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Akute und chronische bakterielle Prostatitis: Ursachen, Diagnose und Therapie

Definition der akuten Prostatitis

Die akute Prostatitis ist eine bakterielle Infektion der Prostata mit Fieber und perinealen Schmerzen (Benway u.a., 2008). Ab drei Monaten Krankheitsdauer spricht man von einer chronischen Prostatitis, siehe Abschnitt Definitionen der Prostatitis. Leitlinie der EAU: EAU Guidelines Urological Infections.

Prostataabszess als Komplikation einer Prostatitis (TRUS links transversale Ebene und rechts sagittale Ebene). Darstellung von echoarmen Arealen als Zeichen der Abszedierung in beiden Seitenlappen. Der Abszess wurde mit Hilfe einer transurethralen Resektion drainiert.

Ätiologie der bakteriellen Prostatitis

Intraprostatischer Reflux:

Urin und Bakterien gelangen durch Reflux in die Prostata und führen zur Entzündung und Bildung von Prostatasteinen. Im Biofilm der Prostatasteine können Bakterien trotz adäquater Antibiotikatherapie oder Immunabwehr persistieren und eine chronische Infektion unterhalten.

Keimspektrum der bakteriellen Prostatitis

Die akute Prostatitis entsteht meist durch Aszension über den Harntrakt, siehe Kapitel Harnwegsinfektion. Die vorherrschenden Erreger sind E. coli und andere Enterobacteriaceae, Enterokokken und Staphylokokken. Bei sexuell aktiven Männern sollten auch Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis in Betracht gezogen werden. Ungewöhnliche Ursachen sind Mycobacterium tuberculosis oder BCG. Spezielle Risikofaktoren: intraprostatischer Reflux, Phimose, Analverkehr, Harnwegsinfektionen (akute Akute Zystitis, Epididymitis), Harnblasenkatheter, Prostatabiopsie oder transurethrale Resektionen (v. a. bei infiziertem Urin).

Bei anhaltender bakterieller Prostatitis müssen o.g. seltenere Ursachen vermehrt bedacht werden. Problematisch ist der Infektionsnachweis in der Prostata. Die Kontaminationen aus der Urethra sowie nicht pathogene Keime in der Prostata erschweren die Diagnose.

Pathologie der akuten Prostatitis

Makroskopie:

Vergrößerte Prostata, Hyperämie und Ödem; ggf. Abszesse.

Mikroskopie:

Infiltration durch neutrophile Granulozyten in azinäre, periazinäre und auch stromale Anteile. Bildung von Mikroabszessen.

Symptome der akuten Prostatitis

Allgemeine Beschwerden:

Fieber, Schüttelfrost, lumbale und perineale Schmerzen.

Miktionsbeschwerden:

häufiger Harndrang, Pollakisurie, Dysurie, evtl. Symptome der Obstruktion mit abgeschwächtem Harnstrahl bis zum Harnverhalt).

Diagnostik der akuten Prostatitis

Rektale Untersuchung:

Vorsichtige, kurze rektale Tastuntersuchung: stark schmerzhafte, vergrößerte und teigige Prostata, ggf. Abszess als Fluktuation tastbar. Eine Prostatamassage zur Gewinnung von Prostatasekret ist bei akuter bakterieller Prostatitis kontraindiziert.

Harnröhrenabstrich:

Bei Verdacht auf sexuell übertragende Epididymitis zum Nachweis von Chlamydien, Mykoplasmen und Gonokokken.

Urinuntersuchung:

Das Urinsediment zeigt eine Pyurie, Bakteriurie und Mikrohämaturie. Die Urinkultur identifiziert in der Regel den Erreger und ist somit obligat vor Therapiebeginn.

Mikrobiologische Diagnostik bei chronischer Prostatitis:

Zur Identifizierung einer chronischen bakteriellen Prostatitis wurden früher vier Portionen einer Miktion getrennt gesammelt und mikrobiologisch untersucht (Sedimentmikroskopie und Kultur). Eine bakterielle Prostatitis ist nachgewiesen, wenn die Bakterienkonzentration in Probe 3 oder 4 um das 10-fache ansteigt.

1. Die ersten 10 ml Urin (Urethralkeime).
2. Mittelstrahlurin (Harnblasenkeime).
3. Prostataexprimat (Prostatakeime): Normalerweise < 10 Leukozyten pro Gesichtsfeld in hoher Vergrößerung.
4. Die ersten 10 ml Urin nach Prostatamassage (Prostatakeime).

Aufgrund des hohen Aufwandes und der Kosten hat sich der Zwei-Gläser-Test durchgesetzt, aktuelle Studien bestätigten die Gleichwertigkeit:

1. Mittelstrahlurin (Harnblasenkeime).
2. Die ersten 10 ml Urin nach der Prostatamassage (Prostatakeime).

Labor:

Leukozytose mit Linksverschiebung, erhöhtes CRP und erhöhtes PSA als Hinweis auf die entzündliche Prostatabeteiligung. Eine Blutkultur kann bei hohem Fieber oder klinischen Zeichen für eine Urosepsis den Erreger identifizieren.

Sonographie:

Transabdominelle Beurteilung von Restharn, Harnblasenwand und intravesikalen Auffälligkeiten wie Steinen. Bestimmung der Prostatagröße und Suche nach einem Prostataabszess.

Transrektaler Ultraschall:

Die TRUS ist indiziert bei V.a. Abszess, schwerem Verlauf oder fehlendem klinischem Ansprechen auf die Antibiose [Abb. TRUS eines Prostataabszesses und Punktion eines Prostataabszesses]. Alternativ CT oder MRT.

Prostataabszess im Verlauf einer akuten Prostatitis. Links: im TRUS Darstellung eines echoarmen Areals als Zeichen der Abszedierung. Mitte und rechts: transperineale Punktion, Vorschieben eines Arbeitsdrahts und einer Drainage mit sonographischer Lagekontrolle.

Therapie der akuten Prostatitis

Kalkulierte Antibiose:

Bis zum Eintreffen der mikrobiologischen Diagnostik. Die Auswahl richtet sich nach Schweregrad, lokalen Resistenzdaten, Vorantibiotika, Risikofaktoren für multiresistente Erreger und Verdacht auf sexuell übertragene Erreger. Fluorchinolone haben auch in oraler Dosierung eine hohe antibakterielle Aktivität und sind gut gewebegängig, z. B. Ofloxacin 200–400 mg 1-0-1 p. o. oder Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 p. o. Bei Verdacht auf sexuelle Übertragung wird mit Doxycyclin 100 mg 1-0-1 p. o. begonnen.

Bei schwerem Verlauf ist eine stationäre intravenöse Therapie indiziert. Optionen sind Piperacillin und Tazobactam 4,5 g 1-1-1 i. v. oder Cephalosporine der zweiten, dritten oder vierten Generation, z. B. Cefuroxim 1,5 g alle 12 h, Ceftriaxon 1–2 g alle 24 h oder Cefotaxim 1–2 g alle 12 h i. v. Bei Urosepsis oder bei Verdacht auf multiresistente gramnegative Erreger sind Carbapeneme indiziert. Nach klinischer Stabilisierung und Erhalt des Antibiogramms kann auf eine passende orale Therapie deeskaliert werden.

Dauer der Antibiose:

Parenteral bis zur klinischen Stabilisierung, meist 3–7 Tage, danach Umstellung auf ein geeignetes orales Antibiotikum in voller Dosierung für 2–4 Wochen.

Bei sexuell übertragener Prostatitis:

Bei nichtgonorrhoischer Ursache wird Doxycyclin 100 mg 1-0-1 p. o. über 10 Tage empfohlen. Wenn eine Gonorrhoe möglich ist, sollte zusätzlich Ceftriaxon 1–2 g einmalig parenteral verabreicht werden. Siehe auch Empfehlungen für gonorrhoische und nichtgonorrhoische Urethritis auf S. Gonorrhoe ff.

Symptomatische Therapie:

Suprapubischer Dauerkatheter bei Restharnbildung oder therapierefraktärem Fieber, Bettruhe, Rehydratation, NSAR gegen Fieber und Schmerzen (z. B. Diclofenac, Metamizol), Macrogol zur Stuhlerweichung.

Bei Abszedierung:

Je nach Ausmaß perineale Nadelpunktion mit einmaliger Aspiration oder perineale Drainage (9–12 CH Pigtail), Anlage unter transrektaler Ultraschallkontrolle. Das Punktat sollte zur mikrobiologischen Untersuchung eingeschickt werden. Bei zentral gelegenen Prostataabszessen kann alternativ eine transurethrale Resektion zur Drainage erfolgen [Abb. prostataabszess_turp].

Drainage eines Prostataabszesses durch transurethrale Resektion.

Therapie der chronischen bakteriellen Prostatitis:

Langzeitantibiose über 4–6 Wochen, das Antibiotikum wird nach Kulturergebnis ausgewählt.

Gramnegative Bakterien: Gabe von Fosfomycin 3g alle drei Tage (Off-Label-Therapie), Flurochinolonen wie z. B. Ofloxacin 200–400 mg 1–0–1 oder Ciprofloxacin 250–500 mg 1–0–1.

Chlamydia trachomatis: Azithromycin über 4 Wochen (1 g alle 7 Tage), Doxycyclin 100 mg 1–0–1 für 28 Tage.

Mycoplasma genitalium: hohes Risiko für Resistenzen, idealerweise sollten Makrolid-Resistenz-Mutationen (MRM) bei der Diagnose mitgetestet werden, um ein passsendes Antibiotikum zu wählen, z.B. Azithromycin oder Fluorchinolone.

Fehlende Besserung oder Rezidive:

Bei fehlender Besserung sollen die Differenzialdiagnosen des CPPS überprüft werden. Eine niedrig dosierte Langzeitantibiose zur Rezidivprophylaxe ist nur zurückhaltend und nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung zu erwägen. Eine TURP kann in therapierefraktären Einzelfällen diskutiert werden; kontrollierte Studien fehlen. Eine akute oder chronische bakterielle Prostatitis kann Auslöser eines chronischen Beckenschmerzsyndroms (CPPS) sein, siehe unten.

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Literatur

Benway, B. M. & Moon, T. D. Bacterial prostatitis.
Urol Clin North Am, 2008, 35, 23-32;

G. Bonkat, R. Bartoletti, F. Bruyère, S. E. Geerlings, F. Wagenlehner, and B. Wullt, “EAU Guideline: Urological Infections.” [Online]. Available: https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/

Krieger u.a. 1999 KRIEGER, J. N. ; NYBERG, Jr. ; NICKEL, J. C.: NIH consensus definition and classification of prostatitis.
In: Jama
282 (1999), Nr. 3, S. 236–7

Nickel 2003 NICKEL, J. C.: Recommendations for the evaluation of patients with prostatitis.
In: World J Urol
21 (2003), Nr. 2, S. 75–81

  English Version: acute bacterial prostatitis

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