Dr. med. Dirk Manski

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Harnwegsinfektion: Prävention und Therapie durch Antibiotika


Zusammenfassende Literatur: (Krieger, 2002) (Nickel, 2005a) (Nickel, 2005b) (Sussman und Gally, 1999) (S3-Leitline Harnwegsinfektionen der DGU), Leitlinie der EAU: (Bonkat u.a., 2020).

Prävention von Harnwegsinfektionen

Ernährung und Trinken

Trinken:

Die Erhöhung der Trinkmenge und damit der Diurese auf etwa 1,5–2 l ist protektiv. Ein exzessives Trinken wird nicht empfohlen, da es antibakterielle Substanzen im Urin verdünnt.

Nahrungsmittel:

Vermeidung von Übergewicht, die Adipositas erhöht das Risiko für HWI um den Faktor 2,5–5. Protektiv sind der Verzehr von Fruchtsäften aus Beeren und Milchprodukte mit probiotischen Bakterien.

Moosbeeren (engl. Cranberries):

der regelmäßige Genuss von Moosbeerensaft oder Konzentrat (zweimal täglich) reduziert die Häufigkeit von Harnwegsinfekten (RR 0,6). Als Mechanismus wird die Interaktion mit der Adhärenz der Bakterien am Urothel diskutiert, das Ausmaß der Wirksamkeit ist umstritten.

Hygiene

Die Vitalität der Laktobazillen in der Vagina können durch Hygienemaßnahmen geschädigt werden. Übertriebene Genitalhygiene, Intimsprays und Bidetspülungen sollten vermieden werden. Zur Menstruationshygiene werden eher Binden als Tampons empfohlen.

Sexualität und Harnwegsinfektionen

Die Frequenz von Harnwegsinfektionen korreliert mit der Häufigkeit der Sexualkontakte. Rezidivierene Harnwegsinfektionen können mit einer Miktion nach Geschlechtsverkehr, der Vermeidung von Analverkehr und dem Verzicht auf Diaphragma oder Spermaziden reduziert werden. Bei häufigen Harnwegsinfektionen nach Geschlechtsverkehr ist die Einmalgabe eines Antibiotikums direkt nach dem Geschlechtsverkehr eine Therapieoption.

Pharmakologische Ansätze zur Prophylaxe

Impfungen gegen Harnwegsinfektionen:

Eine orale Impfung mit inaktivierten aber immunogenen E. coli-Stämmen (z.B. Uro-Vaxom) zeigt eine protektive Wirkung, Reduktion der Rezidivrate über 6–12 Monate um 22–65%. Die Dosierung: eine Kapsel p.o. über 3 Monate (Bauer u.a., 2002).

Eine intramuskuläre Impfung zeigte sich in kontrollierten Studien ebenfalls effektiv mit Reduktion von HWI-Rezidiven und Durchbruchsinfektionen zwischen 26–93% im Vergleich zu Plazebo (Vahlensieck u.a., 2014). Dosierung von z.B. Strovac oder Perison: drei i.m. Injektionen zur Grundimmunisierung alle zwei Wochen, eine Auffrischung nach ca. einem Jahr.

D-Mannose:

2 g D-Mannose täglich reduziert (RR 0,24) die Frequenz von Harnwegsinfektionen (Kranjec u.a., 2014). Die Ausscheidung der D-Mannose im Urin besetzt die Fimbrien der coliformen Bakterien und vermindert die Adhärenz am Urothel.

Vaginale Östrogenisierung:

Bei postmenopausalen Frauen mit rezidivierenden Harnwegsinfekten führt die Östrogenersatztherapie zu einer Senkung der Häufigkeit von Harnwegsinfektionen. Dabei ist die vaginale Anwendung als Kapsel, Salbe oder Ring mit Östrogenfreisetzung erfolgreicher und nebenwirkungsärmer als die orale Hormonersatztherapie.

Antibiotikaprophylaxe:

Die Antibiotikaprophylaxe gilt als effektive Methode zur Vermeidung von rezidivierenden Harnwegsinfektionen bei Patienten mit hohem Leidensdruck oder Komplikationen. Die Einnahme wird einmal täglich abends empfohlen, alternativ wird ist eine einmalige Einnahme nach dem Geschlechtsverkehr möglich. Mögliche Antibiotika und Dosierungen: Nitrofurantoin 50–100 mg, Trimethoprim 50–100 mg oder Cotrimoxazol 240–480 mg. Problematisch sind die Nebenwirkungen, zunehmende Resistenzen und die häufig unveränderte Rezidivrate nach Beendigung der antibiotischen Langzeitprophylaxe (Kranz u.a., 2017). Vorsicht: aufgrund gefährlicher Nebenwirkungen sind Fluorochinolonen wie Ofloxacin 100 mg, Ciprofloxacin 125 mg oder Norfloxacin 200 mg für die Antibiotikaprophylaxe nicht mehr zugelassen (EAU Leitlinie Infektionen) (Drug Safety Mail 2019-40).

Infektprophylaxe bei Dauerkatherisierung

Asepsis:

eine sorgfältige aseptische Technik bei Katheterisierungen ist kurzzeitig von Effekt in der Vermeidung von Harnwegsinfektionen. Trotz aller Sorgfalt ist die Harnblase wenige Tage nach einer Dauerkatheterisierung in einem hohen Anteil bakteriell besiedelt. Standard ist die Verwendung von geschlossenen Drainagebeuteln, stets freier Urinfluss, Positionierung des Beutels immer unter Harnblasenniveau und aseptisches Arbeiten bei Manipulationen am geschlossenen System.

Suprapubischer Dauerkatheter:

transurethrale Dauerkatheter haben wahrscheinlich eine etwas höhere Rate an Harnwegsinfekten perioperativ als suprapubische Dauerkatheter. Bei längerer Liegedauer sind keine Unterschiede nachweisbar. Entscheidender Vorteil des suprapubischen DK ist die Schonung der männlichen Harnröhre und Vermeidung von Harnröhrenstrikturen.

Intermittierende Katheterisierung:

Die intermittierende Katheterisierung ist Mittel der Wahl bei Harnblasenentleerungsstörungen als Alternative zur Dauerkatheterisierung. Aktuelle Leitlinien der EAU und DGU empfehlen die Technik der aseptischen intermittierenden Katheterisierung.

Harnansäuerung und Methenaminsalze:

Die Harnansäuerung mit L-Methionin (Ziel-pH 5,7–6,2) und Methenaminsalze (Methenaminhippurat oder -mandelamin) werden eingesetzt, um die Rate an Harnwegsinfektionen bei Dauerkatheterisierung zu senken. Methenaminsalze sind für die Daueranwendung nicht geeignet (Lee u.a., 2012) (Hooton u.a., 2010), das Medikament ist in Deutschland nicht mehr erhältlich.

Katheterwechsel:

Bei ungenügendem Harnabfluss oder mit Beginn einer Antibiose aufgrund einer Harnwegsinfektion sollte der Katheter gewechselt werden. Wechselintervalle bei beschwerdefreien Patienten sollten individuell angepasst werden (alle 1--3 Monate).

Erfolglose Therapieansätze:

Antiseptische Spülungen der Harnblase, antiseptische Behandlung des Meatus, vorkonnektierte Drainagebeutel am Dauerkatheter oder regelmäßiges Wechseln des Drainagebeutels (z. B. alle 3 Tage) senken nicht die Rate an Harnwegsinfekten.

Beschichtete Dauerkatheter:

die Studienlage von antiseptisch beschichteten Dauerkathetern ist widersprüchlich. Teilweise konnte eine verminderte Rate an Harnwegsinfektionen nachgewiesen werden. In der klinischen Praxis konnte sich noch kein Fabrikat durchsetzen.

Management der asymptomatischen Bakteriurie

Die Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie ist hoch, sie liegt bei gesunden prämenopausalen Frauen (5%), bei alten gesunden Patienten (4–19%) und Patienten mit Risikofaktoren (Alter, Diabetes, neurologische Störungen) bis zu 90%. Nur ein geringer Anteil dieser Patienten wird in den nächsten Wochen bis Monaten eine symptomatische Harnwegsinfektion erleiden. Teilweise zeigte sich in den Studien eine Erhöhung der Harnwegsinfektionsrate durch eine Therapie der Bakteriurie, dies spricht für eine Schutzwirkung der asymptomatischen Kolonisierung (Cai u.a., 2012). Für folgende Risikogruppen ist bei dem Fehlen von Beschwerden (Dysurie, Fieber, Schmerzen) das Screening (Veranlassung einer Urinkultur ohne Beschwerden) oder eine prophylaktische Antibiotikatherapie nicht indiziert (EAU Leitlinie HWI):

Für zwei Risikogruppen konnten Studien einen Vorteil der prophylaktischen antibiotischen Therapie einer asymptomatischen Bakteriurie nachweisen:

Antibioka bei Harnwegsinfektionen

Kalkulierte Initialtherapie:

Eine Antibiose berücksichtigt möglichst vorhandene Antibiogramme, bei akuten Infektionen wird bei fehlendem Antibiogramm eine kalkulierte Initialtherapie begonnen (nach Gewinnung von geeignetem Probenmaterial). Zur organspezifischen Diagnostik und kalkulierten Antibiotikatherapie siehe einzelne Kapitel der Organinfektionen: Gonorrhoe, nichtgonorrhoische Urethritis, akute Zystitis, Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft , akute Pyelonephritis, chronische Pyelonephritis, akute Prostatitis, Chronische Prostatitis und CPPS, akute Epididymitis und Urosepsis.

Therapiedauer:

Die Therapiedauer mit Antibiotika beträgt bei Hohlrauminfektionen um die 3 Tage. Beim Mann kann nur die Urethritis als reine Hohlrauminfektion angesehen werden, bei der Frau die unkomplizierte akute Zystitis. Die Therapiedauer beträgt bei Parenchyminfektionen oder komplizierten Harnwegsinfekten 7–14 Tage. Bei rezidivierenden HWI gilt es, die Auslöser zu finden und zu behandeln (vesikoureteraler Reflux, Harnsteine, Obstruktion, Restharn...). Bei fehlenden Auslösern hilft ggf. eine Langzeitantibiose (s. o.).







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Literatur Harnwegsinfektion

Leitlinienprogramm DGU
Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2. AWMF Registernummer: 043/044
2017. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf


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Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America.
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  English Version: Treatment of urinary tract infection