Dr. med. Dirk Manski

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Ursachen der benignen Prostatahyperplasie (BPH) und des benignen Prostatasyndroms (BPS)


Zusammenfassende Literatur Benigne Prostatahyperplasie (BPH): (Burnett und Wein, 2006) (DGU-Leitlinie Diagnostik, 2009) (DGU-Leitlinie Therapie, 2009) (EAU-Leitlinie: Oelke u.a., 2010).

Ätiologie der benignen Prostatahyperplasie (BPH)

Prostatahyperplasie:

Die Prostatahyperplasie führt zur Erhöhung der stromalen und epithelialen Zellzahl. Molekulare Daten sprechen eher für eine Verminderung der Apoptose als für eine echte Zellproliferation als Ursache für die Zellvermehrung im Rahmen der BPH. Weiterhin gibt es Anhalt für eine fehlende Ausdifferenzierung der Epithelzellen, da trotz vermehrter Anzahl der Drüsenzellen die Sekretionsleistung der Prostata abnimmt.

Androgene und BPH:

Die Anwesenheit von Androgenen ist für die Entwicklung der BPH notwendig, Kastraten entwickeln keine BPH. Das zirkulierende Testosteron wird für die intraprostatische Wirkung durch die 5α-Reduktase in Dihydrotestosteron (DHT) umgewandelt. Typ 1 der 5α-Reduktase findet sich v.a. in extraprostatischen Geweben (Haut, Leber), Typ 2 befindet sich hauptsächlich in der Prostata. Die Aktivitätssteigerung der Typ 2 5α-Reduktase kann die BPH bewirken (Steers, 2001).

Extrazellulärmatrix (EZM) und BPH:

Die Einwirkung einer veränderten EZM auf die Epithelzellen kann zur Proliferation führen, ähnlich wie bei der Embryogenese. Dies kann z. B. durch Bindung von Wachstumsfaktoren an die EZM erfolgen, aber auch veränderte Anteile von EZM-Proteinen können proliferativ wirken.

Wachstumsfaktoren und BPH:

Die vermehrte Expression von Wachstumsfaktoren (FGF, KGF, EGF, IGF, TGF-α) oder deren Rezeptoren führt zur Proliferation und Inhibition der Apoptose von Prostatadrüsen.

Genetische Faktoren der benignen Prostatahyperplasie (BPH):

Falls eine operative Therapie aufgrund von BPH vor dem 60. Lebensjahr notwendig wird, ist dies in 50 % auf familiäre Faktoren zurückzuführen. Bei über 60jährigen ist dies nur in 9 % der Fälle familiär bedingt. Genauere Genprodukte als Ätiologie einer vererbbaren BPH sind bisher nicht bekannt.

Pathologie und Pathophysiologie der benignen Prostatahyperplasie (BPH)

Makroskopie der benignen Prostatahyperplasie (BPH):

die Vergrößerung der periurethralen Prostata kann entweder isoliert den sogenannten Mittellappen, den Seitenlappen oder eine Kombination beider betreffen. Die ersten Veränderungen entstehen in den periurethralen Drüsen um das Verumontanum. Durch die starre Prostatakapsel wird das Lumen der prostatischen Harnröhre komprimiert. Da die Größe der Prostata nicht mit dem Ausmaß der subvesikalen Obstruktion korreliert, sind weitere anatomische und funktionelle Faktoren für die Ausbildung einer symptomatischen BPH zu vermuten.


Sektionspräparat von Harnblase und Prostata bei benigner Prostatahyperplasie: beachte die vergrößerten Seitenlappen und Mittellappen, die prostatische Harnröhre und Harnröhre wurde ventral längs eröffnet. Die Harnblase zeigt eine Verdickung der Harnblasenwand und eine Trabekulierung (Balkenblase). Mit freundlicher Genehmigung, Pathologicum Augsburg Prof. Dr. Stömmer, Dr. Erhardt & Kollegen.
Abbildung Sektionspräparat von Harnblase und Prostata bei benigner Prostatahyperplasie

Mikroskopie der benignen Prostatahyperplasie (BPH):

die BPH ist eine echte Hyperplasie mit Zunahme der Zellzahl. Die hyperplastischen Veränderungen führen zunächst zu einer stromalen Gewebereaktion, dann folgt eine kleinknotige fibroadenomatöse Hyperplasie. Auf zellulärer Ebene entsteht zu einem gewissen Anteil auch eine Hypertrophie, die Zellkerne der Drüsen zeigen keine Zeichen der Malignität. Im weiteren Verlauf der Erkrankung folgt die großknotige Vergrößerung des Organs.

Die deutliche Zunahme der Anzahl der glatten Muskelzellen im Prostatagewebe führt zu einer dynamischen, also durch Muskelkontraktion ausgelösten, Komponente der Obstruktion. Der Muskeltonus wird über α1A-Adrenorezeptoren vermittelt. Glatte Muskelzellen der Prostata und Harnblase exprimieren auch Typ 4 und Typ 5 Phosphodiesterase. Randomisierte Studien zeigten, dass die Behandlung der erektilen Dysfunktion mit Phosphodiesterasehemmer BPH-Beschwerden lindert (Laydner u. a., 2011).

Auswirkung der subvesikalen Obstruktion auf die Harnblase:

die initiale Antwort der Harnblase auf die subvesikale Obstruktion ist eine Detrusorhypertrophie, welche die Harnblasenentleerung bei höherem Miktionsdruck ermöglicht. Es folgt eine vermehrte Kollagenablagerung und Trabekulierung der Harnblase, die Elastizität nimmt ab. Die hohen Miktionsdrücke können zur Ausbildung von Pseudodivertikeln führen, welche die funktionelle Restharnmenge erhöhen. Der pathologische Endzustand der Harnblasenschädigung durch die BPH wird Balkenblase genannt [Abb. Balkenblase].

Die intra- und extrazellulären Veränderungen der Harnblase bedingen die Neigung zur Detrusorinstabilität, klinisch entstehen Pollakisurie und häufiger Harndrang. Die zunehmende Dilatation der Harnblase schwächt die Detrusorkontraktion und führt zur Restharnbildung. Im weiteren Verlauf dekompensiert die Harnblase und vergrößert sich fortlaufend gemäß dem Gesetz nach Laplace. Klinisch resultiert eine chronische Harnretention mit Inkontinenz.


Retrograde Pyelographie und beidseitige Harnleiterschienung bei postrenalem Nierenversagen aufgrund einer BPH: die beidseitige Hydronephrose wird mit DJ-Harnleiterschienen entlastet. Beachte die Streckung der beiden elongierten und abgeknickten Ureteren (Gartenschlauchharnleiter) durch die Harnleiterschienen.
Abbildung Retrograde Pyelographie und beidseitige Harnleiterschienung bei postrenalem Nierenversagen aufgrund einer BPH: die beidseitige Hydronephrose wird mit DJ-Harnleiterschienen entlastet

Auswirkung der subvesikalen Obstruktion auf den oberen Harntrakt:

die Miktion unter hohen Drücken, Restharnbildung und ggf. vesikoureteraler Reflux können zur Dekompensation des oberen Harntrakts aufgrund des benignen Prostatasyndroms führen. Die pathologischen Zeichen der Dekompensation sind die Ausbildung einer beidseitigen Hydronephrose mit elongierten und abgeknickten Ureteren (Gartenschlauchharnleiter [Abb. postrenales Nierenversagen]). Dies ist ein Spätsymptom des BPS und geht meist mit einer chronischen Harnretention mit Inkontinenz einher. Die Folge der unbehandelten Dekompensation des oberen Harntrakts ist die Urämie und Tod durch Nierenversagen.

Die Entlastung des Harntrakts führt oft zu einer massiven Polyurie. Die Polyurie ist zum einen durch die Mehrausscheidung akkumulierter osmotisch aktiver Substanzen bedingt. Zum anderen führte die kontinuierliche Durchblutung des Nierenmarks ohne Urinfluss zu einer Aufhebung des kortikomedullären Gradientens.

Kofaktoren:

die Symptome des BPS werden durch Erkrankungen verschlimmert, welche zur Polyurie führen (Herzinsuffizienz, COPD, Diabetes...) oder die Detrusorkontraktion schwächen (Medikamente, neurologische Erkrankungen).







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Literatur benigne Prostatahyperplasie (BPH)

Andriole u.a. 2004 ANDRIOLE, G. L. ; ROEHRBORN, C. ; SCHULMAN, C. ; SLAWIN, K. M. ; SOMERVILLE, M. ; RITTMASTER, R. S.:
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Burnett und Wein 2006 BURNETT, A. L. ; WEIN, A. J.:
Benign prostatic hyperplasia in primary care: what you need to know.
In: J Urol
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Chapple 2004 CHAPPLE, C. R.:
Pharmacological therapy of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: an overview for the practising clinician.
In: BJU Int
94 (2004), Nr. 5, S. 738–44



Berges u.a.:
Leitlinien der Deutschen Urologen zur Diagnostik des benignen Prostatasyndroms (BPS).
In: Urologe A
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Berges u.a.:
Leitlinien der Deutschen Urologen zur Therapie des benignen Prostatasyndroms (BPS).
In: Urologe A
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Donovan u.a. 2000 DONOVAN, J. L. ; PETERS, T. J. ; NEAL, D. E. ; BROOKES, S. T. ; GUJRAL, S. ; CHACKO, K. N. ; WRIGHT, M. ; KENNEDY, L. G. ; ABRAMS, P.:
A randomized trial comparing transurethral resection of the prostate, laser therapy and conservative treatment of men with symptoms associated with benign prostatic enlargement: The CLasP study.
In: J Urol
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Laydner, H. K.; Oliveira, P.; Oliveira, C. R. A.; Makarawo, T. P.; Andrade, W. S.; Tannus, M. & Araújo, J. L. R.
Phosphodiesterase 5 inhibitors for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a systematic review.
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Oelke, M.; Bachmann, A.; Descazeaud, A. & Emberton, M.
Guidelines on conservative treatment of non-neurogenic male LUTS
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Reich u.a. 2006 REICH, O. ; GRATZKE, C. ; STIEF, C. G.:
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Steers, W. D.
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Zystoskopie: benigne Prostatahyperplasie

 


  English Version: Etiology (Causes) of benign prostatic hyperplasia