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Urothelkarzinom des oberen Harntrakts (2/2): Therapie

Harnleiterkarzinom und Nierenbeckenkarzinom (1/2): Ursachen, Pathologie und Klinik
Nierenbeckenkarzinom und Harnleiterkarzinom (2/2): Diagnose und Therapie

Zusammenfassende Literatur Urothelkarzinom Harnleiter und Nierenbecken: (Tawfiek und Bagley, 1997).

Diagnostik Harnleiterkarzinom und Nierenbeckenkarzinom

Zusammenfassende Literatur: (Browne u.a., 2005).

Sonographie:

Harnstau? Raumforderung Sinus renalis [Abb. 1.0]? Lebermetastasen?

Abbildung 1.0: Sonographie: echoarme Raumforderung im Sinus renalis als Zeichen für ein Nierenbeckenkarzinom.

Urogramm:

Füllungsdefekt? Harnstau? Funktionsausfall?

vor Kontrastmittelgabe wird eine Spülzytologie asserviert. Zeichen eines Urothelkarzinoms des oberen Harntrakts sind Ureterstrikturen, Füllungsdefekte oder fehlende Kontrastierung von Kelchgruppen [Abb. 1.1].

retrograde Pyelographie Nierenbeckenkarzinom und Harnleiterkarzinom

Abbildung 1.1: Retrograde Pyelographie: maligne Harnleiterstriktur. Mit freundlicher Genehmigung, Prof. Dr. R. Harzmann, Augsburg.

Ureterorenoskopie:

gezielte Biopsien [Abb. 1.2].

Abbildung 1.2: Flexible Ureterorenoskopie: papilläres Nierenkelchkarzinom.

Staging:

CT-Abdomen [Abb. 1.3 und 1.4], Rö-Thorax oder CT-Thorax, bei Knochenschmerzen oder bei fortgeschrittenem Tumorstadium Knochenszintigraphie.

CT Abdomen Nierenbeckenkarzinom Harnleiterkarzinom Urothelkarzinom

Abbildung 1.3: CT-Abdomen bei Nierenbeckenkarzinom rechts: Füllungsdefekt im rechten Nierenbecken als Zeichen eines Nierenbeckenkarzinoms. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.

**Abbildung 1.4: CT-Abdomen bei Ureterkarzinom rechts:** proximales Ureterkarzinom mit einliegender DJ-Harnleiterschiene rechts in frontalen und horizontalen Schnitten. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.

Therapie Urothelkarzinom Harnleiter und Nierenbecken

Radikale Nephroureterektomie:

Mittel der Wahl bei Urothelkarzinomen des oberen Harntrakts. Wichtig ist neben der Tumornephrektomie die Entfernung des distalen Harnleiters mit einer Harnblasenmanschette, da sonst in 30 % ein Stumpfrezidiv auftreten kann.

Je nach Tumorlokalisation wird die Lymphadenektomie im Lymphabflussgebiet des Tumors durchgeführt: aortale, interaortocavale oder cavale Lymphadenektomie bei proximalen und mittleren Ureterkarzinomen und eine pelvine Lymphadenektomie bei distalen Ureterkarzinomen.

Bei eingeschränkter Nierenfunktion und gut differenzierten Urothelkarzinomen sind organerhaltende Techniken zu erwägen. Die einmalige postoperative intravesikale Chemotherapie mit Mitomycin C ist sinnvoll, um das Risiko für ein Harnblasentumorrezidiv im weiteren Verlauf zu reduzieren (O'Brien u.a., 2011).

Zugangsmöglichkeiten für eine Nephroureterektomie:

retroperitoneale abdominelle Inzision von der 11. Rippe bis suprapubisch, zwei getrennte Inzisionen (Flankenschnitt und z. B. Unterbauchschrägschnitt), laparoskopische Nephroureterektomie und z. B. Unterbauchschrägschnitt zur Ureterektomie und Organbergung (Matin, 2005). Technik siehe Kapitel Operationsverfahren/Nephroureterektomie.

Postoperative intravesikale Chemotherapie:

Die einmalige postoperative intravesikale Chemotherapie mit Mitomycin C kann das Rezidiv durch Tumorzellaussaat in der Harnblase reduzieren (absolute Risikoreduktion um 11%) (O'Brien u.a., 2011).

Offene organerhaltende Verfahren:

diese Therapieoptionen bestehen bei größeren gut differenzierten Karzinomen, wenn die Erhaltung der Nierenfunktion elementar für den Patienten ist.

Distale Tumoren:

distale Ureterektomie und Ureterozystoneostomie mit Psoas-Hitch- oder Boari-Flap-Technik.

Harnleitertumoren im mittleren Drittel:

Uretersegmentresektion und Ureteroureterostomie.

Proximale Harnleitertumoren und Nierenbeckentumoren:

Pyelotomie und offene Tumorabtragung mit Teilresektion des Nierenbeckens. Oberpolresektion bei Tumoren des oberen Kelchsystems.

Multifokale Harnleitertumoren:

subtotale Ureterektomie mit Ileumersatz.

Endoskopische organerhaltende Verfahren:

diese Therapieoptionen bestehen bei gut differenzierten kleineren papillären Karzinomen, wenn die Erhaltung der Nierenfunktion elementar für den Patienten ist.
Retrograder oder antegrader Zugang in das Hohlsystem. Die Entfernung des Tumors erfolgt entweder mit einer Resektion oder durch Laserkoagulation (Chew u.a., 2005) (Ho und Chow, 2005).
Problematisch sind die hohen Rezidivquoten unter konservativer Therapie, insbesondere bei G2 und G3-Tumoren. Bisher existieren keine Studien, welche ein besseres Ergebnis der organerhaltenden Chirurgie gegenüber der radikalen Nephroureterektomie und Dialyse zeigen.
Auch bei der Instillation von BCG oder Mitomycin über eine Nephrostomie zur Vermeidung eines Rezidives ist die Wirksamkeit umstritten.

Chemotherapie bei Urothelkarzinom:

Indikation, Durchführung und Ergebnisse siehe Kapitel Harnblasenkarzinom/Chemotherapie. Bei Knochemetastasen Biphosphonattherapie (Zoledronsäure).

Prognose des Urothelkarzinoms von Harnleiter und Nierenbecken

5JÜR in Abhängigkeit vom Tumorstadium:

T1 60–90 %, T2 43–75 %, T3 16–33 %, T4 unter 5 %. Bei Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen unter 5 %.
5JÜR in Abhängigkeit vom Grading: G1–2 40–87 % G3–4 0–33 %.

Harnleiterkarzinom 1/2

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Literatur Urothelkarzinom des Harnleiters und Nierenbeckens

Browne u.a. 2005 BROWNE, R. F. ; MEEHAN, C. P. ; COLVILLE, J. ; POWER, R. ; TORREGGIANI, W. C.:: Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: spectrum of imaging findings.
In: Radiographics
25 (2005), Nr. 6, S. 1609–27
Chew u.a. 2005 CHEW, B. H. ; PAUTLER, S. E. ; DENSTEDT, J. D.:: Percutaneous management of upper-tract transitional cell carcinoma.
In: J Endourol
19 (2005), Nr. 6, S. 658–63
Ho und Chow 2005 HO, K. L. ; CHOW, G. K.:: Ureteroscopic resection of upper-tract transitional-cell carcinoma.
In: J Endourol
19 (2005), Nr. 7, S. 841–8
Matin 2005 MATIN, S. F.:: Radical laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma: current status.
In: BJU Int
95 Suppl 2 (2005), S. 68–74
O'Brien, T.; Ray, E.; Singh, R.; Coker, B.; Beard, R. & of Urological Surgeons Section of Oncology, B. A.: Prevention of bladder tumours after nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinoma: a prospective, multicentre, randomised clinical trial of a single postoperative intravesical dose of mitomycin C (the ODMIT-C Trial).
Eur Urol, 2011, 60, 703-710.
Tawfiek und Bagley 1997 TAWFIEK, E. R. ; BAGLEY, D. H.:: Upper-tract transitional cell carcinoma.
In: Urology
50 (1997), Nr. 3, S. 321–9

Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
manski@urologielehrbuch.de

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