Dr. med. Dirk Manski

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Therapie von Harnwegsinfektionen (4/4)


Zusammenfassende Literatur: (Krieger, 2002) (Nickel, 2005a) (Nickel, 2005b) (Sussman und Gally, 1999) (Wagenlehner und Naber, 2006) (S3-Leitline Harnwegsinfektionen der DGU), Leitlinie der EAU: (Bonkat u.a., 2017).

Prävention von Harnwegsinfektionen

Ernährung und Trinken

Trinken:

Die Erhöhung der Trinkmenge und damit der Diurese auf etwa 1,5–2 l ist protektiv. Ein exzessives Trinken wird nicht empfohlen, da es antibakterielle Substanzen im Urin verdünnt.

Nahrungsmittel:

Vermeidung von Übergewicht, die Adipositas erhöht das Risiko für HWI um den Faktor 2,5–5. Protektiv sind der Verzehr von Fruchtsäften aus Beeren und Milchprodukte mit probiotischen Bakterien.

Moosbeeren (engl. Cranberries):

der regelmäßige Genuss von Moosbeerensaft oder Konzentrat (zweimal täglich) reduziert die Häufigkeit von Harnwegsinfekten (RR 0,6). Als Mechanismus wird die Interaktion mit der Adhärenz der Bakterien am Urothel diskutiert, das Ausmaß der Wirksamkeit ist umstritten.

Hygiene

Die Vitalität der Laktobazillen in der Vagina können durch Hygienemaßnahmen geschädigt werden. Übertriebene Genitalhygiene, Intimsprays und Bidetspülungen sollten vermieden werden. Zur Menstruationshygiene werden eher Binden als Tampons empfohlen.

Sexualität und Harnwegsinfektionen

Die Frequenz von Harnwegsinfektionen korreliert mit der Häufigkeit der Sexualkontakte. Rezidivierene Harnwegsinfektionen können mit einer Miktion nach Geschlechtsverkehr, der Vermeidung von Analverkehr und dem Verzicht auf Diaphragma oder Spermaziden reduziert werden. Bei häufigen Harnwegsinfektionen nach Geschlechtsverkehr ist die Einmalgabe von Antibiotika nach Geschlechtsverkehr eine Therapieoption: z. B. Ciprofloxacin 500 mg oder Cotrimoxazol 840 mg.

Pharmakologische Ansätze zur Prophylaxe

Methenaminhippurat oder -mandelamin:

geringe Nebenwirkungsrate bei Daueranwendung. Bei Langzeit-Dauerkatheterisierung senken die Stoffe die Infektrate und verdoppeln die Liegezeit der Dauerkatheter.

Impfungen gegen Harnwegsinfektionen:

Eine orale Impfung mit inaktivierten aber immunogenen E. coli-Stämmen (z.B. Uro-Vaxom) zeigt eine protektive Wirkung, Reduktion der Rezidivrate über 6–12 Monate um 22–65%. Die Dosierung: eine Kapsel p.o. über 3 Monate (Bauer u.a., 2002).

Eine intramuskuläre Impfung zeigte sich in kontrollierten Studien ebenfalls effektiv mit Reduktion von HWI-Rezidiven und Durchbruchsinfektionen zwischen 26–93% im Vergleich zu Plazebo (Vahlensieck u.a., 2014). Dosierung von z.B. Strovac oder Perison: drei i.m. Injektionen zur Grundimmunisierung alle zwei Wochen, eine Auffrischung nach ca. einem Jahr.

Eine orale Impfung mit inaktivierten aber immunogenen E. coli-Stämmen zeigt eine protektive Wirkung, die Dosierung beträgt 1 Kapsel pro Tag über 3 Monate. Metaanalyse (Bauer u.a., 2002).

Die parenterale Immunisierung gegen Oberflächeneigenschaften von Bakterien (z. B. FimCH-Adhäsin auf Pili Typ 1 von E. coli) wird entwickelt und zeigt vielversprechende Ergebnisse in Tierversuchen.

D-Mannose:

2 g D-Mannose täglich reduziert (RR 0,24) die Frequenz von Harnwegsinfektionen (Kranjec u.a., 2014). Die Ausscheidung der D-Mannose im Urin besetzt die Fimbrien der coliformen Bakterien und vermindert die Adhärenz am Urothel.

Antibiotikaprophylaxe:

Folgende Antibiotika eignen sich zur Antibiotikaprophylaxe bis zu einem Jahr, die Einnahme wird einmal täglich abends empfohlen: Nitrofurantoin 50–100 mg, Trimethoprim 50 mg, Cotrimoxazol 420 mg, Ofloxacin 100 mg, Ciprofloxacin 125 mg, Norfloxacin 200 mg.

Infektprophylaxe bei Dauerkatherisierung

Asepsis:

eine sorgfältige aseptische Technik bei Katheterisierungen ist kurzzeitig von Effekt in der Vermeidung von Harnwegsinfektionen. Trotz aller Sorgfalt ist die Harnblase wenige Tage nach einer Dauerkatheterisierung in einem hohen Anteil bakteriell besiedelt. Standard ist die Verwendung von geschlossenen Drainagebeuteln, stets freier Urinfluss, Positionierung des Beutels immer unter Harnblasenniveau und aseptisches Arbeiten bei Manipulationen am geschlossenen System.

Suprapubischer Dauerkatheter:

transurethrale Dauerkatheter haben wahrscheinlich eine etwas höhere Rate an Harnwegsinfekten perioperativ als suprapubische Dauerkatheter. Bei längerer Liegedauer sind keine Unterschiede nachweisbar. Entscheidender Vorteil des suprapubischen DK ist die Schonung der männlichen Harnröhre und Vermeidung von Harnröhrenstrikturen.

Intermittierende Katheterisierung:

Die intermittierende Katheterisierung ist Mittel der Wahl bei Harnblasenentleerungsstörungen als Alternative zur Dauerkatheterisierung. Aktuelle Leitlinien der EAU und DGU empfehlen die Technik der aseptischen intermittierenden Katheterisierung.

Harnansäuerung:

Die Harnansäuerung mit L-Methionin oder Methenamin hippurate (Ziel-pH 5,7–6,2) wird eingesetzt, um die Rate an Harnwegsinfektionen bei Dauerkatheterisierung zu senken. Die Nebenwirkungsrate ist niedrig, die Studienlage ist uneinheitlich (Lee u.a., 2002).

Katheterwechsel:

Bei ungenügendem Harnabfluss oder mit Beginn einer Antibiose aufgrund einer Harnwegsinfektion sollte der Katheter gewechselt werden. Wechselintervalle bei beschwerdefreien Patienten sollten individuell angepasst werden (alle 1--3 Monate).

Erfolglose Therapieansätze:

Antiseptische Spülungen der Harnblase, antiseptische Behandlung des Meatus, vorkonnektierte Drainagebeutel am Dauerkatheter oder regelmäßiges Wechseln des Drainagebeutels (z. B. alle 3 Tage) senken nicht die Rate an Harnwegsinfekten.

Beschichtete Dauerkatheter:

die Studienlage von antiseptisch beschichteten Dauerkathetern ist widersprüchlich. Teilweise konnte eine verminderte Rate an Harnwegsinfektionen nachgewiesen werden. In der klinischen Praxis konnte sich noch kein Fabrikat durchsetzen.

Antibioka bei Harnwegsinfektionen

Kalkulierte Initialtherapie:

Eine Antibiose berücksichtigt möglichst vorhandene Antibiogramme, bei akuten Infektionen wird bei fehlendem Antibiogramm eine kalkulierte Initialtherapie begonnen (nach Gewinnung von geeignetem Probenmaterial). Zur organspezifischen Diagnostik und kalkulierten Initialtherapie siehe einzelne Kapitel der Organinfektionen: Gonorrhoe, nichtgonorrhoische Urethritis, akute Zystitis, Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft , akute Pyelonephritis, chronische Pyelonephritis, akute Prostatitis, Chronische Prostatitis und CPPS, akute Epididymitis und Urosepsis.

Therapiedauer:

die Therapiedauer beträgt bei Hohlrauminfektionen um die 3 Tage. Beim Mann kann nur die Urethritis als reine Hohlrauminfektion angesehen werden, bei der Frau das akute urethrale Syndrom und die unkomplizierte Akute Zystitis.
Die Therapiedauer beträgt bei Parenchyminfektionen oder komplizierten Harnwegsinfekten 7–14 Tage.
Bei rezidivierenden HWI gilt es, die Auslöser zu finden und zu behandeln (vesikoureteraler Reflux, Harnsteine, Obstruktion, Restharn...). Bei fehlenden Auslösern hilft ggf. eine Langzeitantibiose (s. o.).







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Literatur Harnwegsinfektion

Leitlinienprogramm DGU
Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2. AWMF Registernummer: 043/044
2017. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf


Bauer u.a. 2002 BAUER, H. W. ; RAHLFS, V. W. ; LAUENER, P. A. ; BLESSMANN, G. S.:
Prevention of recurrent urinary tract infections with immuno-active E. coli fractions: a meta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies.
In: Int J Antimicrob Agents
19 (2002), Nr. 6, S. 451–6

Kass 2002 KASS, E. H.:
Asymptomatic infections of the urinary tract. 1956.
In: J Urol
167 (2002), Nr. 2 Pt 2, S. 1016–9; discussion 1019–21

Kranjčec, B.; Papeš, D. & Altarac, S.
D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial.
World J Urol 2014, 32, 79-84.

Krieger 2002 KRIEGER, J. N.:
Urinary tract infections: what’s new?
In: J Urol
168 (2002), Nr. 6, S. 2351–8

Lee, B.; Bhuta, T.; Craig, J. & Simpson, J.
Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections.
Cochrane Database Syst Rev, 2002, CD003265

Nickel 2005a NICKEL, J. C.:
Management of urinary tract infections: historical perspective and current strategies: Part 1–Before antibiotics.
In: J Urol
173 (2005), Nr. 1, S. 21–6

Nickel 2005b NICKEL, J. C.:
Management of urinary tract infections: historical perspective and current strategies: Part 2-Modern management.
In: J Urol
173 (2005), Nr. 1, S. 27–32

Sobel und Vazquez 1999 SOBEL, J. D. ; VAZQUEZ, J. A.:
Fungal infections of the urinary tract.
In: World J Urol
17 (1999), Nr. 6, S. 410–4

Sussman und Gally 1999 SUSSMAN, M. ; GALLY, D. L.:
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In: Annu Rev Med
50 (1999), S. 149–58

Tauchnitz 1991 TAUCHNITZ, C:
Sepsis.
In: HAHN, H (Hrsg.) ; FALKE, D (Hrsg.) ; KLEIN, P (Hrsg.): Medizinische Mikrobiologie.
Berlin, Heidelberg : Springer, 1991, S. 501–507

Wagenlehner und Naber 2006 WAGENLEHNER, F. M. ; NABER, K. G.:
Treatment of bacterial urinary tract infections: presence and future.
In: Eur Urol
49 (2006), Nr. 2, S. 235–44

Vahlensieck, W.; Bauer, H.-W.; Piechota, H. J.; Ludwig, M. & Wagenlehner, F.
[Prophylaxis of recurrent urinary tract infections]. Urologe A, 2014, 53, 1468-1475.





 



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