Dr. med. Dirk Manski

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Benigne Prostatahyperplasie (BPH) und benignes Prostatasyndrom: Operative Therapie


Zusammenfassende Literatur Benigne Prostatahyperplasie (BPH): (Burnett und Wein, 2006) (DGU-Leitlinie Diagnostik, 2009) (DGU-Leitlinie Therapie, 2009) (EAU-Leitlinie: Oelke u.a., 2010).

Transurethrale Resektion der Prostata (TURP)

Die TURP ist der Goldstandard der invasiven Therapie für das benigne Prostatasyndrom (BPS) und hat mit einem Anteil von über 90 % an allen invasiven Verfahren.


Schematische Darstellung der TURP. Idealerweise wird der direkte Blick durch das Resektoskop vermieden und ein Kamerasystem verwendet. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. J. Schönebeck, Ljungby, Schweden.
Abbildung schematische Darstellung der TURP

Indikationen zur TURP:

die häufigste Indikation für eine TURP sind moderate bis schwere Symptome des BPS, welche unzureichend mit Medikamenten gelindert werden können und die Lebensqualität des Patienten einschränken.

Eine operative Therapienotwendigkeit besteht bei rezidivierenden Harnverhalten, rezidivierenden Harnwegsinfekten, rezidivierender Makrohämaturie, Harnblasensteinen, postrenaler Niereninsuffizienz und großen Harnblasendivertikeln.

Technik und Komplikationen der TURP:

siehe Abschnitt Technik der TURP und Komplikationen der TURP.

Ergebnisse der TURP:

Obstruktive Symptome werden erfolgreicher als irritative Symptome behandelt. Die Nykturie wird in 20–40% nicht gebessert. Siehe auch vergleichende Studien der BPH.

Transurethrale Inzision der Prostata (TUIP)

Technik der TUIP:

es wird eine Inzision des Harnblasenhalses bis zum Verumontanum beidseits der Mittellinie bei 5 und 7 Uhr mit dem Resektoskop angelegt [Abb. Technik der TUIP].

Gut geeignet ist die TUIP für die Behandlung des BPS bei kleiner Prostata und jungen Patienten. Vorteil neben der chirurgisch weniger belastenden Technik ist die verminderte Rate an retrograder Ejakulation (0–37 %).


TUIP: transurethrale Inzision der Prostata. Es wird eine Inzision des Harnblasenhalses bis zum Verumontanum beidseits der Mittellinie bei 4 und 8 Uhr durchgeführt.
Abbildung Technik der TUIP: transurethrale Inzision der Prostata

Transurethrale Mikrowellentherapie (TUMT)

Technik der TUMT:

durch Mikrowellen (900–1300 MHz) wird das Prostatagewebe auf 70 Celsius erhitzt, gleichzeitig wird die Urethramukosa durch einen speziellen Katheter auf unter 44 Celsius gekühlt. Geräte neuerer Generation sind z. B. Prostatron und Targis.

Durch Hitzenekrose, Apoptose und Zerstörung von adrenergen Nervenfasern entsteht eine Verkleinerung des Prostataadenoms und eine Verbesserung der Symptome.

Bei der transurethralen Mikrowellentherapie (TUMT) mit hoher Energie, und nur diese erscheint erfolgversprechend, ist eine Sedierung und Analgesie notwendig.

Indikation zur TUMT:

wie TURP, jedoch auch bei höherer Komorbidität anwendbar.

Ergebnisse der TUMT:

Trend in den randomisierten Studien ist eine deutliche Verbesserung der Symptome, welche allerdings nicht immer mit einer Verbesserung der objektiven Parameter einhergeht. Das Nebenwirkungsspektrum ist geringer, Hauptkomplikation ist die lange postoperativ notwendige Katheterisierung. Es gibt eine nicht kleine Gruppe an Therapieversagern, welche eine andere Therapie benötigen.

Transurethrale Laserverfahren des benignen Prostatasyndroms (BPS)


Greenlight Laservaporisation der Prostata
Abbildung Greenlight Laservaporisation der BPH

Technik der Prostata-Laserung:

aufgrund verschiedener Laserquellen mit unterschiedlichen physikalischen Eigenschaften entwickelten sich eine Vielzahl an klinischen Verfahren:

Transurethral Ultrasound-Guided Laser-Induced Prostatectomy (TULIP):

Medizingeschichte, die Technik wird aufgrund der fehlenden direkten Visualisierung der Lasereffekte nicht mehr angewendet.

Visual laser ablation of the prostate (VLAP):

interstitielle Lasertherapie der Prostata. Side-fire Laserapplikation mit Gewebekoagulation unter Sicht. Nach Abstoßung des nekrotischen Gewebes verbessert sich die Miktion.

Holmium-Laser Enukleation der Prostata (HoLEP):

nach Einschnitten mit der Laserfaser kann das Adenom unterminiert und in die Harnblase luxiert werden. Danach wird die Verbindung zwischen Adenom und Harnblasenhals abgetrennt. Es können sehr große Adenome (>100 g) behandelt werden, das Gewebe wird in der Harnblase zerkleinert (Morcellierung) und kann dann transurethral entfernt werden.

Transurethral evaporization of the prostate (TUEP):

der direkte Kontakt der Laserfaser mit dem Prostatagewebe führt zur Verdampfung, in der Tiefe wird koaguliert. Durch die Gewebeabtragung ist die postoperative Miktion sofort gebessert.

Kalium-Titanyl-Phosphat-(KTP)-Laser:

neueste Generation an Lasertechnik mit hoher Leistung. Der KTP-Laser bewirkt die Vaporisation von Prostatagewebe bei gleichzeitig guter Koagulationsleistung. Die Behandlung kann unter laufender Antikoagulation durchgeführt werden, die Ausbildung eines TUR-Syndroms ist gering. Das Verfahren eignet sich besonders für kardiale Risikopatienten. Als nachteilig sind die hohen Geräte- und Sondenkosten zu nennen. Technik und Komplikationen siehe Kapitel KTP-Laserung der Prostata.

Ergebnisse aus randomisierten Studien:

Von den zahlreichen Laserverfahren haben sich die HoLEP und der KTP-Laser durchgesetzt. Für beide Verfahren existieren randomisierte Studien mit vergleichbaren Ergebnissen und reduzierten Komplikationen im Vergleich zur TURP oder Adenomektomie (Kuntz u.a., 2004) (Kuntz u.a., 2008) (Reich, 2011). Im direkten Vergleich der beiden Laserverfahren zeigten sich bei großen Prostatadrüsen über 60 ml Vorteile für das HoLEP-Verfahren (Elmansy u.a., 2012).

Transurethrale Nadelablation d. Prostata (TUNA)

Technik der TUNA:

Nadelsonden werden unter Sicht (und TRUS-Kontrolle) in das Adenom eingeführt, durch Mikrowellen (500 kHz) wird eine Hitzenekrose des Adenoms induziert. Die Technik kann in Lokalanästhesie (Prostatablock) oder Spinalanästhesie durchgeführt werden.

Ergebnisse der TUNA:

Vorteile entstehen durch die Behandlung ohne Notwendigkeit einer Narkose oder eines Krankenhausaufenthaltes. Der initiale postoperative Verlauf ist durch rezidivierende Harnverhalte in 13 % bis 40 % der Patienten gekennzeichnet, dies bessert sich erst nach der Prostataschrumpfung. Im Langzeitverlauf konnte die Gleichwertigkeit der Behandlung im Vergleich zur TURP demonstriert werden.

Transurethrale Vaporisation der Prostata (TUVP)

Technik der TUVP:

durch eine besondere Stromapplikation werden 2 Mechanismen erzeugt: elektrodennah wird das Gewebes vaporisiert und elektrodenfern koaguliert. Die Elektroden haben die Form eines rollenden Zylinders oder einer dicken Schlinge (thick loop resection).

Ergebnisse der TUVP:

in randomisierten Studien vergleichbare Ergebnisse zwischen TUVP und TURP, ohne dramatische klinische Vorteile für die TUVP. In der Tendenz weniger Blutverlust bei der TUVP.

Transurethrales Urolift-Verfahren

Das Urolift-Verfahren ist eine nichtablative operative Technik zur Desobstruktion der prostatischen Harnröhre (Berges u.a., 2013). Die Technik ist eine minimal-invasive Therapieoption bei Patienten mit relativer Operationsindikation (ohne Harnverhalt oder rezidivierenden Makrohämaturien), einem Prostatavolumen unter 60 ml und ohne signifikantem Mittellappen. Als Vorteile des Verfahrens gelten die geringe operative Belastung und Komplikationsrate und der Erhalt der antegraden Ejakulation.

Technik des Urolift-Verfahren:

Mit Hilfe eines Applikators werden transurethral je nach Prostatagröße 2–6 kleine Geweberetraktoren in die Prostata eingebracht, welche das Prostatagewebe komprimieren und einen Kanal zwischen Harnblasenhals und Sphinkter ermöglichen.

Ergebnisse:

In einer randomisierten Studie (1 Jahr Nachbeobachtung) konnte eine deutliche Verbesserung des Symptomscores und des Harnstrahls ohne negativen Einfluss auf die sexuelle Funktion nachgewiesen werden (Roehrborn u.a., 2013).



Offen chirurgische Adenomektomie

Indikation zur Adenomektomie:

bei großer Prostata ist die offene Adenomektomie indiziert, das Grenzvolumen zur TURP beträgt 80–100 ml. Falls eine Harnblasendivertikelabtragung oder die Entfernung von Harnblasensteinen notwendig ist, ist eine Adenomektomie auch bei kleineren Prostatagrößen sinnvoll.

Weitere Indikationen für eine offene Adenomektomie sind komplexe Harnröhrenerkrankungen (Z.n. Hypospadieoperation) und eine bestehende Kontraindikation für eine Steinschnittlagerung.

Technik und Komplikationen der Adenomektomie:

die transvesikale Adenomektomie nach Harris-Hryntschak ist geeignet bei signifikanter Mittellappenvergrößerung, operationspflichtigen Harnblasendivertikeln oder Harnblasensteinen. Die retropubische Adenomektomie nach Millin bietet den Vorteil der besseren Blutstillung und der einfacheren apikalen Adenomektomie, ist jedoch bei großem Mittellappen, Harnblasenerkrankungen und Adipositas nicht gut geeignet. Ausführliche Darstellung der Techniken und Komplikationen siehe o.g. Links der beiden OP-Techniken.

Vergleichende Studien zur Therapie der benignen Prostatahyperplasie (BPH)

CLasP-Studie:

CLasP= Conservative management vs. Laser therapy vs. transurethral resection of the Prostate: randomisiert, n=117, 117 und 106 je Gruppe, Nachbeobachtung 1 Jahr: deutlich bessere klinische Erfolge (definiert Verbesserung von Symptomen und Harnstrahl) für die invasive Therapie 15 % vs. 67 % vs. 81 %. Die klassische TURP erscheint effektiver als die Lasertherapie auf Kosten der höheren Invasivität. In der medikamentösen Gruppe entstanden keine Komplikationen (Donovan u.a., 2000).

Einfluss der BPH-Therapie auf die erektile Funktion:

prospektive Studie, n=309, Nachbeobachtung 6 Monate nach Therapiebeginn: offene Adenomektomie und TURP (5–6 % zusätzliche ED), TUVP (25 % zusätzliche ED), Doxazosin (3 % zusätzliche ED), Finasterid (22 % zusätzliche ED) (Uygur u.a., 1998).







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Literatur benigne Prostatahyperplasie (BPH)

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[UroLift®: an operative non-ablative procedure for treatment of benign prostatic syndrome].
Der Urologe 2013, 52, 350-353.


Burnett und Wein 2006 BURNETT, A. L. ; WEIN, A. J.:
Benign prostatic hyperplasia in primary care: what you need to know.
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Berges u.a.:
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McConnell, J. D.; Bruskewitz, R.; Walsh, P.; Andriole, G.; Lieber, M.; Holtgrewe, H. L.; Albertsen, P.; Roehrborn, C. G.; Nickel, J. C.; Wang, D. Z.; Taylor, A. M. & Waldstreicher, J.
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Uygur u.a. 1998 UYGUR, M. C. ; GUR, E. ; ARIK, A. I. ; ALTUG, U. ; EROL, D.:
Erectile dysfunction following treatments of benign prostatic hyperplasia: a prospective study.
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Zystoskopie: benigne Prostatahyperplasie

 

  English Version: Surgery for benign prostatic hyperplasia