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Diagnose und notwendige Untersuchungen der BPH

• Benigne Prostatahyperplasie BPH 1/5): Definition und Epidemiologie
• BPH: Klinik und Komplikationen
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• BPH: Medikamente
• BPH: operative Therapie

Die diagnostische Herausforderung besteht in der Klärung der Ursache für die Miktionsbeschwerden. Weder die Beschwerden, noch der Harnstrahl noch das Prostatavolumen für sich alleine können zuverlässig die subvesikale Obstruktion durch die Prostata vorhersagen. Abb. Flussdiagramm LUTS zeigt einen leitlinienorientierten Algorithmus für Diagnose und Therapie bei LUTS und BPS.

Flussdiagramm Diagnose der BPH: Algorithmus zur Diagnose und Behandlung des benignen Prostatasyndroms bei Erstmanifestation, in Anlehnung an die Leitlinien der AUA, DGU und EAU:
(*) Trotz adäquater medikamentöser Therapie.
(**) Eine Urodynamik sollte vor invasiver Therapie insbesondere bei Männern unter 50~Jahren, bei Patienten über 80~Jahren, bei Restharn $>$\,300~ml, bei maximalem Harnfluss $>$\,15~ml/s, bei V.\,a. neurogene Harnblasenfunktionsstörung, nach radikaler Beckenchirurgie oder nach erfolgloser invasiver Therapie erwogen werden.
(***) Nicht nach Harnverhalt oder Prostatablutung.

Anamnese:

Klärt Schweregrad, Verlauf, Leidensdruck, Trinkverhalten, Nykturie, Hämaturie, Harnwegsinfekte, Harnverhalt, neurologische Erkrankungen, Voroperationen, Sexualfunktion und Therapieziel. Sie ist zentral für die Differentialdiagnose männlicher LUTS. Die Anamnese spielt eine zentrale Rolle für die Differentialdiagnose.

Risikofaktoren für eine Harnröhrenstriktur:

Urethritis, transurethrale Eingriffe, Katheterisierungen, Becken- oder perineales Trauma und vorausgegangene Strahlentherapie.

Neurogene Harnblasenerkrankungen:

Diabetes mellitus, M. Parkinson, Multiple Sklerose, Apoplex, Rückenmarkserkrankungen sowie Operationen am Spinalkanal oder im Becken.

Medikamente

Sympathomimetika, Anticholinergika, trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Opioide und Antihistaminika können LUTS verschlechtern oder Harnverhalt auslösen.

Miktionstagebuch:

Ein Miktionstagebuch über mindestens 2--3 Tage kann Trinkmengen, Miktionsfrequenz, Miktionsvolumina und nächtliche Polyurie erfassen. Sinvvoll zur DD der Nykturie bei Diabetes, COPD oder Herzinsuffizienz.

Untersuchung:

Die körperliche Untersuchung umfasst Abdomen, äußeres Genitale, Meatus, Phimose, digitale rektale Untersuchung mit Einschätzung von Prostatagröße und suspekten Indurationen sowie ggf. eine orientierende neurologische Untersuchung mit Sphinktertonus, perinealer Sensibilität, Reithosenanästhesie und Paresen.

IPSS:

IPSS-Fragebogen zur Quantifizierung der subjektiven Beschwerden (s. o.).

Laboruntersuchungen bei BPH:

Urinuntersuchung:

Die Urinuntersuchung wird entweder als Urinsediment oder mit Urinteststreifen durchgeführt. Bei Auffälligkeiten wird eine Urinkultur angelegt.

Kreatinin:

zum Ausschluss einer Obstruktion mit Schädigung des oberen Harntrakts.

PSA:

Hilft bei der Differenzierung zwischen BPH und Prostatakarzinom und ist bei Patienten mit einer Lebenserwartung von über 10 Jahren sinnvoll. Erhöhte PSA"=Werte sollen risikoadaptiert beurteilt werden; eine Biopsieindikation ergibt sich aus Gesamtrisiko, digital"=rektalem Befund, PSA"=Dynamik, PSA"=Dichte und ggf. multiparametrischer MRT. Für eine ausführliche Diskussion der PSA-Normalwerte und davon abgeleiteten Parametern siehe Kapitel Laboruntersuchungen.

Uroflowmetrie:

Für eine aussagekräftige Untersuchung sollte das Miktionsvolumen über 150 ml liegen. Ein Harnfluss unter 10 ml/s ist typisch für das benigne Prostatasyndrom, ein Harnfluss über 15 ml/s lässt am Erfolg und an der Notwendigkeit einer operativen Therapie zweifeln. Die Harnstrahlmessung kann wenig zur Differentialdiagnose der subvesikalen Obstruktion oder einer Harnblasendysfunktion beitragen.

Sonographie bei BPH:

Die Sonographie beurteilt Restharn, Harnblasenwand und Detrusordicke [Abb. Sonographie Trabekelblase], Prostatagröße, intravesikalen Mittellappen, Harnblasensteine, Harnblasendivertikel [Abb. Sonographie Harnblasendivertikel] sowie Harnstau.

Trabekelblase mit massiver Harnblasenwandverdickung (19 mm) in der Sonographie: die Harnblasentrabekel mit Pseudodivertikeln sind durch die Luft in der Harnblase nach Dauerkatheterisierung als echogene Strukturen mit Schallschatten gut erkennbar. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. U. Sonntag, Augsburg.

Sonographie eines Harnblasendivertikels: das Divertikel ist deutlich größer als die Harnblase (HB), massive Detrusorwandverdickung, enger Divertikelhals. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. med. C. Hornig, Augsburg.

Restharn:

Restharn kann rezidivierende Harnwegsinfektionen, Harnblasensteine und Harnverhalt begünstigen. Einzelmessungen sind wegen hoher intraindividueller Schwankungen nur eingeschränkt belastbar. Hohe Restharnmengen können sowohl durch benigne Prostataobstruktion als auch durch Detrusorschwäche entstehen; eindeutige Grenzwerte für Operationsindikation oder konservatives Therapieversagen fehlen.

Sonographie der Nieren:

Dient dem Ausschluss von Hydronephrose, insbesondere bei erhöhtem Kreatinin, Harnverhalt, hohem Restharn, rezidivierenden Infekten oder Flankenschmerzen.

Prostatagröße:

Die Prostatagröße wird transabdominell oder transrektal bestimmt, sie ist wichtig für die Auswahl medikamentöser und invasiver Therapieverfahren. Darstellung der Prostata in der sagittalen und horizontalen Ebene, Messung von Länge, Breite und Höhe und Berechnung des Prostatavolumens.

Benigne Prostatahyperplasie mit vergrößertem Mittellappen und vereinzelt kleinen Zysten in der transrektalen Sonographie: links sagittale Ebene, Mitte transversale Ebene der vergrößerten Seitenlappen und rechts transversale Ebene des intravesikalen Mittellappens auf Höhe der Samenblasen.

Intravesikale Prostataprotrusion:

Wird in der Sagittalschnitt gemessen, indem bei adäquat gefüllter Harnblase das Lot von einer Basislinie des Blasenbodens bis zum höchsten Punkt des in das Lumen ragenden Prostatamittellappens gefällt wird. Eine Protrusion über 10 mm spricht für eine relevante Obstruktion.

Urodynamik bei benignem Prostatasyndrom (BPH):

Während die Harnstrahlmessung zur Routinediagnostik gehört, ist die Zystometrie unklaren Fällen vorbehalten, insbesondere vor invasiver Therapie oder nach erfolgloser medikamentöser Therapie. Die EAU-Leitlinie empfiehlt die Urodynamik in unklaren Fällen vor operativer Therapie zu erwägen, insbesondere bei einem Uroflow von über 15 ml/s, bei Verdacht auf eine neurogene Harnblasenfunktionsstörung ohne Obstruktion, bei Männern unter 50 Jahren, bei Männern über 80 Jahren und bei Restharn über 300 ml. Trotz adäquater Diagnostik und Selektion persistieren bei einem Teil der Patienten nach invasiver Therapie LUTS, meist durch Speicherstörungen, Detrusorüberaktivität oder Detrusorschwäche.

Zystoskopie bei BPH:

Die Zystoskopie ist indiziert bei Makrohämaturie, V. a. Harnröhrenstriktur, Harnblasenkarzinom, Harnblasenstein oder vor geplanter invasiver Therapie, wenn die endoskopische Anatomie die Verfahrenswahl beeinflusst. Die Zystoskopie dient nicht als alleinige Entscheidungsgrundlage für eine Operation. Endoskopische Zeichen wie großer Mittellappen, Harnblasenbarre oder sich berührende Seitenlappen (kissing lobes) belegen nicht allein die Operationsindikation (TURP oder Adenomektomie).

Seitenlappen (kissing lobes) bei benignen Prostatahyperplasie (BPH): Zystoskopie (Blick vom Colliculus seminalis in Richtung Harnblase): sich berührende Seitenlappen (kissing lobes) bei BPH.

Radiologische Bildgebung bei BPH:

Urogramm:

Das Urogramm war lange Zeit Standard zur Evaluation des oberen Harntrakts vor operativer Therapie des benignen Prostatasyndroms. Heute ist es in der Routinediagnostik weitgehend durch Sonographie, Laboruntersuchungen und gezielte Schnittbildgebung ersetzt.

Urogramm bei BPH: deutlich ist die Anhebung des Harnblasenbodens durch die Vergrößerung des Mittellappens erkennbar. Die Ureteren münden angelhakenförmig in die Harnblase, ein Harnstau liegt nicht vor. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. R. Gumpinger, Kempten.

CT- oder MRT-Urographie:

Indiziert bei unklarer Makrohämaturie, Tumorverdacht, Harnblasensteine, komplexen Harnblasendivertikeln, unklarer Hydronephrose, Verdacht auf extrinsische Obstruktion oder unklaren sonographischen Befunden.

Retrograde Urethrographie bei BPH:

Indiziert bei V. a. Harnröhrenstriktur.

MCU bei BPH:

Das MCU ist indiziert bei V. a. Harnblasendivertikel oder Harnblasensteine [Abb. MCU bei BPH mit Harnblasendivertikeln].

MCU bei BPH und multiplen Harnblasendivertikeln: im großen rechten Divertikel befindet sich ein Harnblasenstein, erkennbar durch die Doppelkontrastierung. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. R. Gumpinger, Kempten.

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

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  English Version: Diagnostic workup for benign prostatic hyperplasia

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