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Nierenkrebs: Symptome und Diagnose

• Nierenzellkarzinom: Ursachen und Pathologie
• Nierenzellkarzinom: Klinik und Diagnose
• Nierenzellkarzinom: Therapie durch Operation
• Nierenzellkarzinom: Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms

Sonographie der Niere in zwei Ebenen: kleines peripher wachsendes Nierenzellkarzinom pT1a (>  <). (1) Leber. (2) Schallschatten durch Rippen. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. med. H. Kempter, Augsburg.

Symptome (Klinik) des Nierenzellkarzinoms

Keine Beschwerden:

Über 50 % der Nierentumoren werden zufällig im Rahmen der Bildgebung aufgrund anderer Erkrankungen entdeckt.

Klassische Symptomtrias:

Flankenschmerz, Hämaturie und tastbarer abdomineller Tumor sind Zeichen eines fortgeschritten Nierenzellkarzinoms, selten vollständig vorhanden.

B-Symptomatik:

Nachtschweiß, Gewichtsverlust und Fieber.

Symptome durch Metastasen:

Husten, Atemnot, Knochenschmerzen, neurologische Ausfälle und Ikterus.

Paraneoplastische Syndrome:

Je höher die Tumorlast, desto wahrscheinliches ist ein paraneoplastisches Syndrom. Die Besserung nach Tumornephrektomie ist ein günstiges Zeichen, ein Fortbestehen oder Wiederauftreten spricht für Tumorresiduen oder Rezidiv.

Hyperkalzämie:

Parathormonähnliche Peptide, Vitamin-D-Aktivierung, Prostaglandine oder Knochenmetastasen.

Polyglobulie und Hypertonus:

Renin- und/oder Erythropoetinproduktion.

Stauffer-Syndrom:

Das Stauffer-Syndrom ist ein reversibles Syndrom hepatischer Dysfunktion (AP, Bilirubin und Transaminasen erhöht, pathologische Blutgerinnung), welches wahrscheinlich durch Zytokine (z. B. IL-6) ausgelöst wird.

Weitere Syndrome:

Leukämoide Reaktion, Thrombozytose, Cushing-Syndrom, Hirsutismus, Gynäkomastie.

Untersuchung zur Diagnose von Nierenkrebs

Basisuntersuchungen bei einem Nierentumor:

Folgende Basisuntersuchungen sind immer indiziert: Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor, Sonographie Nieren und Leber, CT oder MRT des Abdomens mit KM, Staging des Thorax mit CT oder Rö-Thorax (bei kleinen Tumoren).

Laboruntersuchungen:

Kreatinin, Urin, Blutbild, Calcium, Leberwerte, AP, LDH und Blutgerinnung.

Sonographie:

Meist echoarmer bis echogleicher Tumor in der Niere, zentral oder peripher wachsend [Abb. großes Nierenzellkarzinom und kleines Nierenzellkarzinom]. Zystische Tumoren sind in der Sonographie schwierig einzuschätzen [Abb. zystisches Nierenzellkarzinom]. Suspekte Raumforderungen der Niere erfordern die Durchführung einer abdominellen Computertomographie mit Kontrastmittel, alternativ MRT. Die Leber sollte auf Lebermetastasen untersucht werden. Mit der Dopplersonographie kann bei fortgeschrittenen Tumoren der V. a. eine Veneninvasion gestellt werden.

Sonographie eines großen Nierenzellkarzinoms, peripher wachsend.

CT-Abdomen:

Die kontrastmittelverstärkte multiphasische Computertomographie des Abdomens ist das Diagnostikum der Wahl bei V. a. Nierentumor [Abb. Nierenzellkarzinom im CT und zystisches Nierenzellkarzinom]. Mittels CT kann die Möglichkeit eines Organerhalts eingeschätzt werden und sie hilft bei der Planung des operativen Zugangs. Die kraniale Ausdehnung von Tumorzapfen kann ermittelt werden. Eine Lymphadenopathie von über 1 cm ist suspekt für eine lymphonoduläre Metastasierung. Neben dem präoperativen Staging kann die Nierenfunktion der Gegenseite eingeschätzt werden.

CT-Abdomen bei pT3a Nierenzellkarzinom: horizontales Schnittbild (linkes Bild) und frontale Rekonstruktion (rechtes Bild): linksseitiges fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom mit Infiltration in die Vena renalis. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.

Großes zystisches Nierenzellkarzinom (pT2bG2) in der Sonographie, CT und Makroskopie. Aufgrund der günstigen Lage und eingeschränkter Gesamtfunktion der Nieren wurde der Tumor trotz seiner Größe mit einer Teilresektion therapiert. Mit freundlicher Genehmigung, J. Menzinger (Bild links und rechts) und Prof. Dr. K. Bohndorf (Bild Mitte), Augsburg.

Großer Cavathrombus bei einem rechtsseitigen Nierenzellkarzinom in der CT (links horizontale und rechts frontale Ebene). Der Pfeil markiert den Thrombus (links) und die kraniale Ausdehnung (rechts). Mit freundlicher Genehmigung, Prof. Dr. K. Bohndorf, Augsburg.

Magnetresonanztomographie:

Das MRT ist indiziert bei Niereninsuffizienz, Kontraindikation gegen jodhaltiges Kontrastmittel, bei zweifelhaften Befunden in der CT und bei V. a. Nachbarorganinfiltration oder Veneninvasion.

Staging des Thorax:

Das CT-Thorax ist die empfindlichste Methode zum Nachweis von pulmonalen Metastasen und einer mediastinalen Lymphadenopathie. Bei inzidentellem cT1a-Tumor kann wegen des niedrigen Risikos für Lungenmetastasen auf eine CT-Thorax verzichtet werden; ein Röntgen-Thorax ist dann eine mögliche Minimaldiagnostik.

Transösophageale Echokardiographie:

Bei V. a. hochreichenden V. cava-Thrombus und Kontraindikation für ein MRT.

Knochendiagnostik:

Knochenszintigraphie oder Ganzkörper-Low-Dose-CT sind indiziert bei fortgeschrittenen Tumoren, bei erhöhter AP, bei Knochenschmerzen oder bei Metastasen in anderer Lokalisation zur Detektion von Knochenmetastasen.

Schädel-MRT:

Mit Kontrastmittel bei klinischem V.a. cerebrale Metastasen. Bei metastasierter Erkrankung kann sie vor systemischer Therapie oder zytoreduktiver Nephrektomie erwogen werden, da okkulte Hirnmetastasen die Therapieentscheidung verändern können.

Positronenemisionstomographie:

Die PET hat bisher keinen gesicherten Nutzen in der Diagnostik des Nierenzellkarzinoms, sie wird in den aktuellen Leitlinien nicht empfohlen. Sie kann in Einzelfällen bei fraglichem Rezidiv oder unklarer Metastasierung ergänzend erwogen werden.

Nierentumorbiopsie:

Indiziert bei radiologisch unklarer Nierenraumforderung (V.a. Nierenabszess, Lymphom oder Metastasen), zur Patientenselektion für die aktive Überwachung oder zur histologischen Sicherung vor systemischer Therapie. Falsch negative Befunde sind möglich, insbesondere bei kleinen, zystischen oder nekrotischen Tumoren. Eine Tumorkontamination des Stichkanals ist selten, aber insbesondere für papilläre Tumoren beschrieben.

Genetische Diagnostik:

Sollte angeboten werden für Patienten unter 46 Jahren, bei bilateralen oder multifokalen Tumoren, positiver Familienanamnese, syndromtypische Klinik oder Histologie mit Hinweis auf ein hereditäres RCC (u.a. multifokal papilläre Histologie, HLRCC-Syndrom, FH-defizientes RCC, multifokal chromophobe oder onkozytäre Tumoren, succinatdehydrogenase-defizientes RCC).

Früherkennungsuntersuchungen

Früherkennung mit Bildgebung:

Aufgrund der niedrigen Inzidenz, der unspezifischen Befunde und der hohen Prävalenz benigner kleiner Nierentumoren ist ein Screening mittels Bildgebung für die allgemeine Bevölkerung nicht zu empfehlen.

Folgende Risikogruppen eignen sich für Screening-Untersuchungen: Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, tuberöser Sklerose, von Hippel-Lindau-Krankheit, zystischen Nierenerkrankungen.

Experimentelle Früherkennung:

Die im Urin ausgeschiedenen Proteine Aquaporin-1 (AQP1) and Perilipin-2 (PLIN2) zeigten eigten in Studien diagnostisches Potential (Morrissey et al., JAMA Oncol 2015).

Differentialdiagnose

Entzündliche Raumforderungen:

Nierenabszess, xanthogranulomatöse Pyelonephritis, infizierte Nierenzyste, Urogenitaltuberkulose, granulomatöse Entzündungen bei systemischen Erkrankungen.

Tumoren des reifen Nierenparenchyms:

Papilläres Adenom, Onkozytom, Angiomyolipom, Nierenzellkarzinom.

Tumoren des unreifen Nierenparenchyms:

Nephroblastom, Sarkome und weitere seltene pädiatrische Nierentumoren.

Tumoren des Nierenbeckens:

Papillome, Urothelkarzinom, Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom.

Zystische Raumforderungen:

Einfache oder komplizierte Nierenzyste, parapelvine Nierenzyste, benigne multilokuläre Nierenzyste, Kelchdivertikel, zystisches Nephrom, autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung, autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung, von-Hippel-Lindau-Syndrom, tuberöse Sklerose, Lymphzysten.

Raumforderungen des Gefäßsystems:

Arteriovenöse Malformation, Hämangiom, Lymphangiom, Angiomyolipom.

Neurogene Tumoren:

Neuroblastom, Ganglioneurom, Schwannom.

Mesenchymale Nierentumoren:

Fibrom, Fibrosarkom, Lipom, Liposarkom, Leiomyom, Leiomyosarkom.

Perirenale Raumforderungen:

Retroperitoneale Sarkome und andere mesenchymale Tumoren, Teratom, Neuroblastom, Lymphome, Lymphknotenmetastasen (Hodentumoren).

Nierenmetastasen:

Bronchialkarzinom, Mammakarzinom, gastrointestinale Karzinome, malignes Melanom, Lymphome.

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Literatur

DGU; DKG; DKG & Leitlinienprogramm Onkologie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms, Langversion 4.02023 https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/nierenzellkarzinom/.

Gold u.a. 1996 GOLD, P. J. ; FEFER, A. ; THOMPSON, J. A.: Paraneoplastic manifestations of renal cell carcinoma.
In: Semin Urol Oncol
14 (1996), Nr. 4, S. 216–22

B. Ljungberg et al., “EAU Guidelines: Renal Cell Carcinoma.” (2024). https://uroweb.org/guidelines/renal-cell-carcinoma/

Morrissey, J. J.; Mellnick, V. M.; Luo, J.; Siegel, M. J.; Figenshau, R. S.; Bhayani, S. & Kharasch, E. D. Evaluation of Urine Aquaporin-1 and Perilipin-2 Concentrations as Biomarkers to Screen for Renal Cell Carcinoma: A Prospective Cohort Study.
JAMA Oncol 2015, 1, 204-212.

Riccabona 2003 RICCABONA, M.: Imaging of renal tumours in infancy and childhood.
In: Eur Radiol
13 Suppl 4 (2003), S. L116–29

  English Version: renal cell carcinoma: diagnosis

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