Dr. med. Dirk Manski

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Akute und chronische bakterielle Prostatitis: Ursachen, Diagnose und Therapie

Definition der akuten Prostatitis

Die akute Prostatitis ist eine bakterielle Infektion der Prostata mit Fieber und perinealen Schmerzen (Benway u.a., 2008). Ab drei Monaten Krankheitsdauer spricht man von einer chronischen Prostatitis, siehe Abschnitt Definitionen der Prostatitis. Leitlinie der EAU: EAU Guidelines Urological Infections.



Prostataabszess als Komplikation einer Prostatitis (TRUS links transversale Ebene und rechts sagittale Ebene). Darstellung von echoarmen Arealen als Zeichen der Abszedierung in beiden Seitenlappen. Der Abszess wurde mit Hilfe einer transurethralen Resektion drainiert.
Abbildung Fortgeschrittener Prostataabszess im TRUS.

Ätiologie der bakteriellen Prostatitis

Intraprostatischer Reflux:

Urin und Bakterien gelangen durch Reflux in die Prostata und führen zur Entzündung und Bildung von Prostatasteinen. In dem Biofilm der Prostatasteine können Bakterien trotz adäquater Antibiotikatherapie oder Immunabwehr persistieren und eine chronische Infektion unterhalten.

Keimspektrum der bakteriellen Prostatitis

Die akute Prostatitis entsteht meist durch Aszension über den Harntrakt, siehe Kapitel Harnwegsinfektion. Die vorherrschenden Erreger sind E. coli und andere Enterobacteriaceae, Enterokokken und Staphylokokken. Bei sexuell aktiven Männern sollten auch Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis in Betracht gezogen werden. Ungewöhnliche Ursachen sind Mycobacterium tuberculosis oder BCG. Spezielle Risikofaktoren: intraprostatischer Reflux, Phimose, Analverkehr, Harnwegsinfekte (akute Akute Zystitis, Epididymitis), Harnblasenkatheter, Prostatabiopsie oder transurethrale Resektionen (v. a. bei infiziertem Urin).

Bei anhaltender bakterieller Prostatitis müssen o.g. seltenere Ursachen vermehrt bedacht werden. Problematisch ist der Infektionsnachweis in der Prostata. Die Kontaminationen aus der Urethra sowie nicht pathogene Keime in der Prostata erschweren die Diagnose.

Pathologie der akuten Prostatitis

Makroskopie:

Vergrößerte Prostata, Hyperämie und Ödem. Abszesse.

Mikroskopie:

Infiltration durch neutrophile Granulozyten in azinäre, periazinäre und auch stromale Anteile. Bildung von (Mikro)abszessen.

Symptome der akuten Prostatitis

Allgemeine Beschwerden:

Fieber, Schüttelfrost, lumbale und perineale Schmerzen.

Miktionsbeschwerden:

häufiger Harndrang, Pollakisurie, Dysurie, evtl. Symptome der Obstruktion (abgeschwächter Harnstrahl bis Harnverhalt).

Rektale Untersuchung:

Die akute Prostatitis führt zu einer stark schmerzhaften rektalen Prostatauntersuchung, die Prostata ist von teigiger Konsistenz, evtl. Abszess als Fluktuation tastbar.

Diagnostik der akuten Prostatitis

Urinsediment:

Pyurie, Bakteriurie und Mikrohämaturie sind typische Befunde im Urinsediment.

Urinkultur:

Die Urinkultur identifiziert in der Regel den Erreger und ist somit obligat vor Therapiebeginn.

Blutkultur:

kann bei hohem Fieber oder klinischen Zeichen für eine Urosepsis den Erreger identifizieren.

Labor:

Leukozytose mit Linksverschiebung, erhöhtes CRP und erhöhtes PSA.

Sonographie:

Restharnbildung?

Transrektaler Ultraschall:

TRUS bei V. a. Abszess [Abb. TRUS eines Prostataabszesses und Punktion eines Prostataabszesses], aufgrund der Gefahr einer Bakteriämie erst nach Beginn einer Antibiose. Alternativ CT.

Prostataabszess im Verlauf einer akuten Prostatitis. Links: im TRUS Darstellung eines echoarmen Areals als Zeichen der Abszedierung. Mitte und rechts: transperineale Punktion, Vorschieben eines Arbeitsdrahts und einer Drainage mit sonographischer Lagekontrolle.
Abbildung: Prostataabszess im Verlauf einer akuten Prostatitis. Links: im TRUS Darstellung eines echoarmen Areals als Zeichen der Abszedierung. Mitte und rechts: transperineale Punktion, Vorschieben eines Arbeitsdrahts und einer Drainage mit sonographischer Lagekontrolle.

Therapie der akuten Prostatitis

Kalkulierte Antibiose:

Beginn einer kalkulierten Antbiotikatherapie bis zum Eintreffen der Urinkulturergebnisse. Fluorchinolone haben auch in oraler Dosierung eine hohe antibakterielle Aktivität und sind gut gewebegängig, mit z. B. Ofloxacin 200–400 mg 1–0–1 p.o. oder Ciprofloxacin 500 mg 1–0–1 p.o.

Bei schwerem Verlauf der akuten Prostatitis ist eine intravenöse Therapie indiziert: Ampicillin/Clavulansäure 2,2 g 1–1–1 i. v. oder Cephalosporin i. v. kombiniert mit Gentamicin 3 mg/kgKG 1–0–0 i. v. Bei fehlernder Besserung ggf. Umstellung der Antibiotikatherapie auf Reserveantibiotika wie Imipenem oder Meropenem.

Dauer der Antibiose:

parenteral für 3–7 Tage, dann in voller Dosierung oral geeignetes Antibiotikum für 2 bis 4 Wochen.

Symptomatische Therapie:

suprapubischer Dauerkatheter bei Restharnbildung oder therapierefraktärem Fieber, Bettruhe, Rehydratation, NSAR gegen Fieber und Schmerzen (z. B. Diclofenac, Metamizol), Laktulose zur Stuhlerweichung.

Bei Abszedierung:

Je nach Ausmaß perineale Nadelpunktion mit einmaliger Aspiration oder perineale Drainage (9–12 CH Pigtail), Anlage unter transrektaler Ultraschall-Kontrolle. Das Punktat sollte zur mikrobiologischen Untersuchung eingeschickt werden.

Bei zentral gelegenen Prostatabszessen kann alternativ durch eine transurethrale Resektion der Abszess drainiert werden [Abb. Transurethrale Drainage eines Prostataabszesses.

Abbildung: Drainage eines Prostataabszesses durch transurethrale Resektion.
Drainage eines Prostataabszesses durch transurethrale Resektion.

Therapie der chronischen bakteriellen Prostatitis:

Langzeitantibiose über 4–6 Wochen, das Antibiotikum wird nach Kulturergebnis ausgewählt.

Gramnegative Bakterien: Gabe von Flurochinolonen wie z. B. Ofloxacin 200–400 mg 1–0–1 oder Ciprofloxacin 250–500 mg 1–0–1.

Chlamydia trachomatis: Azithromycin über 4 Wochen (1 g alle 7 Tage), Doxycyclin 100 mg 1–0–1 für 28 Tage.

Ureaplasma urealyticum: Erythromycin 500 mg 1–1–1–1, Fluorchinolone.

Fehlende Besserung oder Rezidive: evtl. andauernde niedrigdosierte Langzeitantibiose zur Prophylaxe bei Rezidiven. Evtl. TURP bei therapierefraktären Fällen, kontrollierte Studien fehlen. Eine akute oder chronische Prostatitis kann der Auslöser für ein Beckenschmerzsyndrom (CPPS) sein.






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Literatur

Benway, B. M. & Moon, T. D. Bacterial prostatitis.
Urol Clin North Am, 2008, 35, 23-32;

G. Bonkat, R. Bartoletti, F. Bruyère, S. E. Geerlings, F. Wagenlehner, and B. Wullt, “EAU Guideline: Urological Infections.” [Online]. Available: https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/

Krieger u.a. 1999 KRIEGER, J. N. ; NYBERG, Jr. ; NICKEL, J. C.: NIH consensus definition and classification of prostatitis.
In: Jama
282 (1999), Nr. 3, S. 236–7

Nickel 2003 NICKEL, J. C.: Recommendations for the evaluation of patients with prostatitis.
In: World J Urol
21 (2003), Nr. 2, S. 75–81



  English Version: acute bacterial prostatitis