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BPH (Benigne Prostatahyperplasie): Operation und Lasertherapie
- Benigne Prostatahyperplasie BPH 1/5): Definition und Epidemiologie
- BPH: Klinik und Komplikationen
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- BPH: Medikamente
- BPH: operative Therapie
Transurethrale Resektion der Prostata (TURP)
Die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) ist die endoskopische Entfernung von obstruierenden Prostatagewebe mit einer Elektroschlinge. Die TURP ist der Goldstandard der operativen Therapie für das benigne Prostatasyndrom (BPS) bis maximal 75–100 ml Prostatavolumen (über 90 % der invasiven Verfahren).
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Indikationen zur TURP:
Die häufigste Indikation für eine TURP sind moderate bis schwere Symptome des BPS trotz medikamentöser Therapie. Eine operative Therapienotwendigkeit besteht bei rezidivierenden Harnverhalten, rezidivierenden Harnwegsinfektionen, rezidivierender Makrohämaturie, Harnblasensteinen, postrenaler Niereninsuffizienz und großen Harnblasendivertikeln.
Technik und Komplikationen der TURP:
Siehe Abschnitt Technik der TURP und Komplikationen der TURP.
Ergebnisse der TURP:
Die TURP verbessert Harnfluss, IPSS, Lebensqualität und Restharnmenge deutlich und anhaltend. Miktionsbeschwerden sprechen besser an als Speicherbeschwerden. Nykturie und Drangsymptomatik können persistieren, insbesondere bei Detrusorüberaktivität, nächtlicher Polyurie oder internistischen Ursachen.
Transurethrale Inzision der Prostata (TUIP)
Bei der transurethralen Inzision der Prostata (TUIP) wird durch Inzision von Harnblasenhals und Prostatagewebe eine Desobstruktion erreicht.
Indikationen für die TUIP:
Die TUIP ist geeignet bei kleiner Prostata, meist <30 ml, und fehlendem relevantem Mittellappen. Vorteil ist die geringere operative Belastung und eine niedrigere Rate retrograder Ejakulation im Vergleich zur TURP.
Technik der TUIP:
Es wird mit dem Resektoskop eine Inzision des Harnblasenhalses bis zum Verumontanum beidseits der Mittellinie bei 4 und 8 Uhr angelegt; dabei wird ein spezieller Elektrohaken verwendet [Abb. Technik der TUIP].
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Endoskopische Enukleation der Prostata (EEP)
Bei der anatomischen endoskopischen Enukleation der Prostata (AEEP/EEP) wird das Prostataadenom in der Präparationsschicht zwischen Adenom und peripherer Prostata transurethral mobilisiert und anschließend morcelliert oder reseziert.
Indikationen für die EEP:
Die EEP ist eine Alternative zur TURP und zur offen-chirurgischen oder minimal-invasiven Adenomektomie. Bei ausreichender Expertise kann jedes Prostatavolumen effektiv behandelt werden.
Technik:
Siehe Abschnitt Holmium-Laser-Enukleation der Prostata. Für die Gewebedurchtrennung können verschiedene Energietechniken angewendet werden:
- HoLEP: Holmium-Laser-Enukleation der Prostata
- ThuLEP: Thulium-Laser-Enukleation der Prostata
- GreenLEP: Greenlight-Laser-Enukleation der Prostata
- BipolEP: Bipolare Enukleation der Prostata
Ergebnisse und Komplikationen:
Randomisierte Studien zeigen eine vergleichbare oder bessere funktionelle Effektivität gegenüber TURP oder einfacher Adenomektomie, bei kürzerer Katheterverweildauer, geringerem Blutverlust und kürzerer Krankenhausverweildauer. Die Wahrscheinlichkeit eines TUR-Syndroms ist durch isotonische Spüllösung sehr gering.
Nachteile:
Relevante Lernkurve, Geräte- und Sondenkosten sowie erhöhtes Risiko einer meist passageren post-operativen Belastungsinkontinenz.
Transurethrale Laserverfahren des benignen Prostatasyndroms (BPS)
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Technik der Prostata-Laserung:
Verschiedene Laserquellen mit unterschiedlichen physikalischen Eigenschaften ermöglichen Koagulation, Vaporisation, Vaporesektion oder Enukleation von Prostatagewebe.
Transurethral Ultrasound-Guided Laser-Induced Prostatectomy (TULIP):
Medizingeschichte, die Technik wird aufgrund der fehlenden direkten Visualisierung der Lasereffekte nicht mehr angewendet.
Visual laser ablation of the prostate (VLAP):
Medizingeschichte, Side-fire Laserapplikation mit Gewebekoagulation unter Sicht. Nach Abstoßung des nekrotischen Gewebes verbessert sich die Miktion. Die Technik wird aufgrund besserer Alternativen nicht mehr angewendet.
Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP):
Siehe oben unter endoskopische Enukleation der Prostata (EEP).
Transurethrale Laservaporisation der Prostata:
Die hohe Leistung der Laserapplikation (KTP-Greenlight-Laser oder Thulium-Laser) führt zu Verdampfung von Prostatagewebe mit guter Koagulationsleistung. Das Verfahren eignet sich besonders bei erhöhtem Blutungsrisiko oder Antikoagulation. Nachteile sind Geräte- und Sondenkosten sowie ein erhöhtes Reinterventionsrisiko bei großen Prostatae im Vergleich zu enukleierenden Verfahren. Technik und Komplikationen siehe KTP-Laserung der Prostata.
Ergebnisse aus randomisierten Studien:
Von den zahlreichen Laserverfahren haben sich die endoskopische Enukleation der Prostata (HoLEP u.a.) und die Laservaporisation (KTP u.a.) durchgesetzt. Für beide Verfahren existieren randomisierte Studien mit vergleichbaren Ergebnissen und reduzierten Komplikationen im Vergleich zur TURP oder Adenomektomie (Kuntz u.a., 2004) (Kuntz u.a., 2008) (Reich, 2011). Im direkten Vergleich der beiden Laserverfahren zeigten sich bei großen Prostatadrüsen über 60 ml Vorteile für das HoLEP-Verfahren (Elmansy u.a., 2012).
Offene, laparoskopische und robotische Adenomektomie
Indikation zur Adenomektomie:
Bei sehr großer Prostata ist die einfache Adenomektomie offen, laparoskopisch oder roboterassistiert eine Option, insbesondere wenn keine ausreichende endoskopische Enukleationsexpertise verfügbar ist. Falls eine Harnblasendivertikelabtragung oder die Entfernung von Harnblasensteinen notwendig ist, ist eine Adenomektomie auch bei kleineren Prostatagrößen sinnvoll. Weitere Indikationen sind komplexe Harnröhrenerkrankungen (Z.n. Hypospadieoperation) oder Kontraindikationen für eine Steinschnittlagerung.
Technik und Komplikationen der Adenomektomie:
Die transvesikale Adenomektomie nach Harris-Hryntschak ist geeignet bei signifikanter Mittellappenvergrößerung, operationspflichtigen Harnblasendivertikeln oder Harnblasensteinen. Die retropubische Adenomektomie nach Millin bietet den Vorteil der besseren Blutstillung und der einfacheren apikalen Adenomektomie, ist jedoch bei großem Mittellappen, Harnblasenerkrankungen und Adipositas weniger geeignet. Ausführliche Darstellung der Techniken und Komplikationen siehe o.g. Links der beiden OP-Techniken.
Neue interventionelle Therapieverfahren
Prostataarterienembolisation (PAE)
Prostataarterienembolisation ist ein interventionell-radiologisches Verfahren zur Volumenreduktion der Prostata. Sie wird bei LUTS/BPS und auch bei therapierefraktärer Prostatablutung eingesetzt.
Indikation:
Die PAE ist eine Alternative zur TURP oder Adenomektomie bei Miktionsbeschwerden oder rezidivierender Makrohämaturie ohne relevante Begleitpathologie wie Harnblasensteine oder große Divertikel.
Technik:
Superselektive Sondierung der Prostataarterien und Injektion kleiner Embolisationspartikel unter sorgfältiger Schonung von Arterien des Rektums, der Harnblase und des Penis. Für eine erfolgreiche Behandlung sollte möglichst bilateral embolisiert werden. Im Verlauf entstehen Ischämie, Volumenabnahme der Prostata und allmähliche Besserung der LUTS.
Ergebnisse:
Die Verbesserung der Miktionsbeschwerden setzt nach Monaten ein und kann sich im weiteren Verlauf weiter verbessern. Im Vergleich zur TURP ist die PAE meist weniger effektiv hinsichtlich Harnfluss, Restharn und Prostatavolumen, kann aber bei geeigneter Patientenselektion eine relevante Symptomverbesserung erreichen. (Abt u.a., 2018) (Ray u.a., 2018). Die PAE wurde auch erfolgreich bei Patienten mit Harnverhalt eingesetzt (Erfolgsrate 60–80%), welche für eine TURP nicht geeignet waren. Langzeitergebnisse liegen nicht vor.
Komplikationen:
Häufig sind passagere Dysurie, Beckenschmerz, Hämatospermie oder vermindertes Ejakulationsvolumen. Selten sind Harnverhalt, Infektion, relevante Strahlenexposition, Fehlembolisation von Harnblase, Rektum oder Penis sowie angiographische Komplikationen.
Transurethrale Mikrowellentherapie (TUMT)
Technik der TUMT:
Durch Mikrowellen wird Prostatagewebe thermisch geschädigt, während die Urethramukosa gekühlt wird. Durch Koagulationsnekrose, Apoptose und Denervierung kann eine Volumenreduktion und Symptomverbesserung entstehen.
Indikation zur TUMT:
Wurde weitgehend durch wirksamere endoskopische, laserbasierte und minimal-invasive Verfahren verdrängt.
Ergebnisse der TUMT:
Die Symptomverbesserung ist variabel und objektive Parameter verbessern sich weniger zuverlässig als nach TURP oder Enukleation. Häufig sind post-operative Harnverhalte und Reinterventionen.
Transurethrale Nadelablation d. Prostata (TUNA)
Technik der TUNA:
Nadelsonden werden unter Sicht in das Adenom eingeführt; Radiofrequenzenergie induziert eine Hitzenekrose des Adenoms. Die Technik kann in Lokalanästhesie oder Spinalanästhesie durchgeführt werden.
Ergebnisse der TUNA:
Die TUNA wird heute nur noch selten angewendet. Im Vergleich zu TURP ist die Symptomverbesserung geringer und Reinterventionen sind häufiger; post-operative Harnverhalte können auftreten.
Transurethrale Vaporisation der Prostata (TUVP)
Technik der TUVP:
Durch eine besondere Stromapplikation werden 2 Mechanismen erzeugt: elektrodennah wird das Gewebes vaporisiert und elektrodenfern koaguliert. Die Elektroden haben die Form eines rollenden Zylinders oder einer dicken Schlinge (thick loop resection).
Ergebnisse der TUVP:
In randomisierten Studien vergleichbare Ergebnisse zwischen TUVP und TURP, ohne deutliche klinische Vorteile für die TUVP. In der Tendenz weniger Blutverlust bei der TUVP.
Transurethrales Urolift-Verfahren
Das Urolift-Verfahren ist eine nichtablative operative Technik zur Desobstruktion der prostatischen Harnröhre (Berges u.a., 2013). Die Technik ist eine minimal-invasive Therapieoption bei Patienten mit relativer Operationsindikation (ohne Harnverhalt oder rezidivierenden Makrohämaturien), einem Prostatavolumen unter 60 ml und ohne signifikantem Mittellappen. Als Vorteile des Verfahrens gelten die geringe operative Belastung und Komplikationsrate und der Erhalt der antegraden Ejakulation.
Technik des Urolift-Verfahren:
Mit Hilfe eines Applikators werden transurethral je nach Prostatagröße 2–6 kleine Geweberetraktoren in die Prostata eingebracht, welche das Prostatagewebe komprimieren und einen Kanal zwischen Harnblasenhals und Sphinkter schaffen.
Ergebnisse:
In einer randomisierten Studie (1 Jahr Nachbeobachtung) konnte eine deutliche Verbesserung des Symptomscores und des Harnstrahls ohne negativen Einfluss auf die sexuelle Funktion nachgewiesen werden (Roehrborn u.a., 2013).
Bildgestützte robotische Waterjet Ablation der Prostata
Mit der transrektalen Sonographie werden die Areale der Prostata markiert, welche abgetragen werden sollen. Der robotisch geführte Wasserstrahl (Aquabeam) trägt innerhalb von wenigen Minuten das Gewebe ab (Aquablation der Prostata), die Hämostase wird entweder durch einen Spülkatheter auf Zug oder durch die anschließende Elektrokoagulation erreicht.
Ergebnisse:
Die Aquablation verbessert IPSS und Harnfluss deutlich und eignet sich auch für größere Prostatae. Vorteile sind standardisierte, bildgestützte Resektion und vergleichsweise günstige Ejakulationsraten gegenüber TURP. Nachteile sind das relativ hohe Blutungsrisiko, Kosten, Geräteabhängigkeit und fehlende Histologie.
Rezum Wasserdampf Ablation der Prostata
Unter Lokalanästhesie werden zystoskopisch Nadeln in das Prostatagewebe eingeführt, über diese wird Wasserdampf in das Gewebe verteilt und eine Hitzenekrose verursacht.
Ergebnisse: Gut verträgliches Verfahren mit Erhalt der sexuellen Funktion. Die Desobstruktion ist geringer und langsamer als bei TURP oder Enukleation; post-operative Dysurie, Harnverhalt und vorübergehende Katheterpflicht sind häufig.
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English Version: Surgery for benign prostatic hyperplasia
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