlage für Glukokortikoide ist die ICSI Therapie der ersten Wahl. Alternativ Therapieversuch mit Glukokortikoiden in Kombination von IVF oder ICSI nach fehlgeschlagener In-vitro-Fertilisation.
Pyospermie:
Pyospermie ist ein Entzündungszeichen, aber kein sicherer Nachweis einer bakteriellen Infektion. Langzeitantibiose (nach Antibiogramm) über vier Wochen sind bei gesicherter oder klinisch plausibler Infektion indiziert. Als Antibiotika sind Doxycyclin, Fluorchinolone, Azithromycin, Amoxicillin oder Cotrimoxazol geeignet. Als Therapieversuch ist auch die Kombination der Antibiotikatherapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika denkbar. Empirische Langzeitantibiosen ohne Erregernachweis sollten zurückhaltend eingesetzt werden. Häufigere Ejakulationen können unterstützend empfohlen werden.
Empirische medikamentöse Therapie bei fehlender Ursache der Unfruchtbarkeit:
Bei der Mehrzahl der subfertilen Männer ist eine Ursache für ein grenzwertig pathologisches Spermiogramm (z. B. OAT-Syndrom) nicht eruierbar. Zahlreiche Substanzen werden empirisch bei der männlichen Unfruchtbarkeit oder Subfertilität angewendet. Die Kosten und möglichen Nebenwirkungen müssen bei eingeschränkt nachgewiesener Wirksamkeit immer gegenüber assistierten Reproduktionstechniken abgewogen werden.
Antioxidantien:
Kommerziell erhältliche Nahrungsergänzungsmittel mit antioxidativer Wirkung enthalten Glutathion, Vitamin E, Vitamin C, Carotinoide, Resveratrol, Flavonoide und Spurenelemente wie Zink oder Selen. Randomisierte Studien und Metaanalysen zeigen uneinheitliche Ergebnisse; ein relevanter Nutzen auf Lebendgeburtenrate ist unsicher. Prinzipiell kann auch durch eine gesunde Ernährung die Antioxidantienmenge erhöht werden.
Östrogenantagonisten:
Tamoxifen und Clomifen führen zu einer Erhöhung der Gonadotropine und damit zu einer Stimulation der Spermiogenese. Eine Metaanalyse mehrerer randomisierter Studien fand eine Verbesserung der Schwangerschaftsrate (Chua u.a., 2013). Dosierung (Off-Label Anwendung) von Tamoxifen 10 mg 1–0–1.
Aromatasehemmer:
Aromatasehemmer senken die Umwandlung von Testosteron in Östradiol und können bei ausgewählten infertilen Männern mit Adipositas oder metabolischem Syndrom und erniedrigtem Testosteron bei relativ erhöhtem Östradiol erwogen werden. Dosierung (Off-Label-Anwendung): Letrozol 2,5 mg 1-0-0 oder Anastrozol 1 mg 1-0-0.
Rekombinantes FSH:
Therapieversuch mit signifikantem Effekt (OR 2–9) bei idiopathischer männlicher Infertilität in mehreren randomisierten Studien (Santi u.a., 2015). Dosierung (Off-Label Anwendung): 75–150 IU 3×/Woche.
Weitere Medikamente:
Mit widersprüchlichen Daten zur Wirksamkeit: Kallikrein, Zinksalze, Pentoxifyllin, Mastzellblocker, L-Carnitin.
Varikozelenoperation:
Die Varikozelenoperation kann bei tastbarer Varikozele, Infertilität und pathologischem Spermiogramm die Spermienparameter und Schwangerschaftsraten verbessern (Marmar2007). Eine Behandlung subklinischer Varikozelen wird nicht empfohlen. Die Varikozelektomie kann die DNA-Fragmentierung der Spermien reduzieren und Ergebnisse der assistierten Reproduktion verbessern (Machen u.a., 2019). Bei nichtobstruktiver Azoospermie und Varikozele konnten einzelne Studien eine Verbesserung der Spermienextraktionsrate nach Varikozelenoperation nachweisen; weitere Studien sind notwendig.
Obstruktive Azoospermie:
Vor operativer Therapie sollte die Azoospermie klinisch, laborchemisch und sonographisch als obstruktiv eingeordnet werden. Eine diagnostische Hodenbiopsie ist nicht routinemäßig erforderlich. Je nach Ursache der Obstruktion kommen rekonstruktive Verfahren und/oder eine operative Spermiengewinnung für ICSI infrage.
Vasovasostomie:
Die Vasovasostomie ist indiziert bei Obstruktion des Vas deferens nach Vasektomie. Exzision der Vasektomienarbe und der Striktur, Prüfung der Durchgängigkeit durch Kochsalzinjektion, Spermienmikroskopie aus dem distalen (dem Hoden zugewandten) Ende. Werden aus dem distalen Ende Spermatozoen nachgewiesen, wird eine Vasovasostomie durchgeführt [Abb. Technik der Vasovasostomie]. Ggf. Kryokonservierung für zukünftige ICSI-Zyklen. Bei negativem intraoperativem Spermiogramm sollte eine Vasoepididymostomie durchgeführt werden.
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Ergebnisse: Durchgängigkeitsraten von über 75 % und Schwangerschaftsraten von 46--82 % werden berichtet. Ungünstige Prognosefaktoren sind ein langes obstruktives Intervall, fehlender Spermiennachweis in der intraoperativen Vasflüssigkeit, epididymale Sekundärobstruktion, fehlende mikrochirurgische Expertise sowie fortgeschrittenes Alter der Partnerin.
Vasoepididymostomie:
Indiziert bei Obstruktion des Epididymis oder bei negativer intraoperativer Spermienmikroskopie bei geplanter Vasovasostomie.
Technik: Inzision der dilatierten Epididymis-Schlinge, motile Spermien werden kryokonserviert und eine Vasoepididymostomie (Seit-zu-End Anastomose) durchgeführt [Abb. Technik der Vasoepididymostomie]. Durchgängigkeitsraten zwischen 37 bis 85 % und Schwangerschaftsraten zwischen 13 bis 42 % werden publiziert.
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Obstruktion des Ductus ejaculatorius:
Selten; Hinweise sind vermindertes Ejakulatvolumen, saures Ejakulat, Azoospermie oder schwere Oligozoospermie, fehlende Fructose sowie TRUS-Befunde wie erweiterte Samenblasen, erweiterte Ductus ejaculatorii oder Prostatazysten. Ergänzend kann bei unklarer Anatomie eine MRT-Diagnostik sinnvoll sein. Eine Seminalvesikuloskopie wird diagnostisch und therapeutisch eingesetzt, die Evidenz und Verfügbarkeit ist begrenzt. Therapieoptionen sind transurethrale Inzision/Resektion der Ductus ejaculatorii, vesikuloskopische Verfahren oder operative Spermiengewinnung mit ICSI.
Techniken der assistierten Reproduktion
Techniken der assistierten Reproduktion kommen zur Anwendung, wenn o.g. Therapieansätze versagen. Alle Therapieansätze beinhalten eine operative oder nichtoperative Spermiengewinnung mit Aufbereitung und Aufkonzentration, die hormonelle Stimulation der Frau zur kontrollierten Follikelreifung und dann verschiedene Techniken der Eibefruchtung.
Spermaaufbereitung für Kinderwunschbehandlung:
Für eine Insemination oder IVF müssen die Spermien vom Seminalplasma getrennt werden. Das Sperma wird nach Verflüssigung mit Kulturmedium versetzt und zentrifugiert, der Überstand wird verworfen und die Spermien mit Kulturmedium resuspendiert. Überschüssige Spermien können nun kryokonserviert werden. Die Aufkonzentrierung von beweglichen Spermien gelingt mit der sogenannten Swim-up Methode: das Sperma wird zentrifugiert, der Überstand verworfen und die Spermien werden vorsichtig mit Kulturmedium überschichtet. Nun können motile Spermien in den Überstand schwimmen und werden gezielt abgesaugt.
Operative Spermiengewinnung:
Die operative Spermiengewinnung ist indiziert bei Azoospermie oder in ausgewählten Fällen bei relevanter DNA-Fragmentierung der Spermatozoen. MESA liefert bei obstruktiver Azoospermie meist viele posttestikulär gereifte Spermien für mehrere ICSI-Zyklen, setzt aber mikrochirurgische Expertise voraus. TESE/TESA sind einfacher verfügbar und sinnvoll, wenn MESA nicht möglich ist oder eine spätere Rekonstruktion nicht erschwert werden soll.
Mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration (MESA):
Die mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration (MESA) ist die offen mikrochirurgische Inzision eines dilatierten Nebenhodentubulus, Aspiration der Flüssigkeit mit Spermien aus dem Nebenhoden, Kryokonservierung in Portionen, um mehrfache ICSI-Zyklen durchführbar zu machen.
Testikuläre Spermatozoenextraktion (TESE):
Hodengewebsentnahme und portionierte Kryokonservierung für mehrere ICSI-Zyklen. Sie indiziert bei Azoospermie oder bei relevanter DNA-Fragmentierung der Spermatozoen. Eine Entnahme von Hodengewebe an mehreren Lokalisationen mit mikrochirurgischer Identifizierung von dilatierten Tubuli sichert den höchsten Erfolg. Eine perkutane Biopsietechnik ist bei Patienten mit obstruktiver Azoospermie und normaler Spermatogenese möglich (TESA).
Intrauterine Insemination:
Therapieoption bei leichter männlicher Subfertilität oder ungeklärter Infertilität. Die Gesamtanzahl der beweglichen Spermien (TMSC) nach Aufbereitung sollte über 5--10 Millionen liegen. Der Insemination geht häufig eine ovarielle Stimulation voraus; dabei besteht ein erhöhtes Risiko für Mehrlingsschwangerschaften. Die Schwangerschaftsrate pro IUI-Zyklus beträgt 8--15 % und ist stark vom Alter der Frau, der Indikation und der Spermienqualität nach Aufbereitung abhängig.
In vitro Fertilisation (IVF):
Mehrere 100000 aufbereitete mobile Spermien sind Minimum für die In vitro Fertilisation (IVF). Nach hormoneller Stimulation der Follikelreifung werden die Eizellen durch sonographisch gestützte transvaginale Follikelpunktion gewonnen. Anschließend erfolgt die Befruchtung in vitro mit aufbereitetem Sperma. Die Embryonen werden kultiviert und anschließend, meist im Furchungs- oder Blastozystenstadium, in das Cavum uteri transferiert; in Deutschland sind maximal drei Embryonen pro Zyklus zulässig. Die Schwangerschaftsrate pro Embryotransfer liegt in Deutschland insgesamt bei etwa 30 %, ist aber stark altersabhängig.
Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI):
Bei der ICSI wird ein einzelnes Spermium direkt in eine Eizelle injiziert. Die weiteren Schritte entsprechen dem IVF-Ablauf mit Embryokultur und Embryotransfer.
Komplikationen der künstlichen Befruchtung:
Die Hormonstimulierung der Frau zur gezielten Follikelreifung kann signifikante Nebenwirkungen verursachen: Bauchschmerzen, Verletzungen bei der Entnahme, Hormonnebenwirkungen. Durch den Transfer mehrerer Embryonen sind Mehrlingsschwangerschaften möglich. Das Risiko kongenitaler Fehlbildungen ist nach assistierten Reproduktionstechniken leicht erhöht; die Ursache ist multifaktoriell und umfasst sowohl elterliche Faktoren als auch mögliche verfahrensassoziierte Effekte.
Assistierte Reproduktionstechniken werfen ethische und rechtliche Fragen auf. Besonders umstritten ist die Präimplantationsdiagnostik, da sie die Auswahl nicht betroffener Embryonen ermöglicht. Überzählige Embryonen sollen in Deutschland durch die restriktive Erzeugung und den Transfer von maximal drei Embryonen pro Zyklus möglichst vermieden werden. Entstehen dennoch nicht transferierte Embryonen, werden sie kryokonserviert. Wird die Kryokonservierung nicht fortgeführt, werden die Embryonen verworfen.
Prognose
Die Chance auf Schwangerschaft und Lebendgeburt hängt von Ursache und Dauer des Kinderwunsches, Alter und ovarieller Reserve der Partnerin, väterlichem Alter, Schweregrad der Spermiogrammstörung, Vorliegen behandelbarer Ursachen und gewählter reproduktionsmedizinischer Strategie ab.
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English Version: Treatment of male infertility
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