Dr. med. Dirk Manski

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Chronische Niereninsuffizienz (2/2): Stadien und Therapie


Zusammenfassende Literatur chronische Niereninsuffizienz: (Meguid El Nahas und Bello, 2005) (Ruggenenti u.a., 2001).

Klinik der chronischen Niereninsuffizienz

Symptome der Elektrolytstörungen:

Volumenexpansion, Hypernatriämie oder Hyponatriämie, Hyperkaliämie, metabolische Azidose, Hyperphosphatämie und Hypokalziämie.

Symptome der Hormonstörungen:

Osteomalazie, Glukoseintoleranz, Impotenz, verminderte Libido, Amenorrhoe und Hypothermie.

Symptome des Nervensystems:

Müdigkeit, Kopfschmerzen, Gedächtnisstörungen, Muskelkrämpfe, Restless-legs-Syndrom, periphere Neuropathie, Lähmungen, Krämpfe und Vigilanzstörungen.

Herz- und Kreislaufstörungen:

Arterieller Hypertonus, Lungenödem, Atemnot, Perikarditis, Organischämien durch beschleunigte Arteriosklerose und Herzrhythmusstörungen.

Symptome der Haut:

Blässe, Hyperpigmentierung, Juckreiz und Einblutungen.

Symptome des Gastrointestinaltraktes:

Gewichtsverlust, Übelkeit und Erbrechen, urämischer Foetor, Durchfall, Stressulkus, gastrointestinale Blutung, Aszites und Peritonitis.

Symptome der Nieren:

Es entstehen Zysten oder Nierentumoren mit Risiko für ein Nierenzellkarzinom, welche lokale Beschwerden verursachen können [Erworbene zystische Nierenerkrankung]. Weitere Beschwerden in Abhängigkeit der renalen Grunderkrankung.

Symptome der Blutzellen:

Anämie (normozytär, normochrom), Lymphozytopenie, Blutungsneigung, Infektneigung und Splenomegalie.

Diagnostik der chronischen Niereninsuffizienz

Untersuchung:

Arterieller Hypertonus? Gefäßstatus? Klinische Zeichen der Niereninsuffizienz?

Urinuntersuchung:

Urinsediment, Urinkultur. Zur Bestimmung der Albuminausscheidung entweder 24 h-Sammelurin oder albumin/creatinine ratio (ACR) im Spontanurin.

Labor:

Blutbild, Retentionswerte, Cystatin C, Elektrolyte mit Calcium und Phosphat, Gesamtproteine und Elektrophorese, Blutgasanalyse, Leberwerte, Blutzucker und HbA1C.

Sonographie Abdomen:

Sonographie der Nieren (Zysten? Nierentumoren? Harnstau?) und Sonographie der Harnblase (Restharn?).

Nierenbiopsie:

Die Nierenbiopsie ist indiziert bei nephritischem Urinsediment: (Mikro-)Hämaturie, dysmorphe Erythrozyten, Erythrozytenzylinder und Proteinurie.

Therapie der chronischen Niereninsuffizienz

Flüssigkeitszufuhr:

Tägliches Wiegen, Bilanzierung der Urinmenge und der Flüssigkeitsverluste. Ziel ist eine Diurese von 2–2,5 l/d. Die Nieren haben keine Fähigkeit zum Ausgleich der Flüssigkeitsbilanz: die Einfuhr sollte 500 ml über der Ausfuhr liegen. Ödeme werden durch Flüssigkeits- und Salzrestriktion behandelt.

Proteinzufuhr:

Eine proteinarme Diät (0,6 g/kgKG) ist bei einer GFR von unter 40 ml/min indiziert. Die proteinarme Diät verlangsamt das Fortschreiten der Niereninsuffizienz, es profitieren besonders Patienten mit Proteinurie.

Arterieller Hypertonus:

Eine zuverlässige Normalisierung des Blutdrucks vermindert die Progression der Niereninsuffizienz. Ziel ist ein Mitteldruck unter 95 mmHg. ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten scheinen besonders nephroprotektiv zu wirken.

Gabe von Medikamenten:

Sorgfältige Indikationsstellung und Beachtung der veränderten Pharmakokinetik bei der Gabe von Medikamenten bei Niereninsuffizienz, welche renal eliminiert werden. Vermeidung von nephrotoxischen Substanzen wie Aminoglykoside, nichtsteroidale Analgetika oder Röntgenkontrastmittel.

Elektrolytzufuhr:

Kalium- und phosphatarme Diät. Bei Hyperkaliämie wird akut mit mit Natriumbikarbonat oder Glukose/Insulin i.v. therapiert. Längerfristig ist die orale Therapie mit Resonium möglich.

Renale Osteopathie:

Basis für die Vermeidung des sekundären Hyperparathyreoidismus ist die phosphatarme Diät sowie phosphatbindende orale Medikamente (Calcium- und Aluminium-Salze, Sevelamer und Lanthankarbonat). Weiterhin ist die Substitution von Vit. D3 wichtig.

Entsteht trotz aller Bemühungen ein Hyperparathyreoidismus, ist die Hemmung der Parathormonfreisetzung mit Cinacalcet möglich, einem Modulator des calciumsensitiven Rezeptors. Alternativ oder als letzte Maßnahme ist die operative Entfernung der Nebenschilddrüsen notwendig.

Fettstoffwechsel:

aufgrund der extrem erhöhten Letalität durch Herz-Kreislauferkrankungen wird eine aggressive Senkung des LDL-Cholesterins empfohlen.

Thrombozytenaggregationshemmung:

Aufgrund der extrem erhöhten Letalität durch Herz-Kreislauferkrankungen ist eine Prävention mit z. B. ASS 100 mg 1–0–0 indiziert.

Renale Anämie:

Ziel ist eine Hämoglobinkonzentration von mindestens 11 g/dl. Regelmäßige Transferrinsättigungs- und Ferritin-Bestimmungen sichern eine hochnormale Auffüllung des Eisenspeichers. Eisengabe nur bei nachgewiesenem Absinken des Eisenspeichers. Erythropoetinsubstitution nach Hb, Dosierung z. B. 25–50 U/kgKG 3×/Woche.



Dialyse:

Siehe Kapitel Dialyseverfahren.

Nierentransplantation:

Siehe Kapitel Nierentransplantation.

Prognose der terminalen Niereninsuffizienz

Die Prognose bei der chronischen Niereninsuffizienz wird in erster Linie durch Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems bestimmt. Die Sterblichkeit an Herz-Kreislauferkrankungen ist 10–20fach erhöht.







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Literatur chronische Niereninsuffizienz

Meguid El Nahas und Bello 2005 MEGUID ENAHAS, A. ; BELLO, A. K.:
Chronic kidney disease: the global challenge.
In: Lancet
365 (2005), Nr. 9456, S. 331–40

Ruggenenti u.a. 2001 RUGGENENTI, P. ; SCHIEPPATI, A. ; REMUZZI, G.:
Progression, remission, regression of chronic renal diseases.
In: Lancet
357 (2001), Nr. 9268, S. 1601–8