Dr. med. Dirk Manski

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Zystektomie (Teil 2/3): Technik beim Mann

Pelvine Lymphadenektomie im Rahmen der Zystektomie:

Nach Inzision des parietalen Peritoneums über der A. iliaca externa und Durchtrennung beider Vasa deferentia wird eine ausführliche pelvine Lymphadenektomie beidseits durchgeführt. Dissektionsgrenzen sind lateral der N. genitofemoralis, kaudal der Ramus superior des Os pubis, medial das Lig. umbilicale und die Harnblase, in der Tiefe der N. obturatorius und die Beckenwand, kranial der Ureter und die Gabelung der A. iliaca communis. Die Iliakalgefäße werden zirkulär vom umgebenden Gewebe befreit. Dabei werden die A. vesicalis sup. und die A. umbilicalis als erste Abgänge von der A. iliaca interna durchtrennt und ligiert. Eine sorgfältige Präparationstechnik mit bipolarer Koagulation, Applikation von Ligaturclips und dünnen Ligaturen senkt die Komplikationsrate durch Lymphozelen.

Bei der extendierten Lymphadenektomie werden zusätzlich die Lymphknoten entlang der Vasa iliaca communis bis zur Aorta entfernt. Es gibt Hinweise für eine besseres tumorfreies Überleben durch eine ausführliche Lymphadenektomie, Daten aus prospektiven randomisierten Studien sind jedoch nicht verfügbar.

Harnleiterpräparation:

Die Harnleiter werden nahe der Harnblase abgetrennt und der distale Anteil zur Schnellschnittuntersuchung gesendet. Die Schienung mit einer MJ-Harnleiterschiene erlaubt atraumatische Behandlung der Ureteren im weiteren Verlauf.

Durchtrennung der Harnblasenpfeiler:

Die Harnblase wird mit einer Organfasszange gegriffen und nach kaudal gezogen. Die Peritonealumschlagsfalte zwischen Harnblase und Rektum wird am tiefsten Punkt auf der gesamten Breite inzidiert, die Schicht zwischen Rektum und Harnblase in der Mittellinie stumpf entwickelt. Mit der linken Hand kann nun die Harnblase nach kaudal gezogen werden, dabei spannt sich der Harnblasenpfeiler mit der Gefäßversorgung an. Der Harnblasenpfeiler wird zwischen Zeigefinger und Mittelfinger der linken Hand gefasst. Schrittweise wird der rechte und linke Harnblasenpfeiler zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt. Bei einer nervenschonenden Zystektomie muss die Dissektionslinie nahe an der Harnblase liegen. Beide Samenblasen werden nach Durchtrennung der Denonvillierschen Faszie freigelegt, die Schicht zwischen Rektum und Prostata stumpf entwickelt. Nach Durchtrennung des hinteren Harnblasenpfeilers wird auf die aszendierende Präparation der Prostata gewechselt.

Aszendierende Präparation der Prostata:

Die Prostata wird nach kranial luxiert, von Fettgewebe gereinigt und dabei störende oberflächliche Venen koaguliert und durchtrennt. Beidseitige Inzision der endopelvinen Faszie bis zum Ligamentum puboprostaticum, dieses wird beidseits nahe am Ramus inferior des Os pubis durchtrennt. Nun kann der Apexbereich der Prostata mit einem Präpariertupfer stumpf freigelegt werden.

Durchtrennung des Venenplexus Santorini:

Mit einer Babcock-Klemme wird der Venenplexus über der Apex der Prostata gefasst und mit einer Durchstechungsligatur versorgt. Analoges Vorgehen für den Venenplexus auf der Prostata gegen die Rückblutung. Der Venenplexus wird schrittweise bis auf die Urethra durchtrennt, blutende Gefäße werden bipolar koaguliert oder übernäht. Die Präparation muss die Schicht zwischen Venenplexus und Prostata finden.

Schonung der Nervi cavernosi:

Die der Prostata aufliegende Faszie wird basal beginnend durchtrennt, um das Nervenbündel nach lateral zu isolieren. Mit dem Overholt wird diese Präparationsschicht zur Apex verfolgt, vor Durchtrennung der Faszie werden Clips zur Blutstillung verwendet. Nachdem das Nervenbündel nach lateral separiert wurde, wird die Harnröhre mit einer Rechtwinkelklemme unterfahren. Ligatur der Harnröhre direkt an der Prostataapex, um eine Tumorzellaussaat nach Durchtrennung zu vermeiden.

Durchtrennung der Harnröhre:

Durchtrennung des ventralen Anteils der Harnröhre, sodass der Katheter gut sichtbar ist. Ein Stück Urethra wird für eine Schnellschnittuntersuchung entfernt und eingesendet. Bei 9, 11, 1 und 3 Uhr werden Anastomosennähte vorgelegt (doppelt armierter Faden wie z. B. PDS oder Vicryl 2–0 mit 5/8-Nadel). Nach Klemmung des Harnblasenkatheters in der eröffneten Harnröhre wird das Ventilstück abgetrennt und der Katheter ins Becken gezogen. Er dient bei erhaltener Blockung als Mobilisationshilfe für die Prostata. Durchtrennung der dorsalen Urethra, danach werden zwei Anastomosennähte bei 5 und 7 Uhr vorgelegt.

Aszendierende Präparation der Prostata:

Die Schicht zwischen Rektum und Prostata wird nun dargestellt, dabei ist die Durchtrennung von Resten des M. sphinkter externus notwendig. Die Schicht zwischen Prostata und Rektum wird stumpf (mit dem Finger oder Präpariertupfer) nach basal verfolgt. Das Gefäß-Nervenbündel wird dabei mit dem Overholt von der Prostata separiert, Gefäße zur Prostata werden zwischen Clips durchtrennt.

Präparation der Samenblasen:

Das Rektum wird von der Prostata bis zu den Samenblasen abgelöst, was meist stumpf gelingt. Gefäße zu den Samenblasen werden zwischen Clips durchtrennt. Bei Nervenschonung ist es wichtig, eng an den Samenblasen zu bleiben, da sonst das Nervenbündel lateral durchtrennt werden kann.

Entnahme des Zystektomie-Präparates:

Das Organpaket ist jetzt nur noch an Resten des Harnblasenpfeilers befestigt, welche über Overholt-Klemmen durchtrennt werden. Bei Nervenschonung ist die Dissektionslinie eng an der Harnblase zu suchen. Nach Entnahme des Organs sorgfältige Blutstillung: Übernähung der Harnblasenpfeilerstümpfe oder des dorsalen Venenplexus bei Nachblutung. Schnellschnittuntersuchung der prostatischen Harnröhre bei geplanter orthotoper Harnableitung.

Harnableitung nach Zystektomie:

die verschiedenen Techniken der Harnableitung werden im Kapitel Harnableitung dargestellt.

Nachsorge der Zystektomie

Siehe Kapitel Harnableitung.

Komplikationen der Zystektomie

Komplikationen treten in 25–35 % der Fälle auf, die Mortalität beträgt 1–3 % (Chang u.a., 2001) (Chang u.a., 2002). Die postoperative Komplikationsrate wird maßgeblich vom Alter und den vorhandenen Komorbiditäten beeinflusst, zu diesen zählen unter anderem kardiovaskuläre Vorerkrankungen, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankungen, abdominale Voroperationen, lokal fortgeschrittene Tumorstadien sowie eine Adipositas (DGU, 2016). Es ist umstritte, ob minimal-invasive Operationstechniken die Komplikationsrate senken können. Die Mortalität ist zwischen offen-chirurgischer und robotisch-assistierter laparoskopischer Zystektomie vergleichbar (Johar u.a., 2013).

Kardiopulmonale Komplikationen der Zystektomie:

Atelektase, Pneumonie, Thrombose, Lungenembolie, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz.

Gastrointestinale Komplikationen der Zystektomie:

paralytischer Ileus, mechanischer Ileus, Anastomoseninsuffizienz, Peritonitis, Schlingenabszesse, Rektumverletzung mit Fistelung.

Blutungen:

Hoher Blutverlust möglich, Nachblutung, erneute operative Revision, Transfusionen, Hämatome.

Weitere Komplikationen der Zystektomie:

Wundinfektion, erektile Dysfunktion, sexuelle Dysfunktion bei der Frau wie Dyspareunie, Lymphozelen, Bein- und Genitalödeme durch gestörten Lymphabfluss.

Komplikationen der Harnableitung:

siehe Kapitel Harnableitung.





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Literatur Zystektomie

Chang u.a. 2002 CHANG, S. S. ; COOKSON, M. S. ; BAUMGARTNER, R. G. ; WELLS, N. ; SMITH, Jr.:
Analysis of early complications after radical cystectomy: results of a collaborative care pathway.
In: J Urol
167 (2002), Nr. 5, S. 2012–6

Chang u.a. 2001 CHANG, S. S. ; SMITH, Jr. ; WELLS, N. ; PETERSON, M. ; KOVACH, B. ; COOKSON, M. S.:
Estimated blood loss and transfusion requirements of radical cystectomy.
In: J Urol
166 (2001), Nr. 6, S. 2151–4

DGU
S3-Leitlinie (Konsultationsfassung): Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms. 2016. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html


Johar, R. S.; Hayn, M. H.; Stegemann, A. P.; Ahmed, K.; Agarwal, P.; Balbay, M. D.; Hemal, A.; Kibel, A. S.; Muhletaler, F.; Nepple, K.; Pattaras, J. G.; Peabody, J. O.; Palou Redorta, J.; Rha, K.-H.; Richstone, L.; Saar, M.; Schanne, F.; Scherr, D. S.; Siemer, S.; Stökle, M.; Weizer, A.; Wiklund, P.; Wilson, T.; Woods, M.; Yuh, B. & Guru, K. A.
Complications after robot-assisted radical cystectomy: results from the International Robotic Cystectomy Consortium.
Eur Urol, 2013, 64, 52-57.