Dr. med. Dirk Manski

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Akute Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung): Therapie (2/2)


Zusammenfassende Literatur akute Pyelonephritis: (Fihn, 2003) (Nickel, 2001) (Roberts, 1999) (S3-Leitline Harnwegsinfektionen der DGU). Leitlinie der EAU: (Bonkat u.a., 2017).

Therapie der akuten Pyelonephritis

Symptomatische Therapie der Nierenbeckenentzündung:

Bettruhe, Analgetika mit antipyretischer Wirkung (Metamizol, bei Kindern Paracetamol), Infusionen zur Steigerung der Diurese.

Antibiose bei Erwachsenen:

Geeignete Antibiotika sind Fluorchinolone, Aminopenicilline (mit Betalaktamasehemmer) oder Cephalosporine. Aufgrund hoher Resistenzen bis 40% sind Ampicillin alleine oder Cotrimoxazol ungeeignet. Dosierung initial z.B. Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 p.o. oder 400 mg 1-0-1 i.v. Alternativ Amoxicillin und Clavulansäure 2,2 g 1-1-1 i.v. oder Cephalosporine der zweiten, dritten oder vierten Generation, z.B. Cefuroxim 1,5 g alle 12 h, Ceftriaxon 1–2 g alle 24 h oder Cefotaxim 1.-2 g alle 12 h i.v. Die weitere Therapie richtet sich nach dem Antibiogramm. Die Therapiedauer beträgt je nach Entfieberung und Besserung 7–14 Tage.

Antibiose bei Kindern:

Initial z. B. Ceftriaxon 50 mg/kgKG i. v. einmal täglich, Cefepim 50 mg/kgKG alle 8–12 h i. v. oder Ceftazidim 50 mg/kgKG alle 8 h i. v. Nach Entfieberung ist der Wechsel auf ein orales Cephalosporin möglich, z. B. Ceftibuten 9 mg/kgKG 1–0–0 oder Cefixim 4–8 mg/kgKG 1–0–1. Bei unkomplizierter Pyelonephritis ist eine primäre orale Antibiose möglich.

Antibiose bei Schwangeren:

Mittel der ersten Wahl für die Antibiotikatherapie sind Cephalosporine der zweiten, dritten oder vierten Generation, z.B. Cefuroxim 1,5 g alle 12 h, Ceftriaxon 1–2 g alle 24 h oder Cefotaxim 1.-2 g alle 12 h i.v. Die intravenöse Therapie mit Ampicillin ist eine Option bei vorliegender Urinkultur mit Sensibilitätsnachweis. Bei vitaler Indikation können o.g. Antibiotika mit Gentamicin i.v. kombiniert werden.

Therapie bei Pilzinfektion:

Fluconazol 5–10 mg/kgKG 1–0–0 p.o. oder Amphotericin B 0,6 mg/kgKG i. v. 1–0–0. Wichtig ist der Ausschluss von Pilzbällen (AUG, CT oder retrograde Pyelographie), bei Obstruktion wird eine perkutane Nephrostomie angelegt. Bei liegender Nephrostomie ist eine antegrade Spülung mit Amphotericin oder Fluconazol möglich. Eine funktionslose Niere mit Pilzinfektion sollte entfernt werden.

Management bei Harnstau:

Die infizierte Harnstauungsniere ist aufgrund der drohenden Urosepsis ein potentiell lebensbedrohlicher Notfall und erfordert die sofortige Drainierung des Harntrakts. Mögliche Techniken sind die retrograde Pyelographie mit Einlage eines MJ- oder DJ-Katheters oder die perkutane Nephrostomie.

Fehlende klinische Besserung:

Bei ausbleibender Besserung innerhalb 48–72 h erneute Untersuchung auf Abszedierung oder Obstruktion, am besten mit einer CT. Erneute Urinkulturen und Antibiogramm, ggf. Erweiterung der Antibiotikatherapie mit Reserveantibiotika wie Imipenem oder Meropenem. Bei Obstruktion Entlastung (DJ/Nephrostomie). Bei Abszedierung perkutane Abszessdrainage.

Bei Rezidiv nach Sistierung der Antibiose (in 10 % der Fälle) ist eine weitere Antibiose für 14 Tage indiziert, ggf. ist eine Langzeitantibiose für 6 Wochen sinnvoll.

Nephrektomie:

Falls eine Sepsis ausgehend von der Niere nicht durch intensivmedizinische Maßnahmen stabilisiert werden kann, sollte die Nephrektomie ohne Verzögerung durchgeführt werden, insbesondere bei schlechter Organfunktion oder emphysematöser Nephritis. Häufig ist die Nephrektomie aufgrund von Verwachsungen technisch schwierig. Die Nephrektomie mit Entfernung der Gerotafaszie oder die subkapsuläre Nephrektomie sind Alternativen.







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Literatur akute Pyelonephritis

Leitlinienprogramm DGU
Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2. AWMF Registernummer: 043/044
2017. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf


Dalla-Palma und Pozzi-Mucelli 2000 DALLA-PALMA, L. ; POZZI-MUCELLI, F.:
[The imaging of chronic renal infections].
In: Radiologe
40 (2000), Nr. 6, S. 537–46

Fihn 2003 FIHN, S. D.:
Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women.
In: N Engl J Med
349 (2003), Nr. 3, S. 259–66

Kawashima u.a. 2000 KAWASHIMA, A. ; SANDLER, C. M. ; GOLDMAN, S. M.:
Imaging in acute renal infection.
In: BJU Int
86 Suppl 1 (2000), S. 70–9

Nickel 2001 NICKEL, J. C.:
The management of acute pyelonephritis in adults.
In: Can J Urol
8 Suppl 1 (2001), S. 29–38

Roberts 1999 ROBERTS, J. A.:
Management of pyelonephritis and upper urinary tract infections.
In: Urol Clin North Am
26 (1999), Nr. 4, S. 753–63







 


  English Version: Acute pyelonephritis: treatment