Retropubische radikale Prostatektomie (Teil 1/2): Grundlagen, Nervenschonung

Retropubische radikale Prostatektomie (1/2): Grundlagen, Nervenschonung
Retropubische radikale Prostatektomie (2/2): Nerverhalt, Nachsorge, Komplikationen

Zusammenfassende Literatur radikale Prostatektomie: (Graefen u.a., 2006).

Indikationen der retropubischen radikalen Prostatektomie

Lokal begrenztes (nicht metastasiertes) Prostatakarzinom. Die Lebenserwartung sollte mindestens 10–15 Jahre betragen, je nach Differenzierung des Prostatakarzinoms. Ausführliche Darstellung der Therapieoptionen siehe Kapitel Prostatakarzinom.

Präoperative Vorbereitungen für die radikale Prostatektomie

Operationszeitpunkt:

eine nervenerhaltende Prostatektomie sollte frühestens 8 Wochen nach Prostatastanzbiopsie und 3 Monate nach TURP durchgeführt werden. Dies reduziert Verwachsungen der Prostata mit der Umgebung und dem Gefäß-Nerven-Bündel.

Eigenblutspende:

es besteht keine Kontraindikation aus onkologischer Sicht.

Darmvorbereitung:

am Vortag nur klare Brühe und Trinken, am Abend Einlauf zur Darmentleerung.

Perioperative Antibiotikaprophylaxe:

vor Hautschnitt z. B. Cephalosporin der 2. Generation.

Lagerung zur retropubischen radikalen Prostatektomie:

Rückenlagerung, mit leichter Lumbarextension und leicht gespreizten Beinen. Nach Desinfektion und sterilem Abdecken wird ein Dauerkatheter in die Harnblase eingelegt.

Anästhesie der radikalen Prostatektomie:

in der Regel Vollnarkose. In einer randomisierten Studie zeigte die Spinalanästhesie Vorteile gegenüber der Vollnarkose hinsichtlich Blutungsmenge, postoperativen Schmerzen und gastrointestinaler Erholung.

Technik der retropubischen radikalen Prostatektomie

Extraperitonealer Zugang:

medianer Unterbauchschnitt von Nabel bis Symphyse. Durchtrennung des vorderen Blattes der Rektusscheide und der Fascia transversalis. Stumpfe Erweiterung des Spatium retzii, dabei wird das Peritoneum nach kranial abgeschoben. Darstellung der Vasa iliaca ext. und int., Harnleiter und Vasa testicularis. Einsetzen eines Retraktorsystems, damit ist die Operation i. d. R. zu zweit möglich.

Pelvine Lymphadenektomie beidseits:

Dissektionsgrenzen sind lateral die A. iliaca externa, kaudal der Ramus superior des Os pubis, medial das Lig. umbilicale und die Harnblase, in der Tiefe der N. obturatorius und die Beckenwand, kranial der Ureter und die Gabelung der A. iliaca communis [Abb. 2.1].
Eine sorgfältige Präparationstechnik mit bipolarer Koagulation, Applikation von Klips oder dünnen Ligaturen senkt die Komplikationsrate durch Lymphozelen.

Anatomie des inneren Leistenrings Lymphknoten pelvin obturatorisch A. und V. epigastrica inferior, Corona mortes, A. und N. obturatoria, Ductus deferens, A. und V. iliaca externa, A. und V. testicularis

Abbildung 2.1: Anatomie des inneren Leistenrings A. und V. epigastrica inferior (1), Corona mortes (2), A. und N. obturatoria (3), Ductus deferens (4), A. und V. iliaca externa, A. und V. testicularis. Abb. aus Gray’s Anatomy, Lea and Febinger 1918, Philadelphia, USA.

Freilegung der Prostata:

die Prostata wird mit dem Retraktionssystem nach kranial luxiert, von Fettgewebe gereinigt und dabei störende oberflächliche Venen koaguliert und durchtrennt. Beidseitige Inzision der endopelvinen Faszie bis zum Ligamentum puboprostaticum, dieses wird beidseits nahe am Ramus inferior des Os pubis durchtrennt. Nun kann der Apexbereich der Prostata mit einem Präpariertupfer stumpf freigelegt werden.

Durchtrennung des Venenplexus Santorini:

mit einer Babcock-Klemme wird der Venenplexus über der Apex der Prostata gefasst und mit einer Durchstechungsligatur versorgt. Analoges Vorgehen für den Venenplexus auf der Prostata gegen die Rückblutung.
Der Venenplexus wird schrittweise bis auf die Urethra durchtrennt, blutende Gefäße werden bipolar koaguliert oder übernäht. Die Präparation muss die Schicht zwischen Venenplexus und Prostata finden.

Nervenschonung während der radikalen Prostatektomie:

die der Prostata aufliegende Faszie wird basal beginnend durchtrennt, um das Nervenbündel nach lateral zu isolieren. Mit dem Overholt wird diese Präparationsschicht zum Apex verfolgt, vor Durchtrennung der Faszie werden Klips zur Blutstillung verwendet. Nachdem das Nervenbündel nach lateral separiert wurde, kann die Harnröhre ohne Gefahr der apikalen Nervenverletzung durchtrennt werden.

Retropub. Adenomektomie

Inhalt

Retropub. Prostatektomie (2/2)

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Literatur retropubische Prostatektomie

Graefen u.a. 2006 GRAEFEN, M. ; WALZ, J. ; HULAND, H.:: Open retropubic nerve-sparing radical prostatectomy.
In: Eur Urol
49 (2006), Nr. 1, S. 38-48

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Dr. med. Dirk Manski
manski@urologielehrbuch.de