Dr. med. Dirk Manski

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Diagnose der benignen Prostatahyperplasie (BPH) und des benignen Prostatasyndroms (BPS)


Zusammenfassende Literatur Benigne Prostatahyperplasie (BPH): (Burnett und Wein, 2006) (DGU-Leitlinie Diagnostik, 2009) (DGU-Leitlinie Therapie, 2009) (EAU-Leitlinie: Oelke u.a., 2010).

Diagnostik der benignen Prostatahyperplasie (BPH)

Die diagnostische Herausforderung besteht in der Klärung der Ursache für die Miktionsbeschwerden. Nur bei Ausschluss von anderen Erkrankungen können Miktionsbeschwerden im Alter auf die BPH geschoben werden. Weder die Beschwerden, noch der Harnstrahl noch das Prostatavolumen für sich alleine können zuverlässig die subvesikale Obstruktion durch die Prostata vorhersagen. Abb. Flussdiagramm LUTS zeigt eine leitlinienkonforme Lösung für Diagnose und Therapie bei BPS/LUTS.


Flussdiagramm LUTS: Algorithmus zur Diagnose und Behandlung des benignen Prostatasyndroms bei Erstmanifestation, in Anlehnung an die Leitlinien der AUA 2003 [Kaplan 2004a], DGU 2009 (DGU-Leitlinie Diagnostik, 2009) (DGU-Leitlinie Therapie, 2009) und EAU 2010 (Oelke u.a., 2010):
(*) trotz adäquater medikamentöser Therapie.
(**) eine Urodynamik sollte erwogen werden bei Männern unter 50 Jahren, bei Patienten über 80 Jahren, Restharn über 300 ml, maximaler Harnstrahl über 15 ml/s, V. a. neurogene Harnblasenentleerungsstörung, nach radikaler Beckenchirurgie, nach nicht erfolgreicher invasiver Therapie.
(***) nicht nach Harnverhalt oder Prostatablutung.

Anamnese:

Die diagnostische Herausforderung besteht in der Klärung der Ursache für die Miktionsbeschwerden, die Anamnese spielt dabei eine zentrale Rolle für die Differentialdiagnose.

Risikofaktoren für eine Harnröhrenstriktur:

Urethritis, transurethrale Eingriffe, Katheterisierungen oder perineales Trauma.

Neurogene Harnblasenerkrankungen:

Diabetes mellitus, M. Parkinson, Apoplex, Operationen am Spinalkanal und im Becken.

Medikamente

mit Verschlechterung der Miktion sind Sympathomimetika, Anticholinergika, Antidepressiva und Neuroleptika.

Miktionstagebuch:

Das Miktionstagebuch kann eine (nächtliche) Polyurie aufdecken, z. B. bei Diabetes, COPD und Herzinsuffizienz [siehe Kapitel Nykturie].

Untersuchung:

Meatusstenose? Phimose? Prostatagröße? Suspekte Indurierung? Sphinktertonus? Reithosenanästhesie? Lähmungen?

IPSS:

IPSS-Fragebogen zur Quantifizierung der subjektiven Beschwerden (s. o.).

Laboruntersuchungen bei BPH:

Urinuntersuchung:

Die Urinuntersuchung wird entweder als Urinsediment oder mit Urinteststreifen durchgeführt. Bei Auffälligkeiten wird eine Urinkultur angelegt.

Kreatinin:

zum Ausschluss einer Obstruktion mit Schädigung des oberen Harntrakts.

PSA:

hilft bei der Differenzierung zwischen BPH und Prostatakarzinom und ist bei Patienten mit einer Lebenserwartung von über 10 Jahren sinnvoll. Bei PSA-Konzentrationen über 4 ng/ml ist eine Prostatastanzbiopsie zum Ausschluss eines Prostatakarzinoms notwendig. Für eine ausführliche Diskussion der PSA-Normalwerte und davon abgeleiteten Parametern siehe Kapitel Laboruntersuchungen.

Die Höhe des PSA-Wertes korreliert mit der Größe der Prostata bei symptomatischen Männern und ist prognostisch für die Progredienz der Erkrankung. Bei asymptomatischen Männern hat die Höhe des PSA-Wertes keine prognostische Bedeutung für das benigne Prostatasyndrom.

Harnstrahlmessung:

für eine aussagekräftige Untersuchung sollte das Miktionsvolumen über 150 ml liegen. Ein Harnfluss unter 10 ml/s ist typisch für das benigne Prostatasyndrom, ein Harnfluss über 15 ml/s lässt am Erfolg und an der Notwendigkeit einer operativen Therapie zweifeln. Die Harnflussmessung kann wenig zur Differentialdiagnose der subvesikalen Obstruktion oder einer Harnblasendysfunktion beitragen.

Sonographie bei BPH:

Sonographie zur Diagnose von Restharn? Prostatagröße? Detrusordicke [Abb. Sonographie Trabekelblase], Harnblasensteine? Harnstau? Harnblasendivertikel [Abb. Sonographie Harnblasendivertikel]?


Trabekelblase mit massiver Harnblasenwandverdickung (19 mm) in der Sonographie: die Harnblasentrabekel mit Pseudodivertikeln sind durch die Luft in der Harnblase nach Dauerkatheterisierung als echogene Strukturen mit Schallschatten gut erkennbar. Mit freundlicher Genehmigung, U. Sonntag, Augsburg.
Abbildung Sonographie einer Trabekelblase mit Pseudodivertikeln und Verdickung der Harnblasenwand


Sonographie eines Harnblasendivertikels: das Divertikel ist deutlich größer als die Harnblase (HB), massive Detrusorwandverdickung, enger Divertikelhals. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. med. C. Zimmermann, Augsburg.
Sonographie eines Harnblasendivertikels.

Restharn:

die Bedeutung des Restharns im Management von BPS-Patienten ist umstritten. Ein großes Problem sind die hohen intraindividuellen Unterschiede der Restharnmengen. Der Restharn als Ursache von rezidivierenden Harnwegsinfekten ist nicht bewiesen. Wahrscheinlich korreliert der Restharn eher mit einer Detrusorschwäche als mit der subvesikalen Obstruktion. Eindeutige Grenzwerte als prognostische Parameter, Indikation zur Operation oder Versagen der konservativen Therapie fehlen.

Sonographie der Nieren:

dient dem Ausschluss von Harnstauungsnieren.

Prostatagröße:

transabdominelle oder transrektale Bestimmung der Prostatagröße. Darstellung der Prostata in der sagittalen und horizontalen Ebene, Messung von Länge, Breite und Höhe und Berechnung des Prostatavolumens.


Benigne Prostatahyperplasie mit vergrößertem Mittellappen und vereinzelt kleinen Zysten in der transrektalen Sonographie: links sagittale Ebene, Mitte transversale Ebene der vergrößerten Seitenlappen und rechts transversale Ebene des intravesikalen Mittellappens in Höhe der Samenblasen.
Abbildung Benigne Prostatahyperplasie mit vergrößertem Mittellappen und vereinzelt kleinen Zysten in der transrektalen Sonographie:



Urodynamische Messung bei benignem Prostatasyndroms:

während die Harnstrahlmessung zur Routinediagnostik gehört, ist die Zystometrie unklaren Fällen vorbehalten, insbesondere vor invasiver Therapie oder nach erfolgloser medikamentöser Therapie. Die EAU-Leitlinie empfiehlt die Urodynamik in unklaren Fällen vor operativer Therapie zu erwägen, insbesondere bei einem Uroflow von über 15 ml/s, bei Verdacht auf eine neurogene Harnblasenfunktionsstörung ohne Obstruktion, bei Männern unter 50 Jahren, bei Männern über 80 Jahren und bei Restharn über 300 ml. Die Empfehlung wird als schwach gewertet, da keine kontrollierte Studien vorliegen, welche den Erfolg der erweiterten Diagnostik nachweisen würden. Trotz intensiver Diagnostik verbleibt ein Anteil von knapp 10\,\% der Patienten mit BPS, welcher nach TURP persistierend über Beschwerden klagt.



Zystoskopie bei BPH:

indiziert bei Makrohämaturie, V. a. Harnröhrenstriktur oder Harnblasenkarzinom. Die Zystoskopie sollte nicht zur Entscheidungsfindung dienen, ob eine invasive Therapie notwendig ist. Das endoskopische Bild der Obstruktion, wie großer Mittellappen, Harnblasenbarre, sich berührende Seitenlappen (kissing lobes), ist nicht prädiktiv für die Notwendigkeit einer operativen Therapie [Abb. 2.2]. Für die Planung der operativen Therapie ist die Zystoskopie gut geeignet (TURP oder Adenomektomie).


Zystoskopie Seitenlappen kissing lobes bei BPH benigne Prostatahyperplasie
Abbildung 2.2: Seitenlappen (kissing lobes) bei benignen Prostatahyperplasie (BPH): Zystoskopie (Blick vom Colliculus seminalis in Richtung Harnblase): sich berührende Seitenlappen (kissing lobes) bei BPH.






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Literatur benigne Prostatahyperplasie (BPH)

Andriole u.a. 2004 ANDRIOLE, G. L. ; ROEHRBORN, C. ; SCHULMAN, C. ; SLAWIN, K. M. ; SOMERVILLE, M. ; RITTMASTER, R. S.:
Effect of dutasteride on the detection of prostate cancer in men with benign prostatic hyperplasia.
In: Urology
64 (2004), Nr. 3, S. 537–41; discussion 542–3

Burnett und Wein 2006 BURNETT, A. L. ; WEIN, A. J.:
Benign prostatic hyperplasia in primary care: what you need to know.
In: J Urol
175 (2006), Nr. 3 Pt 2, S. S19–24

Chapple 2004 CHAPPLE, C. R.:
Pharmacological therapy of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: an overview for the practising clinician.
In: BJU Int
94 (2004), Nr. 5, S. 738–44



Berges u.a.:
Leitlinien der Deutschen Urologen zur Diagnostik des benignen Prostatasyndroms (BPS).
In: Urologe A
48 (2009), S. 1356–60, 1362–4

Berges u.a.:
Leitlinien der Deutschen Urologen zur Therapie des benignen Prostatasyndroms (BPS).
In: Urologe A
48 (2009), S. 1503–1516

Donovan u.a. 2000 DONOVAN, J. L. ; PETERS, T. J. ; NEAL, D. E. ; BROOKES, S. T. ; GUJRAL, S. ; CHACKO, K. N. ; WRIGHT, M. ; KENNEDY, L. G. ; ABRAMS, P.:
A randomized trial comparing transurethral resection of the prostate, laser therapy and conservative treatment of men with symptoms associated with benign prostatic enlargement: The CLasP study.
In: J Urol
164 (2000), Nr. 1, S. 65–70

Oelke, M.; Bachmann, A.; Descazeaud, A. & Emberton, M.
Guidelines on conservative treatment of non-neurogenic male LUTS
www.uroweb.org, 2010

Reich u.a. 2006 REICH, O. ; GRATZKE, C. ; STIEF, C. G.:
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Uygur u.a. 1998 UYGUR, M. C. ; GUR, E. ; ARIK, A. I. ; ALTUG, U. ; EROL, D.:
Erectile dysfunction following treatments of benign prostatic hyperplasia: a prospective study.
In: Andrologia
30 (1998), Nr. 1, S. 5–10





Zystoskopie: benigne Prostatahyperplasie

 


  English Version: Diagnostic work-up for benign prostatic hyperplasia