Dr. med. Dirk Manski

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Urothelkarzinom des oberen Harntrakts (2/2): Therapie


Zusammenfassende Literatur Urothelkarzinom Harnleiter und Nierenbecken: (Tawfiek und Bagley, 1997).

Diagnostik des Harnleiterkarzinoms und Nierenbeckenkarzinoms

Zusammenfassende Literatur: (Browne u.a., 2005).

Urinzytologie:

Die mikroskopische Untersuchung von abgeschilferten Urothelzellen im Urin oder in der Spülzytologie des oberen Harntrakts kann zuverlässig G2- und G3-Zellen eines Urothelkarzinoms identifizieren. Gut differenzierte Tumoren schilfern seltener Zellen ab und die Abgrenzung zu entzündlichen Veränderungen ist schwierig.

Sonographie:

Sonographie Abdomen zur Detektion von Harnstau, einer Raumforderung im Sinus renalis [Abb. Raumforderung im Sinus renalis] oder von Lebermetastasen.

Sonographie Harnleiterkarzinom und Nierenbeckenkarzinom
Sonographie: echoarme Raumforderung im Sinus renalis als Zeichen für ein Nierenbeckenkarzinom.

Retrograde Pyelographie:

Vor Kontrastmittelgabe wird eine Urinzytologie asserviert. Zeichen eines Urothelkarzinoms des oberen Harntrakts in der retrograden Pyelographie sind Ureterstrikturen, Füllungsdefekte oder fehlende Kontrastierung von Kelchgruppen [Abb. maligne Harnleiterstriktur].

retrograde Pyelographie Nierenbeckenkarzinom und Harnleiterkarzinom
Retrograde Pyelographie: maligne Harnleiterstriktur. Mit freundlicher Genehmigung, Prof. Dr. R. Harzmann, Augsburg.

Ureterorenoskopie:

Starre und/oder flexible URS mit gezielten Biopsien [Abb. papilläres Nierenkelchkarzinom].


Nierenkelchkarzinom Ureterorenoskopie Harnleiterkarzinom Urothelkarzinom
Abbildung 1.2: Flexible Ureterorenoskopie: papilläres Nierenkelchkarzinom.

Staging des Urothelkarzinom des oberen Harntrakts:

CT-Abdomen [Abb. Nierenbeckenkarzinom und proximales Harnleiterkarzinom], Rö-Thorax oder CT-Thorax, bei Knochenschmerzen oder bei fortgeschrittenem Tumorstadium Knochenszintigraphie.


CT Abdomen Nierenbeckenkarzinom Harnleiterkarzinom Urothelkarzinom
CT-Abdomen bei Nierenbeckenkarzinom rechts: Füllungsdefekt im rechten Nierenbecken als Zeichen eines Nierenbeckenkarzinoms. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.

Nierenbeckenkarzinom CT Abdomen Ureterkarzinom Harnleiterkarzinom Urothelkarzinom
CT-Abdomen bei Harnleiterkarzinom rechts: proximales Ureterkarzinom mit einliegender DJ-Harnleiterschiene rechts in frontalen und horizontalen Schnitten. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.

Urogramm:

Mittel der zweiten Wahl in der Bildgebung nach der Computertomographie, da das Urogramm das Staging nicht ersetzt. Zeichen des Harnleiterkarzinoms im Urogramm sind Füllungsdefekte, Harnstau oder Funktionsausfall der betroffenen Niere.

Therapie Urothelkarzinom Harnleiter und Nierenbecken

Radikale Nephroureterektomie:

Die radikale Nephroureterektomie ist Mittel der Wahl bei Urothelkarzinomen des oberen Harntrakts. Bei eingeschränkter Nierenfunktion und gut differenzierten Urothelkarzinomen sind organerhaltende Techniken (s.u.) zu erwägen. Wichtig ist neben der Tumornephrektomie die Entfernung des distalen Harnleiters mit einer Harnblasenmanschette, da sonst in 30 % ein Stumpfrezidiv auftreten kann.

Zugangsmöglichkeiten für eine Nephroureterektomie:

Retroperitoneale abdominelle Inzision von der 11. Rippe bis suprapubisch, zwei getrennte Inzisionen (Flankenschnitt und z. B. Unterbauchschrägschnitt), laparoskopische Nephroureterektomie und z. B. Unterbauchschrägschnitt zur Ureterektomie und Organbergung (Matin, 2005). In retrospektiven Vergleichen zeigt die laparoskopische Operationstechnik eine geringere Komplikationsrate und kürzere Krankenhausverweildauer (Hanna u.a., 2012). Technik siehe Kapitel Operationsverfahren/Nephroureterektomie.

Lymphadenektomie bei Nephroureterektomie:

Je nach Tumorlokalisation wird die Lymphadenektomie im Lymphabflussgebiet des Tumors durchgeführt: aortale, interaortocavale oder cavale Lymphadenektomie bei proximalen und mittleren Ureterkarzinomen und eine pelvine Lymphadenektomie bei distalen Ureterkarzinomen.

Postoperative intravesikale Chemotherapie:

Die einmalige postoperative intravesikale Chemotherapie nach Nephroureterektomie mit Mitomycin C kann das Rezidiv durch Tumorzellaussaat in der Harnblase reduzieren (absolute Risikoreduktion um 11%) (O'Brien u.a., 2011).

Offene organerhaltende Verfahren:

Offene organerhaltende Operationen sind Therapieoptionen bei größeren gut differenzierten Karzinomen, wenn die Erhaltung der Nierenfunktion elementar für den Patienten ist.

Distale Tumoren:

distale Ureterektomie und Ureterozystoneostomie mit Psoas-Hitch- oder Boari-Flap-Technik.

Harnleitertumoren im mittleren Drittel:

Uretersegmentresektion und Ureteroureterostomie.

Proximale Harnleitertumoren und Nierenbeckentumoren:

Pyelotomie und offene Tumorabtragung mit Teilresektion des Nierenbeckens. Oberpolresektion bei Tumoren des oberen Kelchsystems.

Multifokale Harnleitertumoren:

subtotale Ureterektomie mit Ileumersatz.

Endoskopische organerhaltende Verfahren:

Endoskopische Therapieoptionen bestehen bei gut differenzierten kleineren papillären Karzinomen, wenn die Erhaltung der Nierenfunktion elementar für den Patienten ist. Retrograder oder antegrader Zugang in das Hohlsystem. Der Tumor wird entweder mit einer Resektion oder durch Laserkoagulation entfernt (Chew u.a., 2005) (Ho und Chow, 2005).

Problematisch sind die hohen Rezidivquoten unter konservativer Therapie, insbesondere bei G2 und G3-Tumoren. Bisher existieren keine Studien, welche ein besseres Ergebnis der organerhaltenden Chirurgie gegenüber der radikalen Nephroureterektomie und Dialyse zeigen. Auch bei der Instillation von BCG oder Mitomycin über eine Nephrostomie zur Vermeidung eines Rezidives ist die Wirksamkeit umstritten.

Chemotherapie bei fortgeschrittenem Urothelkarzinom:

Indikation, Durchführung und Ergebnisse siehe Kapitel Harnblasenkarzinom/Chemotherapie. Bei Knochemetastasen Biphosphonattherapie (Zoledronsäure).

Nachsorge des Urothelkarzinom des oberen Harntrakts

Die Nachsorgeuntersuchungen sollten über mindestens 5 Jahre durchgeführt werden, um metachrone Harnblasenkarzinome, Lokalrezidive oder Fernmetastasen zu diagnostizieren. Es folgen die Nachsorgeempfehlungen der EAU (Roupret u.a., 2011):

Nachsorge nach Nephroureterektomie:

Zystoskopie und Urinzytologie nach drei Monaten und dann jährlich. Dünnschicht-Spiral-CT jährlich bei nichtivasiven Tumoren (Ta–T1) und halbjährlich für zwei Jahre und dann jährlich bei invasiven Tumoren (T2–4).

Nachsorge bei organerhaltenden Verfahren:

Urinzytologie und Dünnschicht-Spiral-CT nach drei Monaten, sechs Monaten und dann jährlich. Zystoskopie, URS und Spülzytologie des oberen Harntrakts nach drei Monaten, sechs Monaten, halbjährlich für zwei Jahre und dann jährlich.

Prognose des Urothelkarzinoms von Harnleiter und Nierenbecken

5JÜR in Abhängigkeit vom Tumorstadium:

T1 60–90 %, T2 43–75 %, T3 16–33 %, T4 unter 5 %. Bei Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen unter 5 %.

5JÜR in Abhängigkeit vom Grading:

40–87 % bei G1–2 Tumoren, 0–33 % bei G3 Tumoren.







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Literatur Urothelkarzinom des Harnleiters und Nierenbeckens

Browne u.a. 2005 BROWNE, R. F. ; MEEHAN, C. P. ; COLVILLE, J. ; POWER, R. ; TORREGGIANI, W. C.:
Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: spectrum of imaging findings.
In: Radiographics
25 (2005), Nr. 6, S. 1609–27

Chew u.a. 2005 CHEW, B. H. ; PAUTLER, S. E. ; DENSTEDT, J. D.:
Percutaneous management of upper-tract transitional cell carcinoma.
In: J Endourol
19 (2005), Nr. 6, S. 658–63

Hanna, N.; Sun, M.; Trinh, Q.; Hansen, J.; Bianchi, M.; Montorsi, F.; Shariat, S. F.; Graefen, M.; Perrotte, P. & Karakiewicz, P. I.
Propensity-score-matched comparison of perioperative outcomes between open and laparoscopic nephroureterectomy: a national series.
Eur Urol, 2012, 61, 715-721.

Ho und Chow 2005 HO, K. L. ; CHOW, G. K.:
Ureteroscopic resection of upper-tract transitional-cell carcinoma.
In: J Endourol
19 (2005), Nr. 7, S. 841–8

Matin 2005 MATIN, S. F.:
Radical laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma: current status.
In: BJU Int
95 Suppl 2 (2005), S. 68–74

O'Brien, T.; Ray, E.; Singh, R.; Coker, B.; Beard, R. & of Urological Surgeons Section of Oncology, B. A.
Prevention of bladder tumours after nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinoma: a prospective, multicentre, randomised clinical trial of a single postoperative intravesical dose of mitomycin C (the ODMIT-C Trial).
Eur Urol, 2011, 60, 703-710.

Tawfiek und Bagley 1997 TAWFIEK, E. R. ; BAGLEY, D. H.:
Upper-tract transitional cell carcinoma.
In: Urology
50 (1997), Nr. 3, S. 321–9

20.41 Uhr
Rouprêt, M.; Zigeuner, R.; Palou, J.; Boehle, A.; Kaasinen, E.; Sylvester, R.; Babjuk, M. & Oosterlinck, W.
European Guidelines for the Diagnosis and Management of Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011 Update.
Eur Urol, 2011