Dr. med. Dirk Manski

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Harnröhrenstriktur (2/3): Diagnose und Therapie


Zusammenfassende Literatur Harnröhrenstriktur: (Barbagli u.a., 2003) (Peterson und Webster, 2004) (Stack und Schlossberg, 1998).

Diagnostik der Harnröhrenstriktur

Harnstrahlmessung:

eine Harnröhrenstriktur erzeugt ein typisches Bild bei der Harnstrahlmessung: das Maximum der Harnflusses wird schnell erreicht und zeigt bei langer Miktionsdauer ein langstreckiges gerades Plateau. Der maximale Flow liegt typischerweise unter 10 ml/s (siehe Kapitel Urologische Untersuchungen/Urodynamik).

Retrograde Urethrographie:

wichtig für die Therapieplanung ist die korrekte Bestimmung der Strikturlänge. Dazu sind Aufnahmen mit senkrechtem Strahlengang zur Harnröhre notwendig, insbesondere bei bulbären Strikturen ist eine deutliche Schräglagerung des Patienten notwendig [Abb. retrograde Urethrographie 1 und MCU und retrograde Urethrographie 2].


Retrograde Urethrographie (links) und MCU (rechts) einer kurzstreckigen bulbären Harnröhrenstriktur. Siehe auch Abb. perineale Sonographie des gleichen Patienten.
Abbildung Retrograde Urethrgraphie (links) und MCU (rechts) einer kurzstreckigen bulbären Harnröhrenstriktur.


Retrograde Urethrographie der Harnröhrenstriktur: Linkes Bild: Harnblasenhalsstriktur nach TURP. Rechtes Bild: mehrere penile und bulbäre Harnröhrenstrikturen.
Retrograde Urethrographie der Harnröhrenstriktur Harnblasenhalsstriktur nach TURP mehrere penile und bulbäre Harnröhrenstrikturen

MCU:

Das MCU ist zur Diagnostik bei proximalen Strikturen geeignet [Abb. MCU bei bulbärer Harnröhrenenge].

Sonographie:

Nach Füllung der Harnröhre mit einem Gleitmittel kann bei bulbären Harnröhrenengen die Länge korrekt identifiziert werden, welche bei der retrograden Urethrographie unterschätzt wird. Weiterhin ist die Einschätzung der Fibrose um die Striktur möglich, dies ist für die Therapieplanung von Bedeutung.


Abbildung: perineale Sonographie einer kurzstreckigen bulbären Harnröhrenstriktur mit geringer Fibrose.
Perineale Sonographie einer kurzstreckigen bulbären Harnröhrenstriktur mit geringer Fibrose. Siehe auch Abb. retrograde Urethrographie 1 und MCU des gleichen Patienten.

Zystoskopie:

Inspektion der Striktur [Abb. 2.18], bei Malignitätsverdacht mit Biopsien. Kinderzystoskope oder Ureterorenoskope sind hilfreich bei engen Harnröhren.

bulbäre Harnröhrenstriktur Zystoskopie M. sphinkter externus
Abbildung 2.18: Harnröhrenstriktur: Inspektion einer kurzstreckigen bulbären Harnröhrenstriktur mit dem Zystoskop. Hinter der Striktur ist der M. sphinkter externus zu erkennen.

Therapie der Harnröhrenstriktur

Erstversorgung bei Harnverhalt:

Wenn ein dünner transurethraler Dauerkatheter nicht gelegt werden kann, so sollte ein suprapubischer Dauerkatheter angelegt werden. Eine transurethrale Bougierung sollte nicht durchgeführt werden, sie kann durch zusätzliche Verletzungen das Ausmaß der Striktur verschlimmern.

Urethrotomia interna:

Mittel der Wahl als erster Therapieversuch von kurzstreckigen Harnröhrenstrikturen ohne ausgeprägte fibrotische Reaktion.

Technik:

transurethrale Inzision der Striktur bei 12 Uhr (Technik und Komplikationen siehe Kapitel Operationstechniken/Urethrotomia interna). Die Urethrotomia interna nach Sachse verwendet ein kaltes Messer. Alternativ kann die Striktur mit Hilfe einer Laserfaser durchtrennt werden (Nd:YAG, Holmium, KTP...). Die Urethromie nach Otis wird palliativ bei längerstreckigen Harnröhrenengen verwendet.

Ergebnisse:

Heilung der Striktur zwischen 20–70 %. Ein Rezidiv kann bis zu 3 Jahre nach Schlitzung auftreten. Das Risiko einer Rezidivstriktur kann durch Bougierungen gesenkt werden, welche in Intervallen nach der Urethrotomie durchgeführt werden. Die Dilatationen müssen langfristig angelegt werden, wahrscheinlich über Jahre oder dauerhaft. Eine zweite Sitzung nach Rezidivstriktur erhöht kaum die Heilungsquote.
Am besten sind die Ergebnisse bei kurzstreckigen bulbären Strikturen ohne ausgeprägte Spongiofibrose (Heilung in 74 %), am schlechtesten längere penile Strikturen mit Rezidivraten über 80 %.

Harnröhrenbougierung:

die Harnröhrenbougierung kann epitheliale Strikturen heilen, Strikturen mit spongiofibrotischer Reaktion werden rezidivieren. Das Ziel ist die Dilatation der Striktur ohne erneuten Reiz der Narbenbildung.
Entscheidender Risikofaktor für das Rezidiv nach Dilatation ist die Länge der Striktur, mit 40 % Rezidivrate bei Strikturen unter 2 cm. Eine Rezidivstriktur kann durch Dilatationen nicht geheilt werden.
Der Nachteil bei Bougierungen ist die Arbeit ohne Sicht. Im direkten randomisierten Vergleich zwischen Bougierung und Urethrotomia interna gibt es jedoch keine signifikanten Unterschiede.







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Literatur Harnröhrenstriktur

Barbagli u.a. 2003 BARBAGLI, G. ; PALMINTERI, E. ; LAZZERI, M. ; GUAZZONI, G.:
Anterior urethral strictures.
In: BJU Int
92 (2003), Nr. 5, S. 497–505

Peterson und Webster 2004 PETERSON, A. C. ; WEBSTER, G. D.:
Management of urethral stricture disease: developing options for surgical intervention.
In: BJU Int
94 (2004), Nr. 7, S. 971–6

Stack und Schlossberg 1998 STACK, R. S. ; SCHLOSSBERG, S. M.:
Prinzipien der Behandlung von Harnröhrenstrikturen.
In: Urologe A
37 (1998), S. 10–20