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Akute Zystitis (Blasenentzündung)
Zusammenfassende Literatur Akute Zystitis: (Fihn, 2003) (Krieger, 2003) (S3-Leitline Harnwegsinfektionen der DGU) (EAU Leitlinie 2010).
Definition der akuten Zystitis
Akute bakterielle Infektion der Harnblase. Als unkompliziert wird die akute Zystitis bezeichnet, wenn im Harntrakt keine funktionellen oder anatomischen Anomalien und keine Nierenfunktionsstörungen und keine Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Harwegsinfektion begünstigen.
Epidemiologie der akuten Zystitis
20–30 % der erwachsenen Frauen haben ein- oder mehrmals pro Jahr eine Episode dysurischer Beschwerden, davon entspricht die Hälfte einer akuten Zystitis.
Die Prävalenz einer asymptomatischen Bakteriurie sexuell aktiver Frauen (20–45 Jahre) liegt bei 5 %, davon entwickeln 8 % einen symptomatischen Harnwegsinfekt (gegenüber 1 % bei Frauen ohne vorbestehende asymptomatische Bakteriurie).
Die asymptomatische Bakteriurie nach Dauerkatheterisierung der Harnblase bleibt häufig asymptomatisch, nur klinische Infektionen sind daher behandlungsbedürftig.
Ätiologie (Ursachen) der akuten Zystitis
Pathogenese und Ursachen siehe Kapitel Harnweginfektionen/Allgemeine Grundlagen. Die häufigsten Erreger sind mit 80% E. coli, gefolgt von Proteus mirabilis, Staphylokokken und Klebsiella [Tab. Erregerspektrum der akuten Zystitis].
| Erreger | % |
| Gramnegative Erreger: | |
| Escherichia coli | 77 |
| Proteus mirabilis | 5 |
| Klebsiella pneumoniae | 2–3 |
| Enterobacter spp. | 1 |
| Citrobacter spp. | < 1 |
| Andere Enterobacteriaceae | 2 |
| Grampositive Bakterien | |
| Staphylococcus saprophyticus | 3 |
| Staphylococcus aureus | 2 |
| Andere Staphylokokken | 4 |
| Enterococcus spp. | 3 |
| Streptococcus spp. | < 1 |
Pathologie der akuten Zystitis
Im frühen Stadium der akuten Blasenentzündung zeigt die Harnblasenwand Hyperämie, Ödem und Infiltration durch neutrophile Granulozyten. Im weiteren Verlauf wird die Mukosa durch leicht verletzbares Granulationsgewebe ersetzt, teilweise entstehen flache Ulzera gefüllt mit Exsudat. Die Lamina muscularis wird normalerweise von der Entzündung nicht erfasst. Das Spätstadium der Entzündung (ohne Therapie) beinhaltet Hämorrhagien und Nekrosen.
Klinik der akuten Zystitis
- Irritative Harnblasensymptome: Pollakisurie, starker Harndrang bis zur Dranginkontinenz, Dysurie, Brennen nach der Miktion.
- Suprapubischer Schmerz
- Trüber Urin oder Hämaturie
- Komplikation: Aszension der Erreger mit Pyelonephritis, Risikofaktoren sind Vesikoureteraler Reflux und eine Schwangerschaft.
Diagnose der akuten Zystitis
Diagnostik der unkomplizierten Zystitis bei gesunden Frauen:
bei gesunden Frauen mit typischer Klinik für eine akute Zystitis (Dysurie und Pollakisurie ohne vaginalen Ausfluss) kann auf zahlreiche unten genannte Diagnostika verzichtet werden. Urinsediment/Urinstix, Urinkultur oder Bildgebung sind nicht zwingend notwendig, da eine akute Zystitis zu über 70 % wahrscheinlich ist und die diagnostische Genauigkeit bei eindeutiger Klinik nicht verbessert wird. Allein aufgrund der Symptomatik kann eine Antibiotikatherapie eingeleitet werden (S3-Leitline Harnwegsinfektionen der DGU).
Diagnostik bei V.a. komplizierter Harnwegsinfektion:
Bei klinischem Anhalt für eine komplizierte Harnwegsinfektion (Männer, anamnestische Hinweise) sollten u.g. Untersuchungen erwogen werden.
Urinsediment:
Pyurie, Bakteriurie, Mikro- oder Makrohämaturie, Nitrit positiv bei hoher Keimzahl.
Urinkultur:
eine Urinkultur wird empfohlen bei der komplizierten Zystitis, bei Männern, Schwangeren oder postmenopausalen Frauen, nach erfolgloser Therapie oder bei Diabetes mellitus. >105 Keime/ml (oder Kolonie-bildende Einheiten KBE/ml) in einem sauber gewonnenen Mittelstrahlurin zeigen einen HWI an (Kass, 2002). Erregerzahlen von 103 bis 104 Keime/ml können bei typischer Klinik und bei typischen Uropathogenen in Reinkultur (keine Mischkultur) bereits klinisch relevant sein. Eine forcierte Diurese oder Pollakisurie führen zu einer kürzeren Verweilzeit des Urins in der Harnblase und können damit bei bestehender Zystitis falsch-niedrige Keimzahlen ergeben. Eine forcierte Diurese oder Pollakisurie führen zu einer kürzeren Verweilzeit des Urins in der Harnblase und können damit bei bestehender akute Zystitis falsch-niedrige Keimzahlen ergeben. Ein Erregernachweis durch eine Einmalkatheterisierung oder Harnblasenpunktion ist immer pathologisch. Bei Katheterträgern gilt als signifikante Infektion: Keimzahl >104 und Leukozyturie >100/μl.
Sonographie Niere und Harnblase:
Harnstau? Normvarianten? Restharn? Harnblasendivertikel? Harnblasensteine?
Vaginale Untersuchung:
bei V. a. Vaginitis oder Adnexitis, bei Bestätigung Abstriche zur mikrobiologischen Diagnostik.
Urogramm:
nur bei rezidivierenden Zystitiden. Infektsteine? Harnstau? Harnblasendivertikel? Ureterozelen?
Zystoskopie:
Die Zystoskopie ist indiziert bei rezidivierender Zystitis oder zur Differentialdiagnose der Makrohämaturie nach abgeheilter akuter Zystitis.
MCU:
bei rezidivierenden Zystitiden und V. a. vesikoureteralen Reflux.
Differentialdiagnose der Blasenentzündung
- Vulvovaginitis
- Herpes genitalis, Gonorrhoe.
- Andere Harnwegsinfektionen: Akutes urethrales Syndrom, akute Pyelonephritis, akute Prostatitis, akute Urethritis.
- Bestrahlung
- Trauma: urethrale Reizung nach Geschlechtsverkehr, nach Manipulation, Fremdkörper in der Harnblase.
- Chemotherapie mit Cyclophosphamid
- interstitielle Zystitis
- neurogene Harnblasenstörungen
- Harnblasenkarzinom
- Psychosomatische Beschwerden
Therapie der Blasenentzündung
Unkomplizierte Zystitis der Frau:
Neben der symptomatischen Therapie ist eine empirische Antibiotikagabe notwendig, da in der Regel zum Zeitpunkt des Therapiebeginns keine Urinkultur vorliegt. Tab. Erregerresistenzen der akuten Zystitis gibt einen Überblick über aktuelle Resistenzlagen bei gängigen Antibiotika. Die klinische Konsequenz einer vermehrten Resistenz gegen Fluorochinolone und Cephalosporine ist gravierend, wenn die Notwendigkeit der genannten Antibiotika bei anderen Indikationen berücksichtig wird. Solange therapeutische Alternativen mit vergleichbarer Effizienz und akzeptablem Nebenwirkungsspektrum bestehen, sollten deshalb Fluorochinolone und Cephalosporine nicht als Antibiotika der ersten Wahl bei der unkomplizierten Zystitis eingesetzt werden (S3-Leitline Harnwegsinfektionen der DGU).
| Antibiotikum | Sensibel | Resistent |
| (Piv)Mecillinam | 98% | 1% |
| Fosfomycin | 96% | 1% |
| Cefuroxim | 89% | 2% |
| Amox./Clav. (*) | 87% | 3% |
| Nitrofurantoin | 86% | 5% |
| Ciprofloxacin | 92% | 7% |
| Nalidixinsäure | 91% | 9% |
| Cotrimoxazol | 74% | 26% |
| Ampicillin | 57% | 38% |
Symptomatische Therapie:
reichlich trinken, warme Sitzbäder, Anticholinergika. Die Spontanheilungsrate der akuten unkomplizierten Zystitis nach einer Woche liegt bei 30–50%.
Fosfomycin:
Die Einmaldosierung von 3 g Fosfomycin führt zu einer Ausscheidung des Medikaments im Urin über 2–4 Tage in therapeutischen Konzentrationen. Fosfomycin ist Mittel der ersten Wahl für die unkomplizierte Zystitis der Frau.
Nitrofurantoin:
wirkt nur oberflächlich, ist bei unkomplizierter Zystitis aber wirksam. Dosierung 100 mg 1–1–1 für 3–7 Tage. Nitrofurantoin ist Mittel der ersten Wahl für die unkomplizierte Zystitis.
Penicilline:
Pivmecillinam 400 mg 1–0–1 (nicht in Deutschland verfügbar), Amoxicillin mit Clavulansäure 875 mg 1–0–1 über 3 Tage.
Cephalosporine:
Häufig verordnete Cephalosporine sind z. B. Cefpodoxim 100 mg 1–0–1, Cefuroxim 500 mg 1–0–1, Cefdinir oder Cefaclor. Therapiedauer 3 Tage. Mittel der zweiten Wahl, z.B. bei Kontraindikationen oder Therapieversagen.
Cotrimoxazol:
Cotrimoxazol 960 mg (Trimethoprim 160 mg und Sulfamethoxazol 800 mg) 1–0–1 über 3 Tage. Hohe Resistenzlage von bis zu 30 %. Mittel der zweiten Wahl, z.B. bei Kontraindikationen oder nach Erhalt der Urinkultur.
Fluorochinolone:
Ofloxacin 100–200 mg 1–0–1, Norfloxacin 400 mg 1–0–1 oder 800 mg 1–0–0, Ciprofloxacin 250–500 mg 1–0–1, Levofloxacin 250–500 mg 1–0–0, Therapiedauer 3 Tage. Die Resistenzlage für Fluorochinolone entwickelt sich ungünstig, teilweise Resistenzen bis 30 %.
Unkomplizierte Zystitis des Mannes oder komplizierte Zystitis der Frau:
nach Urinkultur Beginn der Therapie mit Fluorochinolon oder oralem Cephalosporin über 7 Tage, ggf. Korrektur des Antibiotikums nach Erhalt des Kulturergebnisses.
Schwangerschaft-Zystitis:
Amoxicillin 250 mg 1–1–1 oder orales Cephalosporin z. B. Cefpodoxim 100–200 mg 1–0–1. Auch eine Bakteriurie ohne Symptome sollte in der Schwangerschaft therapiert werden, da sonst das Risiko einer akuten Pyelonephritis ungefähr 30 % beträgt [siehe Kapitel Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft ].
Zystitis bei Kindern:
eine orale 2–4 tägige Therapie ist oft ausreichend, andere Studien befürworten eine Therapie über 7–10 d. Folgende Antibiotika sind für Kinder geeignet: Cotrimoxazol, oral wirksame Cephalosporine, Amoxicillin.
Candida-Zystitis:
ohne Symptome einer Harnwegsinfektion sollte eine Fungurie nicht therapiert werden. Therapieoptionen sind Fluconazol 200 mg 1–0–0 für 14 Tage, Amphotericin B Harnblasenspülungen oder Amphotericin B i. v. Einmaldosierung.
Prophylaxe der rezidivierenden Zystitis
Harnblasenentzündung nach Geschlechtsverkehr:
folgende Verhaltensregeln senken die Rezidivfrequenz: Miktion nach Sex, hohe Diurese, keine Spermizide oder Diaphragma zur Verhütung, Vermeidung von Analverkehr.
Einmalgabe von Fluorochinolon, Cotrimoxazol oder Nitrofurantoin nach Geschlechtsverkehr reduziert die Häufigkeit von Zystitiden, v. a. bei Frauen, welche ein Diaphragma oder Spermizid benutzen.
Moosbeeren-Saft:
die Moosbeere (engl. Cranberry) ist eine Verwandte der Preiselbeere. Der regelmäßige Genuss von Moosbeerensaft oder -konzentrat (zweimal täglich) reduziert die Häufigkeit von Harnwegsinfekten (RR 0,6). Als Mechanismus wird die Interaktion mit der Adhärenz der Bakterien am Urothel diskutiert, weiterhin bakteriostatische Eigenschaften der Moosbeeren.
Harnblasenentzündungen in der Postmenopause:
bei postmenopausalen Frauen mit rezidivierenden Harnwegsinfekten führt die Östrogenersatztherapie zu einer Senkung der Häufigkeit von Harnwegsinfektionen. Dabei ist die vaginale Anwendung als Salbe oder Ring mit Östrogenfreisetzung erfolgreicher als die orale Hormonersatztherapie.
Impfungen gegen rezidivierende Zystitis:
Eine orale Impfung mit inaktivierten aber immunogenen E. coli-Stämmen (z. B. Uro-Vaxom) zeigt eine protektive Wirkung, die Dosierung 1 Kapsel 1–0–0 über 3 Monate.
Niedrig-dosierte Langzeitprophylaxe:
möglich mit Trimethoprim, Cotrimoxazol, Cephalexin. Alternativ mit Nitrofurantoin oder Fluorochinolonen.
In Studien (Prophylaxedauer bis zu 5 Jahren) deutliche Reduktion der symptomatischen Harnwegsinfektionen ohne wesentliche Zunahme von therapieresistenten Harnwegsinfekten trotz Zunahme von Resistenzen in der Fäkalflora. Nach Beendigung der Prophylaxe ist wieder die gleiche Häufigkeit der Harnwegsinfektionen zu beobachten.
| Urethrakarzinom Frau | Inhalt | HWI Schwangerschaft |
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Literatur Akute Zystitis
- S-3 Leitlinie Harnwegsinfektionen der DGU
- Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten
AWMF, 2010, Register-Nr. 043/044
- Fihn 2003 FIHN, S. D.:
- Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in
women.
In: N Engl J Med
349 (2003), Nr. 3, S. 259–66
- Nickel 2005a NICKEL, J. C.:
- Management of urinary tract infections: historical perspective and
current strategies: Part 1–Before antibiotics.
In: J Urol
173 (2005), Nr. 1, S. 21–6
- Krieger 2003 KRIEGER, J. N.:
- Urinary tract infections: what’s new?
In: J Urol
168 (2003), S. 2351–58.
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